安玲，劉文花，吉棟德，胡文博，王建榮

（青海省人民醫(yī)院 1.腎內(nèi)科，2.消化科，青海 西寧 810007）

腹膜透析是終末期腎臟病患者有效的腎臟替代治療方式，因其具有操作簡(jiǎn)單，能良好地對(duì)腎功能進(jìn)行保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛運(yùn)用[1-2]。腹膜透析主要是利用腹膜作為半滲透膜的特點(diǎn)，將配制好的透析液規(guī)律、定時(shí)地經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的[3]。腹膜炎是腹膜透析治療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生通常是因細(xì)菌感染、化學(xué)刺激引起，可加速腹膜功能丟失、殘腎功能下降[4]。有關(guān)腹腹透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少，復(fù)發(fā)、再發(fā)或重現(xiàn)腹膜炎患者住院率高，緩解率低，可導(dǎo)致患者拔管率增加，嚴(yán)重影響患者長(zhǎng)期預(yù)后[5-6]。導(dǎo)致腹膜透析腹膜炎發(fā)生的影響因素較多，對(duì)腹膜透析腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素及短期預(yù)后分析對(duì)臨床早期診斷及疾病預(yù)防具有十分重要的意義[7]。因此，分析腹膜透析腹膜炎的影響因素對(duì)短期預(yù)后起著重要的作用。本研究通過對(duì)腹膜透析腹膜炎的影響因素及短期預(yù)后進(jìn)行分析，從而為臨床上對(duì)腹膜透析腹膜炎預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年7月青海省人民醫(yī)院收治的腹膜透析患者76 例作為研究對(duì)象。根據(jù)感染發(fā)生情況分為感染組46 例，對(duì)照組30 例。感染組： 男性25例，女性21例；年齡61～86歲，平均（69.41±4.25）歲；其中多發(fā)患者7 例，單次感染39 例。對(duì)照組： 男性19 例，女性11 例；年齡60 ～84 歲，平均（68.43±5.27）歲。兩組性別構(gòu)成比、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者均符合國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)發(fā)布的腹膜炎防治指南[8]中關(guān)于腹膜透析患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③維持性透析治療3 個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患有意識(shí)障礙、精神障礙者；②伴有惡性腫瘤患者；③急性腎損傷患者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

收集患者資料，包括性別、年齡、民族、體重指數(shù)、透析齡、是否伴有原發(fā)性疾病，以及患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血鉀、透析液濃度、高糖透析液使用情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用一般非條件Logistic 回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜炎發(fā)生情況

76 例腹膜透析患者，未發(fā)生腹膜炎患者30 例（39.47%），46 例（60.53%）患者感染腹膜炎57 例次，其中1 例感染4 次，2 例感染3 次，4 例感染2 次。

2.2 兩組患者單因素分析

兩組患者性別構(gòu)成比、原發(fā)疾病、透析液濃度、體重指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、透析齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、文化水平、民族、高糖透析液使用、C 反應(yīng)蛋白、白蛋白、血鉀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 腹膜炎發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 分析

將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的的因素作為自變量，以發(fā)生腹膜炎為因變量，進(jìn)行多因素一般非條件Logistic 分析；文化水平低下[=2.318（95% CI： 1.389，3.225）]、年齡[=1.893（95% CI： 1.512，3.026）、民族[=0.724（95% CI： 0.389，0.895）]、C 反應(yīng)蛋白水平[=0.724（95% CI： 0.389，0.895）]、白蛋白水平[=1.595（95% CI： 1.090，2.335）]、血鉀水平[=1.625（95% CI： 1.079，2.449）]、高糖透析液使用[=1.186（95% CI： 0.822，1.710）]均是腹膜炎的危險(xiǎn)因素。見表2。

2.4 腹膜炎單發(fā)性和多發(fā)性預(yù)后比較

單發(fā)腹膜炎患者緩解例數(shù)與多發(fā)腹膜炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多發(fā)腹膜炎患者拔管率和病死率與單發(fā)腹膜炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多發(fā)高于單發(fā)。見表3。

表1 兩組患者單因素分析

表2 腹膜炎發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 分析參數(shù)

表3 腹膜炎單發(fā)性和多發(fā)性預(yù)后比較 例（%）

3 討論

終末期腎臟疾病是慢性腎臟疾病的最后階段，其病死率極高,腹膜透析則是治療終末期腎臟疾病最有效的方法，能提高患者的生存率和生活質(zhì)量[9-10]。而腹膜透析腹膜炎是腹膜透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者退出和死亡的重要原因，因此，發(fā)現(xiàn)及分析腹膜透析腹膜炎的影響因素有著重要意義。有報(bào)道稱，腹膜炎患者預(yù)后與年齡、腹膜透析時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素有關(guān)[11-12]。

本研究76 例腹膜透析患者中，未發(fā)生腹膜炎的30 例（39.47%），46 例（60.53%）感染腹膜炎，其中1 例感染4 次，2 例感染3 次，4 例感染2 次。有研究認(rèn)為，高齡是腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。C 反應(yīng)蛋白是機(jī)體在急性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，能激活補(bǔ)體、促進(jìn)細(xì)胞吞噬，是反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)的可靠的標(biāo)志之一，與腹膜透析腹膜炎的發(fā)生有著密切的關(guān)系。本文的單因素分析顯示，患者年齡、文化水平、民族、高糖透析液使用、C 反應(yīng)蛋白、白蛋白、血鉀是發(fā)生腹膜透析腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，文化水平低下、年齡、民族、高糖透析液使用、C 反應(yīng)蛋白、白蛋白、血鉀均是腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。有研究[14]證明，加強(qiáng)操作再培訓(xùn)明顯降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。國(guó)外有研究[15]認(rèn)為，高齡患者發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，且預(yù)后更差，與本研究結(jié)果相似。因此臨床上應(yīng)關(guān)注高齡患者的預(yù)后，主要原因： 年齡較大的患者機(jī)體內(nèi)各器官老化、衰退嚴(yán)重，抵抗力降低，引發(fā)腹膜炎的概率相對(duì)較大。文化水平低的患者對(duì)于透析相關(guān)知識(shí)了解少，缺乏衛(wèi)生宣傳及健康培訓(xùn)，且自我管理能力較差，因此，腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。C反應(yīng)蛋白是常見的炎癥指標(biāo)，其水平的升高則代表患者炎癥水平的升高，機(jī)體正處于炎癥疾病或氧化應(yīng)激狀態(tài)。白蛋白低提示患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，而腹膜炎則會(huì)導(dǎo)致白蛋白進(jìn)一步丟失，使患者處于低蛋白狀態(tài)，增加患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。低鉀血癥的患者腸道蠕動(dòng)降低，患者容易出現(xiàn)腹脹、便秘、腸麻痹、腸道菌群移位等消化道癥狀，因此增加腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

上述相關(guān)影響因素當(dāng)中，除患者的年齡及文化水平屬于不可控因素之外，其他的影響因素都屬于可控性影響因素。因此，一定要積極地改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，糾正患者體內(nèi)的低白蛋白血癥；醫(yī)護(hù)人員向患者說明一旦出現(xiàn)腹膜炎一定要及時(shí)就診，同時(shí)實(shí)施科學(xué)、規(guī)范的相關(guān)抗感染治療，指導(dǎo)患者積極配合完成相關(guān)抗感染治療，并完成治療療程，從而有效地降低腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及頻率。

本研究結(jié)果顯示，多發(fā)腹膜炎患者拔管率及病死率分別為42.86%和28.57%，高于單發(fā)性腹膜炎患者，說明多發(fā)性腹膜炎拔管率增加，預(yù)后較差。本研究主要是通過分析相關(guān)影響因素定位發(fā)生腹膜透析腹膜炎的高危群體，同時(shí)針對(duì)危險(xiǎn)因素為患者制定并實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)方案，以期能夠降低腹膜透析腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。除此之外，臨床應(yīng)該明確腹膜透析腹膜炎的治療目的主要是在最短時(shí)間之內(nèi)控制腹腔感染，保留患者的腹膜功能。特別是難治性的腹膜炎，應(yīng)盡早取出患者體內(nèi)的腹透管，從而降低腹膜炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)概率，保留患者的腹膜功能。等到腹膜感染得到有效控制，腹膜功能恢復(fù)之后再為患者進(jìn)行后續(xù)的治療。

綜上所述，患者年齡、文化水平、民族、高糖透析液使用、C 反應(yīng)蛋白、白蛋白、血鉀是發(fā)生腹膜透析腹膜炎的危險(xiǎn)因素，多發(fā)性腹膜炎患者拔管率增加，預(yù)后差，臨床根據(jù)患者自身情況進(jìn)行干預(yù)可有效提高腹膜透析腹膜炎患者生存率。