徐軍霞，吳心池

（江陰市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 江陰 214400）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DKD）是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）最常見的并發(fā)癥之一，晚期出現(xiàn)的嚴(yán)重腎衰竭是引起T2DM 患者死亡的原因之一[1]。目前關(guān)于T2DM 的早期診斷方法主要是尿白蛋白與尿肌酐比值（urinary albumin-tocreatinine ratio, UACR）及對(duì)微量白蛋白尿（Microalbumin uria, mAlb）的檢測，但mAlb 波動(dòng)較大，并且約10%的DKD 患者mAlb 正常[2]，UACR 檢測存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24 h 內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、月經(jīng)等，因此，尋找一種更為有效的早期診斷DKD 的方法具有重大意義。血清鐵蛋白（serum ferritin, SF）參與對(duì)造血和免疫系統(tǒng)的調(diào)控，同時(shí)作為氧化應(yīng)激指標(biāo)，可引起微血管的病變參與DKD的發(fā)生[3-4]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein,SAA）作為一種急性時(shí)相蛋白與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，并且已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)低SAA 水平預(yù)示著DKD 更好的預(yù)后[5]。本研究主要通過探討SF 及SAA 與腎功能關(guān)系，為臨床早期預(yù)防DKD 提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年3月—2018年3月江陰市人民醫(yī)院診治的DKD 患者60 例作為研究組。其中，男性33 例，女性27 例；年齡55 ～65 歲，平均（51.24±4.54）歲；病程2 ～11年，平均（4.21±1.18）年；體重指數(shù)（24.13±1.78）kg/m2。隨機(jī)選擇同期該院T2DM 不合并DKD 的患者60 例作為對(duì)照組。其中，男性32 例，女性28 例；年齡42 ～80 歲，平均（50.11±4.57）歲；病程2.5 ～9.0年，平均（4.06±1.19）年；體重指數(shù)（23.04±1.86）kg/m2。隨機(jī)選擇同期該院健康者60 例作為健康組。男性31 例，女性29 例；年齡42 ～80 歲，平均（49.82±4.82）歲；體重指數(shù)（22.64±2.04）kg/m2。3 組受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡40 ～80 歲；②符合關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中研究組符合DKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③各項(xiàng)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并急性損傷性疾病、炎癥及感染，或在6 個(gè)月內(nèi)接受過大型手術(shù)的患者；②合并貧血等血液系統(tǒng)疾病或在6 個(gè)月內(nèi)使用過鐵劑類藥物的患者；③合并自身免疫性疾病及其他類型內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病的患者；④3 個(gè)月內(nèi)服用過影響腎功能的藥物；⑤合并惡性腫瘤或肝腎疾病的患者；⑥哺乳或妊娠期及月經(jīng)期婦女。

1.3 腎功能評(píng)估方法

患者入組后收集晨尿3 ～4 ml，用全自動(dòng)生化分析儀（ROCHE cobas 8000，瑞士羅氏公司）檢測UACR。根據(jù)改良腎臟疾?。╩odification of diet in renal disease，MDRD）公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）： eGFR [ml/（min·1.73 m2）]=175×Cr-1.234×年齡-0.179×0.79。

1.4 患者血清SF 及SAA 檢測

患者入組后抽取外周靜脈血5 ml，離心取上層血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測每份血清樣本中SF 及SAA 水平，試劑盒購自南京凱基生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書方法加入一抗和二抗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Spearman 法；影響因素的分析采用多元Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，P＜0.05 為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組受試者血清SF 及SAA 比較

3 組受試者血清SF 和SAA 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組血清SF 及SAA 高于對(duì)照組（t=14.259 和18.324，均P=0.000），對(duì)照組血清SF及SAA 高于健康組（t=11.532 和12.533，均P=0.000）。見表1。

2.2 血清SF、SAA 水平與eGFR 或UACR 的相關(guān)性

血清SF、SAA 水平與UACR 呈正相關(guān)（P＜0.05），與eGFR 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響DKD 的單因素分析

比較兩組患者的基本資料，結(jié)果顯示研究組與對(duì)照組的年齡、病程、體重指數(shù)及尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的SF 及SAA 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組。見表3。

表1 3 組血清SF 和SAA 比較 （n =60，±s）

表1 3 組血清SF 和SAA 比較 （n =60，±s）

注： ①與健康組比較，P ＜0.05；②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 SF/（ng/ml） SAA/（mg/L）健康組 76.42±9.23 2.74±0.45對(duì)照組 147.54±14.53① 5.78±1.04①研究組 224.74±20.12② 17.33±2.88 ②F 值 56.817 49.662 P 值 0.000 0.000

表2 血清SF、SAA 水平與eGFR 和UACR 的相關(guān)性

2.4 DKD 的危險(xiǎn)因素

以SF 和SAA 水平為自變量，DKD 的發(fā)生情況為因變量，行逐步二元Logistic 回歸分析。設(shè)置引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.10，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α出=0.11。賦值情況： SF＜200ng/ml=0，≥200ng/ml=1；SAA＜10mg/L=0，≥10mg/L=1。結(jié)果顯示，SF [=1.387（95% CI： 1.242，1.564）]，SAA [=1.224（95%CI： 1.186，1.364）]水平高是DKD 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

2.5 血清SF 及SAA 對(duì)DKD 的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，eGFR 截?cái)嘀禐?6.42ml/min時(shí)檢測DKD 的曲線下面積（AUC）為0.675（95%CI： 0.465，0.884），敏感性和特異性分別為72.8%和80.2%；UACR截?cái)嘀禐?7.45mg/g 時(shí)檢測DKD 的AUC 為0.814（95% CI： 0.650，0.977），敏感性和特異性分別為74.6%和82.4%；SF 截?cái)嘀禐?13.53ng/ml，SAA 截?cái)嘀禐?4.25 mg/L 時(shí)SF+SAA 聯(lián)合檢測DKD的AUC 為0.950（95% CI： 0.875，1.000），敏感性和特異性分別為82.1%和90.1%。SF+SAA 聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值高于eGFR 和UACR 檢測。見表5和圖1。

表3 兩組患者相關(guān)因素的比較 （n =60，±s）

表3 兩組患者相關(guān)因素的比較 （n =60，±s）

組別年齡/歲 病程/年 體重指數(shù)/（kg/m2） 尿酸/（μmo1/L） SF/（ng/ml） SAA/（mg/L）研究組 51.24±4.54 4.21±1.18 23.04±1.86 587.56±186.45 224.74±20.12 17.33±2.88對(duì)照組 50.11±4.57 4.06±1.19 22.64±2.04 558.65±174.38 147.54±14.53 5.78±1.04 t 值 0.426 0.375 0.274 1.046 8.583 14.438 P 值 0.683 0.734 0.836 0.117 0.000 0.000

表4 DKD 的Logistic 回歸分析參數(shù)

表5 血清SF 和SAA 對(duì)DKD 的診斷價(jià)值

圖1 SF+SAA 聯(lián)合檢測DKD 的ROC 曲線

3 討論

T2DM 作為一種慢性炎癥性疾病和慢性代謝性疾病，存在多種并發(fā)癥，其中DKD 是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是T2DM 患者死亡的主要原因[7-8]。DKD 一旦發(fā)展至終末期將更加難以治療，因此DKD 的早期預(yù)防、診斷和治療具有重大意義，研究顯示DKD 可能與高血糖、高剪切力、氧化應(yīng)激水平引起的炎癥損傷及細(xì)胞凋亡有關(guān)[9-10]。DKD 患者腎小球會(huì)出現(xiàn)損傷從而出現(xiàn)蛋白尿，mAlb 是檢測DKD 的常規(guī)方法，在臨床應(yīng)用時(shí)使用UACR（mAlb/Cr）來矯正mAlb 的波動(dòng)，但是對(duì)于DKD 患者，早期腎功能變化方向和程度不同，導(dǎo)致一部分患者mAlb 無顯著升高。eGFR 是近年來被應(yīng)用于中國人群腎功能檢查的指標(biāo)，具有較好的評(píng)估價(jià)值，但在DKD 的早期診斷中應(yīng)用有限[11-12]。

DKD 患者腎功能受損的直接原因是由于高氧化應(yīng)激水平及炎癥水平引起的腎小球或腎小管上皮細(xì)胞受損[13-14]。SF 不僅是鐵儲(chǔ)備指標(biāo)，而且可作為一種氧化應(yīng)激指標(biāo)，在提高炎癥反應(yīng)的同時(shí)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)引起的腎損傷，具體機(jī)制為促使機(jī)體生成氧自由基，使機(jī)體形成微炎癥狀態(tài)，繼而誘導(dǎo)機(jī)體分泌多種炎癥因子，這些炎癥因子間接推進(jìn)早期腎臟損傷的發(fā)生、發(fā)展，與此同時(shí)又進(jìn)一步加劇體內(nèi)鐵代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體鐵蛋白水平不斷升高，最終形成不斷對(duì)腎臟造成損傷的級(jí)聯(lián)放大炎癥反應(yīng)[15]。SAA 是一種由肝細(xì)胞合成的細(xì)胞因子，一方面當(dāng)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷時(shí)會(huì)直接引起SAA 水平的升高，表現(xiàn)出類似于C 反應(yīng)蛋白的作用，招募大量的中性粒細(xì)胞至腎臟并刺激腫瘤壞死因子或白細(xì)胞介素-6 等促炎因子的水平，從而引起腎上皮細(xì)胞的炎癥損傷，形成腎臟損傷的正反饋[16]。另一方面，SAA 同高密度脂蛋白結(jié)合從而將載脂蛋白A-1 置換出來，促使高密度脂蛋白降解。高密度脂蛋白的主要作用是運(yùn)輸膽固醇，上述過程可釋放大量游離膽固醇造成高膽固醇血癥，繼而對(duì)血液黏度、凝血功能產(chǎn)生影響，加劇腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，主要表現(xiàn)為腎組織的缺血缺氧和腎小球硬化。本研究結(jié)果顯示研究組血清SF、SAA 水平高于對(duì)照組和健康組，血清SF、SAA 與UACR 呈正相關(guān)，與eGFR 呈負(fù)相關(guān)。結(jié)果還顯示，SF、SAA 水平高是DKD 的高危因素。過往研究顯示SF 水平與尿白蛋白水平呈正相關(guān)，并且SF與腎損傷程度相關(guān)，可作為DKD 的診斷指標(biāo)[17]。SAA也與Cr、尿素氮等腎功能指標(biāo)相關(guān)[18]。且進(jìn)一步的研究結(jié)果也顯示，SF+SAA 聯(lián)合檢測DKD 的ROC 值高于UACR 或eGFR。SF 及SAA 可以分別從氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)2 個(gè)方面評(píng)估腎損傷程度。

綜上所述，SF 和SAA 在一定程度上可以反映eGFR，兩者聯(lián)合檢測可作為DKD 早期診斷的方法。本研究的主要不足在于觀察指標(biāo)較少，并且SF 及SAA 對(duì)DKD 的早期診斷效能還需要進(jìn)一步研究。