黃明德，楊明峰，吳華軍

[嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院（嘉興市第一醫(yī)院） 1.檢驗(yàn)科，2.風(fēng)濕科，浙江 嘉興 314000]

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見的原因不明的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性及侵蝕性的多關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)致畸形及功能喪失[1]。故對(duì)RA 患者及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)對(duì)RA 的治療、疾病進(jìn)展及預(yù)后判斷等有重要作用。RA 的診斷除靠臨床表現(xiàn)和X 射線檢查外，血液標(biāo)志物檢測(cè)也是其重要手段。機(jī)體維生素D 的主要循環(huán)形式為25-羥維生素D[25-（OH）D]。血清中的25-（OH）D 濃度可以作為人體維生素D 含量的最佳指標(biāo)，不僅參與鈣、磷、骨代謝，而且在自身免疫性疾病尤其是RA 的發(fā)生中起到一定的作用[2-3]。本研究旨在探討血清25-（OH）D 與RA 臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及疾病活動(dòng)度的相關(guān)性，為臨床診治RA 提供更合理的診療依據(jù)。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月嘉興市第一醫(yī)院收治的確診為RA 患者456 例為RA 組，所有RA患者符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病防治聯(lián)盟（EULAR）修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，男性112 例，女性344 例；年齡為21 ～67 歲，平均（54.0±9.9）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有心臟、肝臟、腎臟等重要器官及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，身體發(fā)育異?；蚧握?，口服或其他途徑補(bǔ)充維生素D 者，有可引起25-羥基維生素D3異常的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀旁腺亢進(jìn)或減退。選取同期本院健康體檢者270 例作為對(duì)照組。其中，男性69 例，女性201 例；年齡22 ～69 歲，平均（52.1±10.9）歲。兩組性別構(gòu)成比、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器所有受試者清晨空腹抽取靜脈血5 ml。D-二聚體采用STAGO 血凝儀及配套試劑測(cè)定；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody, ACPA）抗體采用雅培i-2000 及配套試劑測(cè)定；Ca2+、類風(fēng)濕性因子（rheumatoid factor, RF）和25-（OH）D 由 羅氏Cobas 8000 及Cobas 6000 儀及配套試劑檢測(cè)；紅細(xì)胞沉降率（ESR）采用全自動(dòng)血沉儀及配套試劑測(cè)定。以上操作均嚴(yán)格按儀器標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）文件進(jìn)行。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn)按照血清25-（OH）D 水平將RA組患者分為3 組： 正常組（25-（OH）D： ≥30 ng/ml）280 例、不足組（25-（OH）D20 ～＜30 ng/ml）124 例和缺乏組52 例（25-（OH）D＜20 ng/ml）[5]。收集并記錄所有RA 患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)（SJC）、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）、疾病活動(dòng)度及X 射線攝片等資料。

1.2.3 RA 疾病活動(dòng)評(píng)估①SJC28： 檢查雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)共計(jì)28 個(gè)關(guān)節(jié)，得出腫脹與否的關(guān)節(jié)數(shù)；②TJC28： 檢查上述28 個(gè)關(guān)節(jié)壓痛與否的關(guān)節(jié)數(shù)；③通過TJC28、SJC28 和ESR 計(jì) 算28 處疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28），以DAS28 作為評(píng)價(jià)疾病的活動(dòng)度。將RA 患者按DAS28 ≥2.6 和＜2.6 分為活動(dòng)組和緩解組，計(jì)算DAS28 ≥2.6 分的百分率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組25-（OH）D 水平比較

RA 組與對(duì)照組25-（OH）D 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。RA 患者中25-（OH）D水平正常組52 例，占11.4%，不足組124 例，占27.2%，缺乏組280 例，占61.4%；對(duì)照者中25-（OH）D 水平正常組67 例，占24.8%，不足組118 例，占43.7%，缺乏組85 例，占31.5%。

2.2 3 組不同25-（OH）D 水平的RA 患者臨床資料比較

3 組性別構(gòu)成比、ACPA 陽性率、DAS28 ≥2.6分的百分率、25-（OH）D、D-二聚體、Ca2+、ESR、SJC28 及TJC28 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組25-（OH）D 水平比較 （ng/ml，±s）

表1 兩組25-（OH）D 水平比較 （ng/ml，±s）

注： ?與同組男性比較，P＜0.05

組別 n 男性 女性RA 組 456 14.55±8.21 12.38±5.68?對(duì)照組 270 23.52±8.56 21.37±7.12?t 值 5.348 10.672 P 值 0.000 0.000

2.3 25-（OH）D 與RA 疾病活動(dòng)的相關(guān)性分析

將456 例RA 患者作為整體，以25-（OH）D 為應(yīng)變量，以年齡、BMI、血Ca2+、ESR、D-二聚體、ACPA陽性率、RF 陽性率、SJC28、TJC28 和DAS28 為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，RA 患者25-（OH）D 水平與ESR、D-二聚體、ACPA 陽性率、SJC28、TJC28 和DAS28 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.323、-0.217、-0.436、-0.285、-0.312 和-0.378，P=0.002、0.023、0.000、0.008、0.002和0.001），與Ca2+呈正相關(guān)（r=0.407，P=0.000），而與年齡、BMI、RF 陽性率無關(guān)（r=-0.182、-0.155 和-0.175，P=0.067、0.162 和0.083）。

表2 3 組不同25-（OH）D 水平的RA 患者一般及臨床資料比較

3 討論

目前診斷RA 仍以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要與免疫功能紊亂有關(guān)。已有許多研究發(fā)現(xiàn)RA 普遍存在維生素D 缺乏現(xiàn)象。

在RA 的發(fā)病過程中，以單核/巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子起關(guān)鍵作用。維生素D 是抑制胸腺基質(zhì)樹突狀細(xì)胞分化成熟的最主要的因子，進(jìn)而抑制免疫反應(yīng)，還可以通過促進(jìn)單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞的分化，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的反應(yīng)，防止其釋放炎癥細(xì)胞因子[6]。維生素D 還可以抑制T/B 淋巴細(xì)胞的增殖分化，減少免疫球蛋白分泌和自身抗體的產(chǎn)生，同時(shí)促進(jìn)Th2 和Treg 細(xì)胞增殖，抑制白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-17、γ 干擾素等合成，促進(jìn)白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-10 等分泌，從而緩解RA 的發(fā)展[7]。有研究顯示，給RA 等自身免疫性疾病患者口服維生素D 可以增加患者的血鈣水平，改善RA 患者的功能障礙[8]。RAJAEE 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，初診的RA 患者維生素D 水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。LEE 等[10]的研究也顯示RA 患者血清維生素D 水平與疾病活動(dòng)度相關(guān)。然而也有報(bào)道認(rèn)為25-（OH）D 水平與DAS28 無關(guān)[11]。

在我國RA 男女患病比例約為1 ∶3[12]，與本研究收集的患者臨床資料的男女比例基本相符，且女性患者的25-（OH）D 水平較男性患者更低。本研究亦顯示，RA 患者維生素D 水平低于對(duì)照組，456 例RA 患者僅有52 例正常，占11.4%。研究還發(fā)現(xiàn)，正常水平的維生素D 在對(duì)照組中的比例也偏低，僅占24.7%。這可能與人們維生素D 攝入不足、缺少日曬、膚色等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，不同25-（OH）D 水平的RA 患者SJC28、TJC28、ESR 及DAS28 有差異，25-（OH）D 缺乏組SJC28 及TJC28 高于25-（OH）D 不足組及正常組。即隨著患者的疾病活動(dòng)度加重，血清25-（OH）D 水平降低，說明25-（OH）D 水平與RA 疾病活動(dòng)度的嚴(yán)重程度相關(guān)。本結(jié)果還顯示，25-（OH）D 水平與ESR、D-二聚體、ACPA 陽性率、SJC28、TJC28 和DAS28 呈負(fù)相關(guān)，與Ca2+呈正相關(guān)，而與年齡、BMI、RF 陽性率無關(guān)。提示25-（OH）D 水平可能是RA 疾病活動(dòng)度相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

D-二聚體為纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。RA 患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有大量纖維蛋白沉積，其關(guān)節(jié)局部損傷可導(dǎo)致凝血酶原活化及全身凝血-纖溶系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致纖維凝塊的形成，從而引起D-二聚體升高。研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者中存在血漿D-DIMER 水平升高的現(xiàn)象[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者D-二聚體濃度隨著25-（OH）D 水平降低而逐漸增高，提示D-二聚體在一定程度反映RA 疾病的活動(dòng)度。

綜上所述，RA 患者25-（OH）D 水平較健康者低，且隨著25-（OH）D水平降低，RA患者的SJC28、TJC28及DAS28 活動(dòng)百分率逐漸升高，25-（OH）D 水平與ACPA 陽性率、D 二聚體、Ca2+、ESR、SJC28、TJC28及DAS28 有關(guān)。提示25-（OH）D 可能在RA 疾病活動(dòng)中起重要作用，可作為RA 患者疾病活動(dòng)度的參考指標(biāo)。