馬 創(chuàng) ，魏 甜 ，田 蓓 ，3，姚淑媛 ，李炫樺

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318)

穩(wěn)定型 心絞 痛 （stable coronary angina disease，SCAD）是冠狀動脈供血不足而出現暫時、急劇的心肌缺血缺氧，從而導致持續(xù)時間較短、呈陣發(fā)性或壓榨性的胸前區(qū)疼痛為主的一種臨床綜合征［1-2］。國內相關報道顯示,每年平均有340萬40歲以上的人受穩(wěn)定型心絞痛影響，患病率為9.6%，且與主要心血管事件和心源性猝死的風險增加有關［3-4］。目前，穩(wěn)定型心絞痛的治療方法主要包括內科保守治療、PCI及冠狀動脈旁路移植術等，其治療成本高，且未明顯降低心血管不良事件的發(fā)生率。有多項研究顯示，西醫(yī)治療聯合中醫(yī)藥治療穩(wěn)定型心絞痛,能夠有效減少患者心絞痛的發(fā)作次數，預防心肌梗死、猝死、心力衰竭等不良心血管事件的發(fā)生，改善患者生活質量［5-7］。目前，中醫(yī)針刺治療心絞痛使用頻次最高的穴位為內關穴［8］。但針刺內關穴治療穩(wěn)定型心絞痛患者疼痛癥狀的相關研究多為小樣本研究，研究結果說服力欠缺。本研究擬通過M eta分析系統評價針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者疼痛相關的影響，以期為臨床實施穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)護理操作提供循證依據。

1 方法

1.1 文獻檢索策略制訂由研究者檢索PubMed、MEDLINE、Cochrane L ibrary、Web of Science、 中國知網、維普中文期刊數據庫、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，檢索時間為建庫至2018年12月31日。在PubMed的MeSH詞表和中文醫(yī)學主題詞表（CMeSH）中獲得檢索詞的正確表達方式，并采用主題詞、自由詞相結合的方式制訂檢索策略。英文檢索策略 ： （cardiovascular disease OR heart disease OR myocardial ischemia OR angina pectoris OR chest pain OR stable coronary heart disease）AND （acupuncture OR acupuncture therapy） AND （Neiguan OR Neiguan acupoints）。中文檢索策略：（心血管疾病OR心臟病OR心肌缺血OR心絞痛OR穩(wěn)定型心絞痛OR胸痛）AND（針灸療法OR針刺）AND（內關OR內關穴）。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準①研究類型：隨機對照研究。②研究對象：疾病診斷為穩(wěn)定型心絞痛，有明確的心絞痛評價指標。③干預措施：觀察組為針刺內關穴；對照組治療措施包括針刺他經穴位或等待治療。④結局指標：心絞痛的發(fā)作次數，心絞痛疼痛程度，西雅圖心絞痛量表評分。

1.2.2 排除標準未公開發(fā)表的文獻；原始資料不完整；觀察組及對照組基礎治療方法不同；動物實驗。

1.3 文獻篩選與資料提取由2名研究者根據文獻納入與排除標準獨立進行文獻篩選，并在閱讀全文后進行資料提取。采用自行設計的資料匯總表提取資料，包括納入研究的作者及年份，研究類型，樣本量，針刺的類型、時間、頻次以及持續(xù)時間，觀察組與對照組的結局指標。

1.4 文獻質量評價由2名經過培訓的研究者獨立按照Cochrane Handbook（5.1.0）質量評價清單進行文獻質量評價，共7個評價條目：隨機序列的產生；對隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預者實施盲法；對結果測評者實施盲法；結局指標數據的完整性（失訪情況）；選擇性報告研究結果的可能性；其他方面的偏倚來源。每個評價條目按照風險低、風險高、不清楚進行3級評價。2名研究者將評價結果進行比較，對于有異議的條目進行討論，若無法達成共識，則邀請經過培訓的第3名研究者參與討論，最終形成3級文獻質量等級。A級：完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚可能性最??；B級：部分滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚可能性中度；C級：完全不滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚可能性高。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3軟件進行M eta分析。連續(xù)性變量采用相同評測工具，采用樣本均數±標準差進行分析，計算95%的可信區(qū)間。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若 I2＜50%、P＞0.1，則采用固定效應模型進行分析；若I2≥50%、P≤0.1，說明存在異質性，則選擇隨機效應模型進行分析。以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初步共檢索出1 392篇文獻，經NoteExpress查重后刪除190篇，閱讀摘要后刪除不符合納排標準的文獻1 113篇，閱讀全文后剔除不包括內關穴的文獻49篇，剔除結局指標不包括疼痛的文獻33篇，最終納入7篇文獻（英文文獻1篇［9］、中文文獻6篇［10-15］）。 納入的 7篇文獻樣本量30～186例，合計846例，其中觀察組419例、對照組427例。納入文獻的基本特征及文獻質量等級，見表1。

2.2 針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者結局指標的M eta分析結果

2.2.1 心絞痛發(fā)作次數納入的7篇文獻［9-15］均將心絞痛發(fā)作次數作為結局指標，異質性檢驗提示存在較高的異質性（I2≥50%、P＜0.1），故選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示，兩組間心絞痛發(fā)作次數比較差異有統計學意義［Z=62.58，MD=-4.93，95%C I（-5.08，-4.77），P＜0.000 01］，見圖 1。

2.2.2 心絞痛疼痛程度 納入的7篇［9-15］文獻均報道了心絞痛疼痛程度（VAS評分）為研究結果的指標，異質性檢驗提示存在較高的異質性（I2≥50%、P＜0.1），故選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示，兩組間心絞痛疼痛程度比較差異有統計學意義［Z=21.20，MD=-0.48，95%CI（-0.53，-0.44），P＜0.000 01］，見圖 2。

2.2.3 西雅圖心絞痛量表評分本研究納入的文獻中共有4篇文獻［10,12-13,15］以西雅圖心絞痛量表評分作為結局指標。西雅圖心絞痛量表共包括軀體活動受限度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度及疾病認知度5個維度，本研究就這5個維度分別進行M eta分析，結果見圖3。①軀體活動受限度：異質性檢驗認為4項研究的同質性較好（I2=0、P=0.99），故采用固定效應模型進行分析，結果顯示組間軀體活動受限度比較差異有統計學意義［Z=3.25，MD=-3.28，95%CI（-5.26，-1.30），P=0.001］。 ②心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)：各項研究間存在較高的異質性（I2≥50%、P＜0.01），故選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示組間心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)比較差異有統計學意義［Z=19.80，MD=-29.23，95%CI（-32.12，-26.33），P＜0.000 01］。③心絞痛發(fā)作頻率：異質性檢驗認為4項研究的同質性較好（I2=0、P=0.74），故采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組心絞痛發(fā)作頻率比較差異有統計學意義 ［Z=10.33，MD=-9.05，95%CI（-10.77，-7.33），P＜0.000 01］。④治療滿意度：異質性檢驗認為4項研究的同質性較好 （I2=19%、P=0.29），故采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組治療滿意度比較差異有統計學意義 ［Z=11.44，MD=12.49，95%CI（-14.68，-10.29），P＜0.000 01］。⑤疾病認知度：異質性檢驗認為4項研究的同質性較好（I2=0、P=0.97），故采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組疾病認知度比較差異有統計學意義［Z=3.01，MD=-4.11，95%CI（-6.79，-1.43），P=0.003］。

表1 納入文獻的基本特征及質量等級

圖1 針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數的M eta分析結果

圖2 針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛疼痛程度的M eta分析結果

圖3 針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者西雅圖心絞痛量表各維度評分的M eta分析結果

3 討論

3.1 針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作的影響研究結果顯示，針刺內關穴組較對照組能更好地減少穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)作次數（P＜0.05）,在西雅圖心絞痛量表中，觀察組患者心絞痛發(fā)作頻率低于對照組（P＜0.05），使患者趨于心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（P＜0.05）。故護理人員在臨床工作中應積極配合醫(yī)師實施針刺內關穴治療，以減少穩(wěn)定型心絞痛患者的心絞痛發(fā)作次數，使心絞痛趨于穩(wěn)定狀態(tài)。有研究顯示，預計到2030年，將有超過2 300萬人死于心血管疾?。?6］。國外有研究表明，維生素D缺乏與穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作有關［17］。護理人員可采用中醫(yī)辨證施膳對穩(wěn)定型心絞痛患者進行飲食干預，同時指導患者增加富含維生素D的食物。亦有研究表明，冠心病患者心絞痛發(fā)生存在性別差異，一般男性高于女性［18］。國內外心血管疾病二級預防中提倡以運動為主，如通過制訂運動處方［19］、瑜伽［20］、太極拳［21］等方式進行疾病二級預防。因此，護理人員在穩(wěn)定型心絞痛患者接受針刺內關穴治療基礎上，強化飲食指導以促進患者維生素D的攝入，并指導患者根據自身情況增加適宜的運動，以進一步改善患者生活質量。

3.2 針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者疼痛程度的影響M eta分析結果顯示，針刺內關穴組更能有效緩解心絞痛發(fā)作時的疼痛強度（P＜0.05），在西雅圖心絞痛量表中，觀察組接受針刺內關穴治療能夠更有效改善患者軀體活動受限度（P<0.05）?？梢?，針刺內關穴對緩解穩(wěn)定型心絞痛患者疼痛、改善其功能狀態(tài)方面具有一定作用。國內有研究表明，“辨證”與“辨體”在心絞痛患者中存在異同，且體質與冠心病患者的疾病發(fā)生密切相關［22］。冠心病患者心絞痛的發(fā)生與寒邪內侵、飲食不節(jié)、情志失調、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關［23］。中國傳統醫(yī)學包括針刺、艾灸、穴位敷貼、推拿、傳統功法（太極拳、八段錦）等［23］多種治療手段。且中國傳統醫(yī)學被證實在緩解心絞痛患者疼痛程度、提高生活質量、減少術后并發(fā)癥及改善不良心血管事件等方面有一定優(yōu)勢［24］。 亦有學者將艾灸［25］、熱敏灸［26］等應用在冠心病患者心臟康復中，取得較好效果。因此，在中醫(yī)治療穩(wěn)定型心絞痛患者中，不應該局限于針刺研究，護理人員也可探討其他中醫(yī)護理技術對穩(wěn)定型心絞痛患者疼痛的改善效果，以期能為患者提供多維度的中醫(yī)治療。

3.3 針刺內關穴對穩(wěn)定型心絞痛患者疾病認知及治療滿意度的影響由圖3可見，觀察組在提升穩(wěn)定型心絞痛患者治療滿意度及疾病認知度方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。辨位循經是指以經絡辨證為主體、以部位辨證為重點，進行辨證取穴的方法。本研究納入的文獻均是在辨位循經思想指導下進行針刺操作，且針刺內關穴操作簡單、作用明顯、不良反應少，故針刺內關穴的治療滿意度得到患者及家屬的認可。對此，護理人員可結合M eta分析結果開展更多辨位循經的中醫(yī)護理操作，以緩解穩(wěn)定型心絞痛患者的疼痛癥狀，開展疾病相關知識以及中醫(yī)護理技術應用等健康教育，推廣中醫(yī)護理技術在慢病管理中的應用。

3.4 研究文獻異質性分析本研究納入文獻在心絞痛發(fā)作次數、心絞痛疼痛程度及心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)3個結局指標方面存在較大異質性。分析原因可能為以下3個方面：心絞痛發(fā)作次數的異質性，可能是各研究時間長短不一，造成次數統計時差別較大，加之患者對疼痛敏感度的差異，故異質性較大；心絞痛疼痛程度方面，去除姚萍［12］的研究后心絞痛疼痛程度的異質性消失（I2＝3%、P=0.40），去除其他文獻則無影響；心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)方面，去除姚萍［12］的研究后心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)的異質性消失（I2＝0、P=0.86），去除其他文獻則無影響，可能與該項研究干預時間少有關。

4 小結

本研究通過M eta分析得出，針刺內關穴能夠減少穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數并增加其穩(wěn)定狀態(tài)，減輕心絞痛發(fā)作時的疼痛程度及緩解患者軀體活動受限度，提高患者治療滿意度及疾病認知度。研究結果可為護理人員應用中醫(yī)護理技術對穩(wěn)定型心絞痛患者進行有效的疼痛管理提供依據。今后可進一步在納入文獻廣度、文獻質量評價方面予以強化，以期能夠形成更具說服力的循證證據供臨床使用。