惠艷紅，耿晴晴，陳紅霞，王冬梅，成 燕

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院，山東 淄博 255300）

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念深入人心，患者作為醫(yī)療活動最直接、最核心的參與者，其作用越來越受到重視［1］。有研究證實，患者在協(xié)助診斷、安全用藥及控制感染等方面發(fā)揮了積極的作用［2］?；颊邊⑴c不僅能夠預(yù)防差錯、提高患者的依從性、改善患者的臨床結(jié)局［3］，還能提高醫(yī)患雙方的滿意度、改善醫(yī)患關(guān)系［4］，甚至在優(yōu)化醫(yī)療資源、強化衛(wèi)生保健系統(tǒng)責(zé)任和提高衛(wèi)生保健質(zhì)量方面都具有不可忽視的作用［5］。多項研究亦表明，患者對自身參與健康照護的意愿較高，但參與的內(nèi)容及方式缺乏統(tǒng)一的標準，使得無法全面評估患者的參與需求和參與現(xiàn)狀，不利于患者參與健康照護工作的實施和管理［6-11］。本研究以“患者參與患者安全”理論框架［2］和“知-信-行”模式為理論基礎(chǔ)，通過德爾菲法構(gòu)建住院患者參與健康照護評價指標體系，以期為患者提供參與健康照護的指導(dǎo)，從而提高患者參與健康照護的行為。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2019年1—2月，選擇來自山東省10所三級甲等醫(yī)院和2所高等護理院校的專家21名。入選條件：從事護理教育、臨床護理、護理管理等工作15年以上；中級以上職稱；熟悉住院患者參與健康照護相關(guān)知識；自愿參與本研究，并認真填寫專家函詢問卷及反饋意見。1名專家因?qū)φ{(diào)查內(nèi)容的熟悉程度選擇“不太熟悉”而未進入第2輪函詢，本研究共有20名專家完成了2輪專家函詢。20名專家中，主任醫(yī)師2名（10.00%）、副主任醫(yī)師 6名（30.00%）、主任護師 3名（15.00%）、副主任護師7名 （35.00%）、副教授2名（10.00%），博士 2 名（10.00%）、碩士 7 名（35.00%）、本科11 名（55.00%），工作年限為 15～35 年，平均（23.00±3.43）年。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組研究小組由主任護師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護師1名組成，小組成員均具有多年臨床護理或護理管理經(jīng)驗。小組成員負責(zé)擬定指標體系初級條目、設(shè)計專家函詢問卷、邀請函詢專家，并收集、匯總、整合專家函詢結(jié)果。

1.2.2 編制函詢問卷通過前期文獻回顧、質(zhì)性訪談和小組討論初步擬定住院患者參與健康照護評價指標體系，包括3個一級指標、17個二級指標及52個三級指標。在此基礎(chǔ)上編制專家函詢問卷，問卷包括3部分：研究目的、意義及填表注意事項等問卷說明；問卷正文主要為專家函詢的主體部分，包括各級指標及相應(yīng)的修改意見欄，每個指標采用Likert 5級評分法，按照“不重要”到“非常重要”依次賦值1～5分；專家基本資料及專家對研究問題的判斷依據(jù)和熟悉程度，熟悉程度從很不熟悉到很熟悉分別賦值 0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分，判斷依據(jù)在實踐經(jīng)驗、理論分析、從同行處了解、直觀感覺4個方面分別量化賦值。

1.2.3 實施專家函詢本研究共實施了2輪專家函詢，均由研究小組成員通過面呈或電子郵件的方式發(fā)放和回收專家函詢問卷。第1輪專家函詢問卷回收后，根據(jù)專家提出的修改意見，小組成員整理、分析、討論，并以重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜25%為指標篩選標準［12］，對部分指標進行修改、增加和刪除，形成第2輪函詢問卷。第2輪專家函詢意見基本趨于一致，即結(jié)束專家函詢。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)通過Excel 2007錄入，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。以專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度評價函詢結(jié)果的可靠性和代表性。其中，專家積極性采用問卷有效回收率和專家參與率表示；專家權(quán)威性根據(jù)判斷依據(jù)及熟悉程度計算得出；專家意見集中程度用指標重要性賦值均數(shù)和標準差表示，協(xié)調(diào)程度釆用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示，以 P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威性第1輪專家函詢共發(fā)放問卷21份，回收21份，回收有效問卷20份，專家積極系數(shù)為95.24%；第2輪專家函詢發(fā)放問卷20份，回收20份，回收有效問卷20份，專家積極系數(shù)為100.00%。2輪函詢分別有12名、3名專家提出了建議，專家參與率分別為60.00%、15.00%。第1輪專家函詢判斷系數(shù)為0.84，熟悉程度為0.94，權(quán)威系數(shù)為 0.89；第2輪專家函詢判斷系數(shù)為0.90，熟悉程度為0.96，權(quán)威系數(shù)為0.93。

2.2 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度本研究兩輪專家函詢的各級指標重要性賦值均數(shù)均＞3.5、變異系數(shù)均＜25%，表明專家意見趨于一致。兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度，見表1。

2.3 專家函詢結(jié)果第1輪專家函詢中有12名專家提出了25條修改意見，研究小組經(jīng)分析討論后最終增加了12個指標、修改了6個指標、刪除了6個指標。①增加指標：專家認為一級指標“訴求性參與”內(nèi)容僅僅涉及患者訴求方面的行為，故修改為“監(jiān)督質(zhì)詢的參與”，該級指標下增加“患者安全保障的參與”與“醫(yī)療行為監(jiān)督的參與”2個二級指標及8個三級指標；二級指標“自我照護的參與”中增加三級指標“主動尋求社會支持”；二級指標“康復(fù)鍛煉的參與”中增加三級指標“積極獲取功能鍛煉相關(guān)知識”。②修改指標：將“我會向醫(yī)護人員說明自己過去的疾病及診治信息”修改為“向醫(yī)護人員提供自己過去的疾病史及過敏史”；將“對疾病診治有疑問或想了解相關(guān)信息時,我會詢問醫(yī)護人員”修改為 “對疾病診治有疑問或想了解相關(guān)信息時,主動尋求專業(yè)幫助”；將 “主動觀察自己的病情變化”中的“主動觀察”改為“密切關(guān)注”；將“看完急診/門診后，通過綜合考慮，我自己決定是否要住院”改為“感到身體不舒服時，綜合考慮后做出住院選擇”；將“如果錯過治療護理，我會提醒醫(yī)護人員”改為“及時發(fā)現(xiàn)和主動報告治療/檢查/護理中存在的安全問題”；將“對護士發(fā)放的藥物進行核對”改為“對自己應(yīng)用的藥物進行查對”。③刪除指標：刪除二級指標“疾病知識學(xué)習(xí)的參與”及其2個三級指標，并將其修改為三級指標“主動通過網(wǎng)絡(luò)、咨詢、醫(yī)護人員、病友處學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識”，置于二級指標“自我照護的參與”下；刪除“我希望醫(yī)師在為我更換新藥或停藥時，能夠征求我的意見”“了解各項檢查的準備、配合要點、檢查地點及注意事項”“了解特殊檢查的目的和意義、檢查前后注意事項”3個三級指標。第2輪專家函詢時，專家對各指標意見的集中程度高，未對指標內(nèi)容進行修改。經(jīng)小組討論后最終形成的住院患者參與健康照護評價指標體系，共包括3個一級指標、18個二級指標及58個三級指標，見表2。

表1 兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 構(gòu)建住院患者參與健康照護評價指標體系的意義隨著全球?qū)颊甙踩珕栴}的關(guān)注和消費者權(quán)益運動的興起，患者對自身權(quán)利的認識日益覺醒，參與權(quán)作為保護患者安全和人權(quán)的重要措施之一，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域引起了廣泛的關(guān)注［13］。患者參與健康照護的意愿已成為一種現(xiàn)實需要［14］。作為醫(yī)療活動的直接利益方，患者參與健康照護不僅是患者的權(quán)利，也是其義務(wù)之一。就疾病感受而言，患者永遠是最權(quán)威和最有發(fā)言權(quán)的，但也是長期以來被忽視的重要資源。患者在提供病情、預(yù)防不良事件、參與決策和照護等方面的作用是不可替代的［15］。對患者參與健康照護的探討不應(yīng)局限于“應(yīng)不應(yīng)該參與”的問題，而是該側(cè)重于“如何參與”以及“參與效果”的思考［16］。因此，構(gòu)建住院患者參與健康照護評價指標體系就顯得尤為重要，通過該指標體系能全面、客觀地評價住院患者參與健康照護的行為，為醫(yī)院制訂患者參與健康照護方案、提高醫(yī)療質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，為推行患者參與健康照護實施策略提供參考。

3.2住院患者參與健康照護評價指標體系的科學(xué)性分析 選擇具有代表性的專家是應(yīng)用德爾菲法進行研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［17］。考慮到專家意見的代表性和全面性，本研究選取來自三級甲等醫(yī)院和高等護理院校的從事醫(yī)療、護理教育、臨床護理及護理管理的專家共20名，所有專家均具有副高級及以上職稱，學(xué)歷、工作年限等也均可說明其具有良好的學(xué)術(shù)代表性。問卷的有效回收率大于70%，則表明專家積極性較好［18］。本研究兩輪函詢的問卷有效回收率分別為95.24%、100.00%，專家提出建議的參與率分別為60.00%、15.00%，說明專家的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)＞0.8，則表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握［19］。本研究兩輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.93，表明函詢專家具備豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，具有較高的權(quán)威性。經(jīng)過兩輪專家函詢后，所有指標重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<25%，說明專家的意見趨于一致。通過計算肯德爾和諧系數(shù)及對其進行顯著性檢驗，可以評價函詢專家對各指標評價結(jié)果的一致性程度［20］。本研究2輪專家函詢各級指標的肯德爾和諧系數(shù)為0.391~0.441，且顯著性檢驗P＜0.05，驗證了函詢結(jié)果的可靠性。

3.3 住院患者參與健康照護評價指標體系的內(nèi)容分析指標權(quán)重是指標重要性和作用大小的數(shù)字指標，合理的權(quán)重設(shè)置對指標體系的構(gòu)建起著重要作用［21］。本研究中3個一級指標的權(quán)重分別為0.562、0.316、0.122。 可見，“照護性參與”指標權(quán)重最大，這與李曉芳［22］、李娟［23］、楊青美［24］的研究結(jié)果一致。 這可能是因為照護性參與行為涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識較少，患者參與的可能性大；而且隨著“以患者為中心”理念的深入以及患者權(quán)利意識的蘇醒，患者參與自身健康照護的意愿也越趨強烈。因此，醫(yī)護人員特別是經(jīng)常與患者接觸的護士，應(yīng)積極鼓勵患者的這類參與行為，充分發(fā)揮患者的重要作用，以實現(xiàn)患者自身照護能力提升。其次是“決策性參與”指標，其中二級指標“就醫(yī)決策的參與”權(quán)重分最高，這可能是因為患者在感知到患病后會產(chǎn)生就醫(yī)的需要，進而激發(fā)其去尋求醫(yī)學(xué)幫助、做出就醫(yī)的決策，包括決定是否就醫(yī)、去哪家醫(yī)院就診及選擇哪個醫(yī)師等。而二級指標 “診療決策的參與”“用藥決策的參與”“手術(shù)決策的參與”“出院決策的參與”權(quán)重稍低，可能是與患者需要充分了解疾病及其診療的相關(guān)信息才能做出如上決策有關(guān)；但由于醫(yī)患間信息不對稱，加之患者缺乏醫(yī)療知識，在短期內(nèi)很難全面掌握疾病的診斷和治療信息，使得患者參與這些方面的決策意愿差異較大。因此，醫(yī)護人員應(yīng)審慎地引導(dǎo)患者參與決策，在診療過程中用易于理解的話語向患者及家屬解釋說明疾病及診療相關(guān)信息，幫助患者盡可能全面理解疾病相關(guān)信息，同時傾聽患者的需求和想法，進而指導(dǎo)患者結(jié)合自身的偏好和實際情況作出最有利于自己的決策?！氨O(jiān)督質(zhì)詢的參與”指標的權(quán)重最低，分析原因：一方面，患者信任醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)；另一方面，患者認為這類行為可能會挑戰(zhàn)醫(yī)護人員的“權(quán)威”或者破壞醫(yī)患關(guān)系的和諧。根據(jù)住院患者參與健康照護評價指標體系的內(nèi)容特點，醫(yī)護人員首先應(yīng)評估患者參與健康照護的意愿和需求，結(jié)合臨床實際，有針對性地引導(dǎo)患者理性參與，積極鼓勵患者參與治療照護，審慎支持患者參與決策，理性看待患者參與監(jiān)督質(zhì)詢。

表2 住院患者參與健康照護評價指標體系

續(xù)表2 住院患者參與健康照護評價指標體系

4 小結(jié)

本研究通過德爾菲法構(gòu)建了住院患者參與健康照護評價指標體系，共包括3個一級指標、18個二級指標及58個三級指標。本研究方法科學(xué)、指標結(jié)構(gòu)合理，具有一定的可操作性，能夠為進一步制訂患者參與健康照護方案提供依據(jù)。本研究函詢專家均來自山東省，存在一定的地域局限性。今后研究將進一步擴大函詢專家范圍，對指標體系進行完善，并將構(gòu)建的指標體系進行臨床應(yīng)用研究，以驗證該評價指標體系的科學(xué)性、客觀性和可操作性。