李麗 吳雙

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床上治療膝關(guān)節(jié)疾病終末期損傷的最佳手段[1]。但該手術(shù)過程較為復(fù)雜，術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后大多患者疼痛明顯且康復(fù)時間較長，日常生活能力較差，依賴性較大，長時間的臥床靜養(yǎng)易發(fā)生多種并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。因此在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期探尋有效的護理措施對術(shù)后恢復(fù)顯得尤為重要[3]。本研究探討加速康復(fù)外科護理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年2月在本院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者142例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：病歷資料完整，均為首次進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且通過拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片進一步確診；單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)指征明確，且無相關(guān)手術(shù)禁忌證；無語言交流障礙；患者及(或)家屬均知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：伴有惡性腫瘤；伴有心、肝、腎等主要臟器功能不全；伴有全身性感染疾??；伴有偏癱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎等疾??；伴有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。隨機將其等分為對照組和觀察組，觀察組中男39例，女32例；年齡49～75歲，平均(56.41±11.25)歲；病程1～5年，平均(2.84±1.01)年；對照組中男41例，女30例；年齡50～77歲，平均(57.12±10.37)歲，病程1～5年，平均(2.81±0.97)年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 圍術(shù)期給予常規(guī)護理措施。做好心理指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察(密切關(guān)注各項生命體征的變化)及切口護理等日常基礎(chǔ)護理工作，并在術(shù)后協(xié)助患者做適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予加速康復(fù)外科護理，主要包括：(1)患者術(shù)后麻醉完全恢復(fù)后，由責(zé)任護士指導(dǎo)，進行踝泵運動，主要步驟為：踝關(guān)節(jié)全力背伸堅持5 s，然后再拓屈堅持5 s，以背伸與拓屈作為1組，踝泵運動頻率為每天300～500組為宜。(2)術(shù)后24 h，對于條件允許的患者可在責(zé)任護士幫助下依靠助行器下床做一些簡單的早期訓(xùn)練。每天可慢速行走1～2次，每次持續(xù)時間不少于5 min，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況適當(dāng)延長活動時間。對于有貧血癥狀的患者，應(yīng)待癥狀改善后再指導(dǎo)其進行快速康復(fù)訓(xùn)練?；颊吲P床時，責(zé)任護士應(yīng)每天為其墊高足后跟，高度要適宜，確?；颊咴谧悴繎铱盏耐瑫r也可進行膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練。(3)術(shù)后第2天開始，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者做彎曲和伸直運動，30 min/次，每日2次；屈膝鍛煉：在第1個24 h內(nèi)的初始屈膝度以35°～50°為宜，之后可逐天增加10°，100°～110°為上限。同時指導(dǎo)患者做壓腿運動，采取仰臥位，指導(dǎo)患者伸直患膝，在足踝處墊約10 cm厚的軟布，做收縮股四頭肌訓(xùn)練，同時責(zé)任護士用雙手以適當(dāng)力量將患者膝關(guān)節(jié)向下壓向床面，每次堅持15 s，然后再放松，3次為1組，每天2組。做屈膝滑足運動，15次為1組，每天2組。(4)自術(shù)后第3天開始，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者做直腿抬高運動，將下肢至足踝抬起離開床面約15～20 cm，在此過程中保持膝關(guān)節(jié)伸直，每次堅持約20 s后復(fù)位，5次為1組，每天2組。(5)術(shù)后1周開始，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者做患肢下蹲及負(fù)重等訓(xùn)練，訓(xùn)練強度不超過患者耐受。(6)患者功能鍛煉后，若感覺到明顯疼痛，可口服或肌內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛；此外也可通過冰敷、抬高患肢以及靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛等方式鎮(zhèn)痛，還可通過播放治愈系視頻與舒緩動聽音樂以及與患者交流等方式轉(zhuǎn)移其疼痛的注意力?？祻?fù)鍛煉時，責(zé)任護士要結(jié)合患者病情、身體機能及術(shù)后恢復(fù)情況制定科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃，主要包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度以及日常生活能力訓(xùn)練等，訓(xùn)練強度可由責(zé)任護士根據(jù)患者身體耐受程度調(diào)整。(7)飲食護理。術(shù)前開展合理飲食講座并安排營養(yǎng)師會診，醫(yī)護人員根據(jù)患者營養(yǎng)需求制訂科學(xué)合理的營養(yǎng)方案；術(shù)后飲食應(yīng)以清淡、易消化且營養(yǎng)豐富食物為主(多食用水果和新鮮蔬菜)，并注意增加鈣元素的攝入，有助于術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)后對所有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行為期6個月的隨訪(門診或電話隨訪)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)前及術(shù)后8 h、1 d、2 d、3 d時的VAS評分。評分范圍0～10分：0～3分為有輕微的疼痛但能忍受；4～6分為疼痛較為明顯但尚能忍受，必要時可口服止痛藥物；7～10分為有較強烈的疼痛，疼痛劇烈難忍。分值越高說明患者疼痛越劇烈。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月時的外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)。采用HSS評分表評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分值范圍0～100分，共包括疼痛(30分)、功能(22分)、屈曲畸形(10分)、肌力(10分)、活動度(18分)及穩(wěn)定性(10分)6個得分項目與1個減分項目，分值越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)比較兩組的日常生活能力。采用Barthel指數(shù)評價患者日常生活能力，分值范圍0～100分，包括進食、穿衣與上下樓梯等項目。其中評分0～40分表示伴有重度功能障礙，患者依賴性較大；評分40～60分表示伴有中度功能障礙，患者依賴性較小，僅部分日常生活需要幫助；評分60分及以上表示伴有輕度生活障礙，患者日常生活基本可自理。分值越高，患者獨立性越好，日常生活自理能力越強。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、尿潴留和下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后兩組VAS評分比較(表1)

表1 手術(shù)前后兩組VAS評分比較(分，

2.2 手術(shù)前后兩組HSS評分比較(表2)

表2 手術(shù)前后兩組HSS評分比較(分，

2.3 手術(shù)前后兩組Barthel指數(shù)比較(表3)

表3 手術(shù)前后兩組Barthel指數(shù)比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(表4)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上一種較為常見的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病，主要由軟組織病變、外傷、過度勞累及骨質(zhì)增生引起，多以中老年為主，嚴(yán)重者可因關(guān)節(jié)畸形而喪失運動能力。采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、治療膝關(guān)節(jié)畸形及最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運動功能，其臨床效果已得到證實[6]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中所造成的組織創(chuàng)傷是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的主要原因，不利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8]；因此如何有效控制患者術(shù)后疼痛和腫脹，提高日常生活能力，對促進其早期康復(fù)顯得尤為重要[9]。加速康復(fù)外科護理模式是一種貫穿于圍術(shù)期的新型外科診療理念[10]，該護理模式以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過結(jié)合外科手術(shù)學(xué)、麻醉學(xué)以及疼痛學(xué)等知識，組合、優(yōu)化與改良圍術(shù)期多種常規(guī)干預(yù)措施，以起到減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少外科刺激、提升日常生活能力及降低術(shù)后并發(fā)癥的目的[11-12]。

本研究將加速康復(fù)外科護理應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、2 d及3 d觀察組患者VAS評分均低于對照組(P<0.05)，說明加速康復(fù)外科護理可提高患者對疼痛的心理接受程度，有效減輕血管痙攣及下肢肌肉緊張，減少術(shù)后并發(fā)癥，在一定程度上可起到消除腫脹的效果，減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛；飲食護理可為患者術(shù)后身體機能恢復(fù)提供充足的營養(yǎng)，增加了鈣元素的攝入，提高體內(nèi)血漿蛋白含量，有助于緩解患者疼痛及快速術(shù)后康復(fù)。術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月觀察組HSS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明加速康復(fù)外科護理可有效促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月觀察組Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明加速康復(fù)外科護理可提高患者日常生活能力，有助于術(shù)后快速康復(fù)。觀察組患者術(shù)后切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、尿潴留以及下肢深靜脈血栓總發(fā)生率降低(P<0.05)，表明加速康復(fù)外科護理可有效控制手術(shù)應(yīng)激及避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期給予加速康復(fù)外科護理可減輕患者疼痛，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。