陳春燕，袁華，惠楠，趙航琨，王淑雅

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，陜西 西安 710032

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，近年來(lái)隨著人們生活作息規(guī)律的改變，該病的發(fā)病率呈上升且年輕化趨勢(shì)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該病主要與患者腦部血管突然破裂或梗阻有關(guān)，常出現(xiàn)腦部功能障礙，導(dǎo)致無(wú)法支配肢體相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，存在較高的致殘率及致死率[2]。隨著世界醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，該病的致死率呈下降趨勢(shì)，但多數(shù)患者仍出現(xiàn)不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3]。因此，如何采取有效的康復(fù)訓(xùn)練，改善患者后遺癥，提高患者生活質(zhì)量十分必要。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一種非侵入性神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、操作方便、安全有效等特點(diǎn)。臨床研究顯示，TMS 在脊髓損傷、帕金森等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床治療中取得顯著療效[4]。近年TMS也逐漸應(yīng)用于干預(yù)腦卒中后遺癥患者[5]。本研究應(yīng)用TMS聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練治療腦卒中患者，以探究其對(duì)患者偏側(cè)忽略及視覺電生理的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)表法將2018 年1 月至2019 年6 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90例腦卒中左側(cè)偏側(cè)忽略患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦梗死和腦出血中西結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢測(cè)證實(shí)；②年齡45～65 歲；③病程1～6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病合并肝腎功能不全者；②癲癇、腦外傷、精神疾病史者；③局部肌肉接受肉毒毒素注射治療者；④體內(nèi)有金屬異物者；⑤認(rèn)知障礙、老年癡呆或無(wú)法正常溝通者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者均知情且簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別聯(lián)合組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)45 45男28(62.22)23(51.11)女17(37.78)22(48.89)1.131 0.288年齡(歲)60.09±4.59 61.34±4.86 1.254 0.213病程(d)30.33±4.22 31.29±4.28 1.071 0.287腦梗死30(66.67)27(60.00)腦出血15(33.33)18(40.00)0.431 0.512性別 病變性質(zhì)

1.2 治療方法 兩組患者給予常規(guī)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)治療，如良肢擺放，肢體關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)旋、外展訓(xùn)練及翻身訓(xùn)練等。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對(duì)癥處理，給予心理護(hù)理干預(yù)，保持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，戒煙酒，忌食辛辣刺激性食物。對(duì)照組患者使用康復(fù)機(jī)器人AL220L-Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)版(力邁德醫(yī)療廣州有限公司)訓(xùn)練，具體操作如下：由專業(yè)康復(fù)技師為患者穿上減重背心，調(diào)節(jié)機(jī)器人及綁帶角度進(jìn)行減重，根據(jù)患者自身情況實(shí)時(shí)顯示減重比例，最大減重60 kg，固定步行靴上的驅(qū)動(dòng)軸，調(diào)節(jié)機(jī)器人的相關(guān)裝置，控制患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)，帶動(dòng)患者進(jìn)行正常模式下的重復(fù)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練過(guò)程中隨著患者步態(tài)的改善減重從患者體質(zhì)量的30%逐步減至0%，最后到獨(dú)立步行。10～20 min/次，1 次/d，每周治療6 d，共治療4 周。同時(shí)，在訓(xùn)練過(guò)程中同步檢測(cè)患者生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶心悸頭暈等癥狀，心率異?；蜓獕海?80/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練。聯(lián)合組患者使用TMS(型號(hào)：DK-Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)版，生產(chǎn)企業(yè)：河南省昊德康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，證書編號(hào)：豫械注準(zhǔn)20172260372)聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人AL220L-Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)版訓(xùn)練治療，其中機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組。TMS 治療具體如下：患者取仰臥位，首先測(cè)量患者患側(cè)靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)，應(yīng)用重復(fù)性TMS 儀，將直徑為12 cm的“8”字形線圈中心置于患者頭部第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，確保線圈中心點(diǎn)與患者頭皮相切，設(shè)置刺激強(qiáng)度為80%RMT，刺激頻率12 Hz，單個(gè)序列持續(xù)時(shí)間5 s，間隔時(shí)間20 s，共2 000個(gè)脈沖，每次治療時(shí)間20 min，1次/d，連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 偏側(cè)忽略癥狀評(píng)估 于治療前、治療4 周后采用中國(guó)行為性忽略測(cè)試-香港版(CBIT-HK)[7]進(jìn)行評(píng)估，該量表總評(píng)分為227分，包含6項(xiàng)常規(guī)測(cè)試(短線劃銷、字母劃銷、星星劃銷、臨摹圖形和線條、二分線段及表征性繪圖)，共146分；9項(xiàng)行為測(cè)試(瀏覽圖片、打電話、讀菜譜、閱讀文章、報(bào)時(shí)、設(shè)置時(shí)間、整理硬幣、抄寫地址和句子、找地圖和整理卡片)，共81 分。分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者偏側(cè)忽略癥越嚴(yán)重。

1.3.2 視覺電生理評(píng)估 于治療前、治療4 周后采用HJ-900 型電生理診斷儀處理并記錄兩組患者F-VEP波形，測(cè)量其主波峰潛伏期。

1.3.3 肢體功能評(píng)估 于治療前、治療4 周后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)[8]進(jìn)行評(píng)估，該量表總分100 分，包括上肢運(yùn)動(dòng)功能66 分及下肢運(yùn)動(dòng)功能34 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肢體功能越好。

1.3.4 日常生活能力評(píng)估 于治療前、治療4 周后采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)[9]及日常生活能力評(píng)分量表(ADL)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中MBI：≤50分為嚴(yán)重功能缺損，＞50分且≤75分為中度功能缺損，＞75分且≤100分為輕度功能缺損，＞100 為無(wú)功能缺損。ADL：≥22 分為日常生活能力障礙，≤16分為日常生活能力正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的偏側(cè)忽略癥狀比較 治療前，兩組患者的CBIT-HK 常規(guī)測(cè)試評(píng)分、行為測(cè)試評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4周后，兩組患者CBIT-HK常規(guī)測(cè)試評(píng)分、行為測(cè)試評(píng)分及總評(píng)分均高于治療前，且聯(lián)合組明顯高于同期對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后的視覺電生理比較 治療前，兩組患者的F-VEP潛伏期及波幅比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的F-VEP潛伏期明顯縮短，且聯(lián)合組短于同期對(duì)照組；波幅顯著升高，且聯(lián)合組高于同期對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表2 兩組患者治療前后的偏側(cè)忽略癥狀比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后的偏側(cè)忽略癥狀比較(±s，分)

注：與對(duì)照組治療4周后比較，aP＜0.01。

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療4周后t值P值治療前治療4周后t值P值CBIT-HK常規(guī)測(cè)試評(píng)分50.34±8.23 116.59±15.32a 37.743＜0.01 51.31±9.01 103.59±14.37 30.000＜0.01 CBIT-HK行為測(cè)試評(píng)分10.34±2.89 68.63±5.57a 92.440＜0.01 10.56±2.63 53.39±5.67 69.232＜0.01 CBIT-HK總評(píng)分62.03±10.39 185.57±20.33a 53.954＜0.01 62.35±10.42 160.23±22.54 39.843＜0.01

表3 兩組患者治療前后的視覺電生理比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的視覺電生理比較(±s)

注：與對(duì)照組治療4周后比較，aP＜0.01。

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療4周后t值P值治療前治療4周后t值P值潛伏期(ms)36.54±2.22 30.59±1.63a 20.734＜0.01 36.62±2.13 33.47±1.52 11.579＜0.01波幅(mV)3.03±0.74 3.98±0.63a 9.303＜0.01 2.99±0.83 3.43±0.55 4.278＜0.01

2.3 兩組患者治療前后的肢體功能比較 治療前，聯(lián)合組患者的FMA評(píng)分為(32.31±6.04)分，與對(duì)照組的(31.95±6.08)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，聯(lián)合組患者的FMA評(píng)分水平為(46.52±7.48)分，對(duì)照組為(42.24±6.24)分，兩組患者FMA 評(píng)分均較治療前顯著上升(t對(duì)照組=11.206，P＜0.05；t聯(lián)合組=14.101，P＜0.05)，且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組(t組間=2.947，P組間=0.004)，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 兩組患者治療前后的日常生活能力比較 治療前，兩組患者的ADL、MBI 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的ADL評(píng)分水平均較治療前顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組，MBI評(píng)分水平均較治療前顯著上升，且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的日常生活能力比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后的日常生活能力比較(±s，分)

注：與對(duì)照組治療4周后比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療4周后t值P值治療前治療4周后t值P值MBI 40.59±6.67 63.83±7.25a 22399＜0.01 40.72±6.54 56.95±7.14 15.917＜0.01 ADL 27.39±4.15 16.48±3.52b 19.084＜0.01 26.88±4.14 18.25±3.67 14.825＜0.01

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，該病發(fā)生后可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能損傷而出現(xiàn)殘疾，功能缺陷及肢體障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來(lái)極大不便及痛苦[11]。因此運(yùn)用有效的功能康復(fù)方法改善患者偏側(cè)忽略及運(yùn)動(dòng)功能等意義重大。

偏側(cè)忽略是腦卒中后患者常出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，常常會(huì)對(duì)來(lái)自病灶對(duì)側(cè)的各種刺激失去反應(yīng)，不能對(duì)其進(jìn)行有效加工、整合。TMS是近年來(lái)新開發(fā)的腦刺激治療技術(shù)，常用于治療各種神經(jīng)功能障礙性疾病，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)不良影響的優(yōu)點(diǎn)[12]?？祻?fù)機(jī)器人可在確?；颊甙踩那疤嵯螺o助其進(jìn)行重復(fù)性訓(xùn)練，刺激患者神經(jīng)重塑，改善運(yùn)動(dòng)功能。臨床研究報(bào)道顯示，通過(guò)各種不同的感覺刺激可以糾正患者偏側(cè)忽略的癥狀[13]。本研究中，治療4周后，聯(lián)合組患者CBIT-HK常規(guī)測(cè)試評(píng)分、行為測(cè)試評(píng)分及總評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用TMS聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練能有效改善患者偏側(cè)忽略癥狀。分析原因，可能由于重復(fù)的TMS能使皮質(zhì)處于長(zhǎng)時(shí)間的興奮狀態(tài)，能有效增強(qiáng)患者生物反應(yīng)的幅度，對(duì)后續(xù)效果的穩(wěn)定性具有明顯的效果。且每次進(jìn)行TMS后均會(huì)在刺激區(qū)域產(chǎn)生一種“記憶”，可刷新之前“記憶”并被儲(chǔ)存起來(lái)，多次累及則會(huì)由量變轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)變，改變患者偏側(cè)忽略癥狀[14]。視覺誘發(fā)電位(VFP)是大腦皮層枕區(qū)對(duì)視覺刺激發(fā)生的一簇電信號(hào)。F-VEP是目前臨床常用于評(píng)估兒童或意識(shí)障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的一項(xiàng)新的易行的方法[15]，能有效反映視神經(jīng)的光敏感性。本研究中，治療4周后，聯(lián)合組患者F-VEP潛伏期明顯短于同期對(duì)照組；波幅顯著高于同期對(duì)照組。究其原因，可能由于TNS線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)能大面積作用于患者腦組織上，且能穿透顱骨，作用于大腦深處神經(jīng)元及相關(guān)遠(yuǎn)隔皮質(zhì)等，同時(shí)連續(xù)的脈沖磁刺激能使大腦產(chǎn)生感應(yīng)電流，促使視網(wǎng)膜各層細(xì)胞興奮，當(dāng)興奮達(dá)到一定程度后將爆發(fā)產(chǎn)生動(dòng)作電位沿視神經(jīng)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，反映視覺通道相關(guān)中樞神經(jīng)功能狀態(tài)。

臨床研究顯示，當(dāng)患者大腦中運(yùn)動(dòng)對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)發(fā)生損傷時(shí)，鄰近發(fā)生損傷的區(qū)域即發(fā)揮相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)支配功能，重構(gòu)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，這主要與損傷部位殘存細(xì)胞重構(gòu)及周邊神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等有關(guān)[16]。TMS 具有增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)供血、加速神經(jīng)皮質(zhì)重構(gòu)的功效。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TMS 對(duì)治療腦卒中的作用機(jī)制主要是交互性半球間抑制學(xué)說(shuō)[17]，而通過(guò)增加受累側(cè)興奮性或減少非受累側(cè)興奮性來(lái)維持功能平衡，可能增加神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，且日常生活水平也明顯高于對(duì)照組。這可能與患者應(yīng)用TMS治療能有效減少對(duì)患側(cè)皮質(zhì)的抑制作用，起到提高肢體運(yùn)動(dòng)功能的作用有關(guān)。同時(shí)，肢體功能的改善也能相應(yīng)提高患者日常生活水平。

綜上所述，TMS聯(lián)合功能訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者偏側(cè)忽略及視覺電生理，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，提升日常生活活動(dòng)能力。