孟小睿 薛利軍 王文強(qiáng)

隨著口腔種植學(xué)的發(fā)展,種植覆蓋義齒逐漸成為治療口內(nèi)剩余牙槽嵴條件較差時(shí)牙列缺失的常規(guī)方式之一。種植覆蓋義齒比傳統(tǒng)全口義齒具有更好的固位、穩(wěn)定及舒適感等特點(diǎn),且較種植體支持的固定義齒具有治療程序簡(jiǎn)便、易清潔、費(fèi)用低、面容改善幅度大等優(yōu)勢(shì)，使得其臨床更易推廣［1-3］。目前臨床上常見的有桿卡式、套筒冠、球帽狀、磁性固位及Locator附著體等采用不同固位結(jié)構(gòu)的種植覆蓋式義齒［4］。當(dāng)無牙頜剩余牙槽嵴不足，難以達(dá)到各種植體平行植入時(shí)，套筒冠附著體可通過使用個(gè)性化基臺(tái)或調(diào)整內(nèi)冠的聚合度，從而適應(yīng)種植體植入的方向，降低了外科手術(shù)要求，擴(kuò)大了種植覆蓋義齒的適應(yīng)癥，臨床應(yīng)用廣泛［5］。Locator附著體作為一種新型的固位系統(tǒng),產(chǎn)生于2001年，它具有自匹配和雙重固位的特點(diǎn), 拓寬了咬合垂直距離短的適應(yīng)癥, 對(duì)種植體之間角度偏差具有較大的可讓性, 成為目前理想的全口義齒修復(fù)方法之一［6］。周東風(fēng)等［7］研究認(rèn)為Locator種植覆蓋義齒可調(diào)節(jié)每個(gè)種植體20°的角度偏差。目前，針對(duì)Locator式種植覆蓋義齒與套筒冠種植覆蓋義齒修復(fù)上頜無牙頜的臨床報(bào)道和相關(guān)文獻(xiàn)較少，故本研究將兩種種植覆蓋義齒修復(fù)上頜無牙頜的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，為臨床上種植覆蓋義齒修復(fù)上頜無牙頜時(shí)在附著體的選擇上提供參考。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2014年-2016年就診于山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，因上頜牙列缺失接受種植覆蓋義齒修復(fù)的患者40例（男22例，女18例，年齡46-62歲）隨機(jī)分為兩組，分別采用種植套筒冠覆蓋義齒與Locator式種植覆蓋義齒修復(fù)各20例，共植入植體160枚，所有覆蓋義齒均選用Straumann BL標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)的種植體（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：上頜為無牙頜且下頜無嚴(yán)重牙列缺損的患者，無影響種植牙手術(shù)的全身禁忌癥；患者依從性高，可按時(shí)復(fù)診、接受臨床研究；患者種植區(qū)骨量充足（寬度≥6 mm，高度≥10 mm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能有效口腔衛(wèi)生維護(hù)者；有重度吸煙、嗜酒等不良嗜好者。

表1 研究所用種植體型號(hào)及數(shù)目

1.2 方法

1.2.1 種植手術(shù) 術(shù)前通過口腔頜面錐形束CT和口內(nèi)檢查，確定牙槽嵴形態(tài)、黏膜厚度及種植術(shù)區(qū)并制定種植體植入方案（植入方向參考原義齒就位道）。對(duì)所有患者均常規(guī)種植術(shù)前消毒, 在雙側(cè)上頜第一前磨牙區(qū)（或上頜雙側(cè)尖牙區(qū)）與雙側(cè)上頜第一磨牙區(qū)（或第二前磨牙區(qū)）分別植入1枚Straumann BL標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)的種植體，盡量保證各種植體與原義齒就位方向相互平行，采用埋入式愈合方式。術(shù)后常規(guī)使用抗性素，囑患者1月內(nèi)不得配帶活動(dòng)義齒，避免唇頰軟組織牽拉，并注意口腔衛(wèi)生。術(shù)后3月行種植二期手術(shù)，同時(shí)安裝合適型號(hào)的愈合基臺(tái)，拍攝根尖片確定種植體周圍骨結(jié)合良好。

1.2.2 上部修復(fù) 種植二期手術(shù)后一月約患者進(jìn)行上部修復(fù)，種植套筒冠覆蓋義齒組采用開窗式取模方法，取模流程如下：取下愈合基臺(tái)，口內(nèi)就位轉(zhuǎn)移桿——硅橡膠取模、超硬石膏灌模后形成初模型——初模型上制作轉(zhuǎn)移桿分段樹脂橋——轉(zhuǎn)移桿分段樹脂橋口內(nèi)就位、連接——硅橡膠制取終印模，蠟堤制取咬合記錄。送義齒加工部采用失蠟法在修復(fù)基臺(tái)上制作鈷鉻合金內(nèi)冠。口內(nèi)試戴修復(fù)基臺(tái)及內(nèi)冠，硅橡膠獲取內(nèi)冠與上頜軟組織集合模型，送義齒加工部調(diào)整內(nèi)冠聚合度為4°，進(jìn)一步制作鈷鉻合金外冠、連接體，連接體與外冠采用激光焊接。試戴義齒，做必要的調(diào)磨，并最終完成上部修復(fù)。Locator式種植覆蓋義齒組采用常規(guī)方法制作總義齒，確定頜位關(guān)系，試戴義齒，做必要的調(diào)磨，根據(jù)種植位點(diǎn)穿齦選擇合適高度的Locator基臺(tái)，按常規(guī)操作口內(nèi)完成Locator套裝的安裝。兩種覆蓋義齒除附著體部件外，其余材料、制作工藝完全一樣，且都采用全腭覆蓋設(shè)計(jì)，最終由4枚種植體支持的套筒冠種植覆蓋義齒或Locator式種植覆蓋義齒對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者完成修復(fù)（圖1）。

Locator附著體可提供不同固位力的陽極墊圈（藍(lán)色6.7 N［極輕］，粉色13.4 N［輕］和透明22.3 N［強(qiáng)］）。在本研究中，修復(fù)最初為所有患者提供了粉色的陽極墊圈（13.4 N；輕固位力），以便根據(jù)患者后期使用時(shí)反饋的義齒固位、穩(wěn)定情況來增強(qiáng)或降低陽極墊圈固位力。義齒修復(fù)完成后通過X線根尖片平行投照技術(shù)，記錄種植體近、遠(yuǎn)中邊緣骨高度分別為A1、B1（種植體根尖部至種植體與邊緣骨結(jié)合點(diǎn)的距離）并取二者均值（A1+B1）/2，同一醫(yī)生測(cè)量3次，取其均值H（1圖2-1）。修復(fù)2周后預(yù)約患者再次調(diào)及調(diào)磨除義齒組織面高點(diǎn);3月后完成對(duì)患者滿意度的調(diào)查;6、12 個(gè)月預(yù)約復(fù)診檢查,若患者自覺義齒出現(xiàn)問題則隨診;2年后記錄患者的咀嚼效率、種植體邊緣骨吸收量及植體周圍菌斑指數(shù)。另外,根據(jù)每次隨訪及復(fù)診檢查情況,對(duì)義齒組織面進(jìn)行必要的重襯及Locator陽極墊圈的更換。

1.2.3 滿意度調(diào)查 患者使用義齒3月后復(fù)診,通過視覺模擬比例尺法（VAS）進(jìn)行患者滿意度調(diào)查［8］,具體方法如下：在紙上畫一條10 cm的線段,線段起點(diǎn)代表非常不滿意,終點(diǎn)代表非常滿意。患者切合自身對(duì)覆蓋義齒的滿意程度在線段上劃一記號(hào),通過測(cè)量起點(diǎn)到記號(hào)點(diǎn)的距離得出患者滿意度。調(diào)查內(nèi)容包括：覆蓋義齒的舒適度、固位穩(wěn)定功能、語音功能、咀嚼功能。

1.2.4 咀嚼效率、種植體邊緣骨吸收量及植體周圍菌斑指數(shù)評(píng)價(jià)

2年后復(fù)診,對(duì)兩組患者的咀嚼效率、種植體邊緣骨吸收量、種植體周圍菌斑指數(shù)進(jìn)行比較。

咀嚼效率測(cè)定：采用花生米過篩稱重法［8］,給患者干花生米5.0 g,讓患者在不吞咽的情況下咀嚼30 s, 隨后收集患者口內(nèi)食物殘?jiān)?過篩后將余量放入60 ℃恒溫干燥箱中干燥6h后稱重。咀嚼效率=（總質(zhì)量-余質(zhì)量）/總質(zhì)量×100%,取3次測(cè)量均值為咀嚼效率值。

邊緣骨吸收量測(cè)定：復(fù)診時(shí)通過X線根尖片平行投照技術(shù),記錄種植體近、遠(yuǎn)中邊緣骨高度分別為A2、B2（種植體根尖部至種植體與邊緣骨結(jié)合點(diǎn)的距離）并取二者均值（A2+B2）/2,同一醫(yī)生測(cè)量3 次,取其均值H2（圖2-2）。種植體邊緣骨吸收量（L）為上部修復(fù)完成時(shí)種植體邊緣骨高度H1與復(fù)查時(shí)種植體邊緣骨高度H2之差, 即L=H1-H2。通過種植體的實(shí)際長度計(jì)算X線片的放大率。種植體邊緣骨高度=X線片測(cè)量邊緣骨高度÷(X線片種植體測(cè)量長度÷種植體的實(shí)際長度)［9］。

圖1 兩種附著體安裝后口內(nèi)照

菌斑指數(shù)指標(biāo)：0=齦緣區(qū)無菌斑;1=齦緣區(qū)的附著體表面有少量菌斑,視診不可見但探針尖輕劃附著體表面即可發(fā)現(xiàn)菌斑;2=齦緣區(qū)附著體表面肉眼可見中等量菌斑;3=齦緣區(qū)附著體表面可見大量菌斑。每顆種植體以其近、遠(yuǎn)中、頰、舌側(cè)四面菌斑指數(shù)4個(gè)牙面記分之和除以4,再取每位患者4顆種植體菌斑指數(shù)的平均值作為最終數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理各組數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩種覆蓋義齒的患者滿意度、咀嚼效率、邊緣骨吸收量、菌斑指數(shù)則運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,當(dāng)P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

修復(fù)后為期兩年的復(fù)查過程中,40 例患者都能按時(shí)復(fù)診、隨訪,無失訪病例,160枚種植體植入后未出現(xiàn)松動(dòng),均實(shí)現(xiàn)了良好的骨結(jié)合,種植體周圍軟組織色、形、質(zhì)均無明顯異常。Locator式種植覆蓋義齒修復(fù)組中出現(xiàn)2個(gè)Locator陽極墊圈的破裂,3個(gè)明顯移位,1個(gè)脫落,該6個(gè)陽極墊圈出現(xiàn)的問題發(fā)生于不同患者的修復(fù)體,種植套筒冠覆蓋義齒未發(fā)生附著體和義齒的結(jié)構(gòu)脫落和破壞的現(xiàn)象。

2.1 患者滿意度 患者使用種植覆蓋義齒3月后復(fù)診,患者整體滿意度明顯高于原傳統(tǒng)全口義齒,在舒適度、固位穩(wěn)定及咀嚼功能方面種植套筒冠覆蓋義齒優(yōu)于Locator式種植覆蓋義齒,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;兩組覆蓋義齒在語言功能上無明顯差異（見表2）。

表2 兩組患者的滿意度調(diào)查（分）(n，±s ）

表2 兩組患者的滿意度調(diào)查（分）(n，±s ）

VAS測(cè)量指標(biāo)舒適度固位穩(wěn)定功能語言功能咀嚼功能套筒冠覆蓋義齒83.4±4.1 92.4±5.2 86.3±2.4 89.4±2.6 Locator覆蓋義齒88.1±5.2 88.1±4.8 86.1±3.7 86.3±4.3 P值0.017 0.013 0.724 0.015

2.2 咀嚼效率、種植體邊緣骨吸收量及植體周圍菌斑指數(shù)評(píng)價(jià)

修復(fù)2年后,種植套筒冠覆蓋義齒的種植體邊緣骨吸收量與植體周圍菌斑指數(shù)均高于Locator式種植覆蓋義齒,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組覆蓋義齒的咀嚼效率無明顯差異（見表3）。

表3 兩組患者咀嚼效率、種植體邊緣骨吸收量及菌斑指數(shù)比較（%，n,±s ）

表3 兩組患者咀嚼效率、種植體邊緣骨吸收量及菌斑指數(shù)比較（%，n,±s ）

測(cè)量指標(biāo)咀嚼效率（%）邊緣骨吸收量（mm）菌斑指數(shù)套筒冠覆蓋義齒81.16±10.90 1.55±0.35 1.67±0.23 Locator覆蓋義齒80.23±11.28 1.23±0.26 1.24±0.31 P值0.436 0.027 0.012

3.討論

種植覆蓋義齒在修復(fù)無牙頜軟硬組織缺損,改善面下1/3容貌和恢復(fù)口腔咀嚼功能時(shí)具有效果可觀、費(fèi)用低廉、清潔容易、修理方便等優(yōu)點(diǎn), 使其成為牙槽嵴嚴(yán)重萎縮的無牙頜最常用的修復(fù)方式。臨床研究顯示種植覆蓋義齒在患者滿意度、咀嚼效率、穩(wěn)定與固位性能方面均要由于傳統(tǒng)全口義齒［10］。目前認(rèn)為4枚骨內(nèi)種植體是種植覆蓋義齒修復(fù)上頜牙列缺失所需的最少數(shù)量［11］。本研究采用4枚種植體支持的套筒冠和Locator式種植覆蓋義齒兩種方式修復(fù)上頜無牙頜后與未修復(fù)前或之前佩戴的傳統(tǒng)義齒相比患者整體滿意度明顯有所提高。修復(fù)3月復(fù)診調(diào)查發(fā)現(xiàn),因套筒冠內(nèi)冠較高,易與對(duì)頜牙發(fā)生碰撞,個(gè)別患者選擇配戴義齒睡覺,使得口腔黏膜未得到充分的休息,一定程度上降低了其舒適度。提示對(duì)在使用種植覆蓋義齒修復(fù)無牙頜時(shí),應(yīng)慎重考慮患者有無夜磨牙病史或其他口腔機(jī)能紊亂癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn),套筒冠種植覆蓋義齒在固位穩(wěn)定功能與咀嚼方面優(yōu)于Locator附著體,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,筆者認(rèn)為這與套筒冠附著體由內(nèi)、外兩層冠組成的剛性結(jié)構(gòu)而Locator附著體為彈性結(jié)構(gòu)有關(guān);且本研究設(shè)定雙套內(nèi)冠聚合度為4°,具有較高的固位力;再者,經(jīng)多次摘戴后,Locator附著系統(tǒng)的固位力將有所下降［12］。同時(shí),受植體方向限制和義齒就位方向的影響,造成Locator陽性墊圈磨損甚至破裂,影響義齒固位與穩(wěn)定,而義齒的咀嚼功能很大程度上由其固位和穩(wěn)定性能來決定。本研究在為期兩年的病例復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)2個(gè)Locator 附著系統(tǒng)陽性墊圈破裂,3個(gè)明顯移位,1個(gè)脫落。提示采用4枚種植體的Locator式種植覆蓋義齒對(duì)種植體植入的平行度要求較高,盡量在種植導(dǎo)板的輔助下完成種植體的植入。Yo-Ho等［13］甚至將陽極墊圈的易破損、需定期更換視為Locator式種植覆蓋義齒的重要并發(fā)癥之一。修復(fù)2年后,種植雙套覆蓋義齒的種植體邊緣骨吸收量及植體周圍菌斑指數(shù)均高于Locator式種植覆蓋義齒,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但二者邊緣骨吸收量均在可接受范圍之內(nèi)［14］。分析認(rèn)為,本研究設(shè)計(jì)中種植套筒冠覆蓋義齒部分位于齦下的內(nèi)冠邊緣及邊緣間隙,會(huì)使得齒溝液流量增加, 最終導(dǎo)致菌斑聚集, 削弱了種植體周圍軟組織健康［15］;套筒冠剛性結(jié)構(gòu)限制了種植體對(duì)咀嚼力,尤其是側(cè)向咀嚼力的緩沖,加快了牙槽骨邊緣的吸收。相反,Locator附著體的彈性連接賦予了種植體對(duì)咀嚼力的緩沖性能,可減少種植體周圍骨吸收［16］。

綜上所訴,筆者建議,針對(duì)采用Locator式種植覆蓋義齒修復(fù)后的患者應(yīng)制定必要locator陽極墊圈更換制度;而種植套筒冠覆蓋義齒則可將修復(fù)基臺(tái)進(jìn)行研磨后直接作為套筒冠的內(nèi)冠,并設(shè)計(jì)為齦上肩臺(tái),則更利于種植體周圍軟組織的健康。在本研究中,Locator式種植覆蓋義齒與種植套筒冠覆蓋義齒修復(fù)上頜無牙頜后均可提高義齒穩(wěn)定性和咀嚼功能,改善患者舒適度。Locator式種植覆蓋義齒的主要缺陷在該于附件陽性墊圈需定期更換,屬修復(fù)后期消耗品,將增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而,綜合利弊,考慮到附著體對(duì)種植體骨內(nèi)長期存留率的影響,基于本研究中的修復(fù)設(shè)計(jì)及研究結(jié)果,認(rèn)為Locator式種植覆蓋義齒修復(fù)上頜無牙頜的長期臨床效果將優(yōu)于種植套筒冠覆蓋義齒,而隨著種植套筒冠覆蓋義齒制作工藝和設(shè)計(jì)理念的更新,兩種種植覆蓋義齒的臨床效果有待進(jìn)一步研究對(duì)比。