劉一迪 鄭琪 倪廣健,3 耿江橋 劉海紅

隨人工聽覺技術(shù)的發(fā)展和人工耳蝸植入(cochlear implant, CI)適應(yīng)證的擴(kuò)展，越來越多的單側(cè)或雙側(cè)具有一定殘余聽力的聽力損失患者成為CI候選者，這使得一側(cè)進(jìn)行CI、一側(cè)佩戴助聽器(hearing aid，HA)即雙模式助聽成為重要干預(yù)方式[1～3]。雙模式助聽干預(yù)在改善安靜和噪聲條件下言語識別、聲源定位等方面均較單用CI時表現(xiàn)出明確優(yōu)勢[4～6]。然而，隨著聽力損失患者干預(yù)的日益低齡化趨勢，大部分先天性聽力損失者在12個月齡左右進(jìn)行了干預(yù)，這些低齡嬰幼兒難以配合完成言語和方向性識別等評估。

皮層聽覺誘發(fā)電位(cortical auditory evoked potential, CAEP)是指大腦在對聲音信號進(jìn)行感覺、認(rèn)知、記憶過程中產(chǎn)生的電位，常用于評估中樞聽覺發(fā)育狀態(tài)及可塑性。CAEP的P1波反映上行聽覺通路的突觸傳遞和皮層發(fā)育成熟度，研究表明，與同齡人相比，先天性聽力損失兒童P1波潛伏期長，早期CI干預(yù)后P1波潛伏期顯著縮短[7]。在正常聽力兒童中，P1波幅值隨年齡增長而下降[8]。失匹配負(fù)波(mismatch negativity, MMN)由一系列重復(fù)聽覺刺激(即標(biāo)準(zhǔn)刺激)中偶然穿插的偏差刺激所誘發(fā)，反映中樞對刺激變化的編碼[9]。研究表明，CI植入者M(jìn)MN潛伏期較正常聽力者延遲，幅值較低，且康復(fù)效果越差幅值越低[10, 11]。但也有研究認(rèn)為幅值易受注意狀態(tài)影響，幅值變化無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。故本研究采用CAEP中的P1波以及事件相關(guān)電位(event-related potentials, ERP)中的MMN對雙模式助聽兒童進(jìn)行評估，擬通過對雙模式和單側(cè)CI下P1和MMN潛伏期和幅值的對比分析，為低齡雙模式助聽兒童建立皮層功能客觀評估提供適用的有效方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 以7例雙模式助聽兒童為研究對象，男3例，女4例，患者的基本信息見表1。

表1 7例患者的臨床資料

1.2研究方法

1.2.1雙模式助聽的調(diào)試 CI調(diào)試包括電極阻抗測試、聽閾和最大舒適閾(T、C值/M值)測試。電極阻抗測試顯示全部受試者各電極工作正常。針對受試者年齡和配合能力，最大舒適閾測試分別采用行為觀察法和響度級別增長指圖法(響度級別包括聽不到、聲音太小、聲音剛剛好、聲音太大、聲音大得耳朵疼了五個級別)進(jìn)行。調(diào)試結(jié)束后，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)聲場下助聽聽閾測試，以保障受試者具有良好的可聽度；7例患者CI側(cè)各頻率助聽聽閾見表2，0.25、0.5、1、2、4 kHz平均助聽聽閾及總體平均聽閾分別為30.71±5.35、28.57±5.56、28.57±4.76、30.00±4.08、30.00±2.89、29.57±3.55 dB HL。

表2 7例受試者CI側(cè)各頻率助聽聽閾(dB HL)

HA的調(diào)試采用DSL 5.0處方公式，壓縮方式為寬動態(tài)范圍壓縮(wide dynamic range compression，WDRC)，麥克風(fēng)設(shè)置為全向性，關(guān)閉降噪功能?，F(xiàn)有研究證據(jù)提示，開啟降頻或頻率轉(zhuǎn)移(frequency lowering/ transposition)并不能使雙模式使用者獲益[13]，因此在HA調(diào)試中關(guān)閉上述功能。全部受試者均采用不帶通氣孔的軟耳模，且通過標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聲管(13號)與HA相連。完成初始選配后，通過探管麥克風(fēng)測試進(jìn)行驗證，本研究中采用的驗證設(shè)備為Aurical FreeFit?，以保障HA選配達(dá)到最適。

1.2.2CAEP及ERP測試 測試于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院聽力中心標(biāo)準(zhǔn)屏蔽隔聲室進(jìn)行，背景噪聲小于30 dB SPL，測試人員與受試者不同室。揚聲器位于受試者正前方，距離為1 m，揚聲器中心高度與受試者雙耳平齊。

腦電信息記錄采用EGI測試系統(tǒng)(Philips)，使用128導(dǎo)聯(lián)鹽電極帽。以/ba1/、/ba4/(即/ba/一聲和四聲)作為標(biāo)準(zhǔn)刺激與偏差刺激聲分別在雙模式和單側(cè)CI助聽時進(jìn)行聲場下CAEP和ERP測試，刺激聲素材均由專業(yè)的男性播音員錄制并隨機(jī)播放。刺激聲強(qiáng)均為65 dB SPL(受試者CI麥克風(fēng)位置的監(jiān)測聲強(qiáng))。每組時長為8分鐘，每位受試者測兩組(共16分鐘)，兩組之間可以短暫休息，標(biāo)準(zhǔn)刺激與偏差刺激在16分鐘內(nèi)的疊加次數(shù)分別為850次和150次。

使用MATLAB. R2016b軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)處理方法包括：離線濾波、壞導(dǎo)替換、重置參考、偽跡剔除、分段、基線校正、疊加平均。將標(biāo)準(zhǔn)刺激誘發(fā)波形中100 ms附近出現(xiàn)的第一個正向波判定為P1。用偏差刺激誘發(fā)的波形減去標(biāo)準(zhǔn)刺激誘發(fā)的波形，所得波形的峰潛伏期位于300 ms附近的最大負(fù)波判定為MMN。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于不符合正態(tài)分布，采用配對比較的秩和檢驗統(tǒng)計學(xué)方法分析兩種助聽模式下P1波和MMN的潛伏期與幅值的差異。

2 結(jié)果

7例受試者雙模式和單側(cè)CI助聽下CAEP中P1波的潛伏期、幅值以及MMN的潛伏期、幅值見表3和表4，可見，雙模式條件下P1及MMN潛伏期的均值較單側(cè)CI條件下顯著縮短(P<0.05)，而P1及MMN幅值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但雙模式條件下P1及MMN幅值較單側(cè)CI條件下呈現(xiàn)增大趨勢。

表3 7例受試者在兩種助聽模式下的P1和MMN潛伏期和幅值

表4 7例受試者兩種助聽模式下的P1和 MMN潛伏期和幅值平均值

3 討論

既往研究表明，雙模式助聽能夠為雙側(cè)感音神經(jīng)性聾患者提供雙耳聽覺、改善噪聲下言語識別率、提高空間定位能力、加強(qiáng)聲調(diào)識別能力、獲得更清晰的言語情感線索以及更豐富的音樂識別與感受能力[14～16]，相對于單側(cè)CI來說有明顯的優(yōu)勢。雙模式助聽提供了雙側(cè)聽覺輸入，從而保證了對側(cè)聽覺神經(jīng)通路及大腦皮層不斷接受刺激，避免了由于不對稱聽力導(dǎo)致的聽力較好耳對聲音的優(yōu)先反應(yīng)即聽覺偏好的產(chǎn)生[17]，同時也避免了非植入耳的遲發(fā)性聽覺剝奪效應(yīng)以及聽覺皮層的跨模式重組。盡管其優(yōu)勢得到了充分肯定，雙模式助聽仍然存在著爭議，首先，CI將聲信號轉(zhuǎn)化為電信號輸入刺激，HA提供聲信號，二者作用機(jī)制不同，是否會在聽覺言語中樞產(chǎn)生拮抗仍無定論；此外，在雙模式配置上，如何為患者提供最佳助聽模式、如何驗配調(diào)試以及康復(fù)時如何進(jìn)行效果評估都是目前討論的熱點問題。

目前國內(nèi)外對于雙模式助聽的效果研究多為主觀評估，如：問卷調(diào)查、言語識別測試，包括聲調(diào)、元音、音節(jié)識別測試、詞匯及句子測試等[4, 18～22]。本研究探討雙模式助聽兒童的腦電特征，擬從客觀角度評估雙模式助聽的效果，文中結(jié)果提示，相對于單側(cè)CI模式，7例患者雙模式助聽下的P1潛伏期均明顯縮短(P<0.05)。P1是CAEP中第一個正向波形，是聽覺刺激誘發(fā)的最早的皮層電位，產(chǎn)生于丘腦和初級聽覺皮層，反映周圍至中央聽覺通路突觸延遲的總和[23]。P1潛伏期常用于評估中樞聽覺傳導(dǎo)通路的信息傳遞，P1潛伏期縮短提示聽覺皮層突觸連接更加緊密、不應(yīng)期縮短以及髓鞘形成[24]。國外一篇病例報道中，一例1歲的CI兒童在雙模式干預(yù)三個月后P1潛伏期降低到正常范圍內(nèi)，進(jìn)一步佐證了雙模式助聽并不會在中樞處理過程中產(chǎn)生拮抗，反而能夠提高大腦對聲音的識別和處理能力[24]。本組對象中，雙模式助聽下P1幅值較單側(cè)CI出現(xiàn)增大趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異。既往研究中對P1幅值觀點不一，有研究認(rèn)為隨著年齡增長與中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育的逐漸成熟，P1幅值逐漸降低[25]，而在CI兒童的隨訪研究中，CI后早期P1幅值迅速增大[26]。本研究觀點與后者相近，認(rèn)為幅值在一定程度上能夠反映干預(yù)后效果；但P1波幅值變化受影響因素較多，其特異性不如潛伏期高，加之本研究例數(shù)較少，未得到統(tǒng)計學(xué)差異，后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

MMN由一系列重復(fù)聽覺刺激中偶然穿插的偏差刺激或者刺激的某一特征改變所誘發(fā)，MMN的引出說明了聽覺皮層對偏差刺激的識別，因此可反映受試者的聽辨能力。本研究結(jié)果顯示，與單側(cè)CI相比，雙模式助聽下MMN潛伏期顯著縮短，幅值出現(xiàn)增大趨勢但無統(tǒng)計學(xué)差異，表明雙模式干預(yù)對大腦皮層辨別聲音更具優(yōu)勢，但幅值可能與意識狀態(tài)的變化、對刺激反應(yīng)出現(xiàn)的伴隨變化相關(guān)，因而沒有差異。既往研究探討了雙模式助聽兒童的MMN與P300的潛伏期與幅值，結(jié)果顯示雙模式助聽兒童MMN潛伏期顯著縮短，幅值無差異[15]，與本研究類似。P300是大腦對所接受的信息進(jìn)行處理、加工，對刺激的識別、分辨、期待和判斷等并準(zhǔn)備作出運動反應(yīng)的過程中伴隨產(chǎn)生的腦電活動，與MMN類似，能夠反映大腦聽覺皮層對刺激變化的認(rèn)知功能，有研究報導(dǎo)，雙模式助聽下P300潛伏期顯著短于單側(cè)CI模式[15, 27]，這表明使用電聲同時刺激的助聽模式提高了大腦對聲音信息的識別能力，也能夠體現(xiàn)雙模式助聽的優(yōu)勢。

綜上所述，相較于單側(cè)CI，雙模式助聽下P1及MMN潛伏期顯著縮短，說明雙模式助聽患者所接受的聲刺激和電刺激不會相互干擾，能發(fā)揮雙耳聆聽的優(yōu)勢。國外有研究證明，通過雙模式助聽早期達(dá)到平衡的雙耳聽覺可避免皮層不對稱發(fā)育的發(fā)生，雖然聲、電信號有所不同，但只要雙耳能夠接受到足量的刺激即可產(chǎn)生融合[28]。本研究的不足之處在于樣本量較少，后續(xù)研究中將增加樣本量，進(jìn)行更加深入的研究。