徐金亮， 滕心瑞*， 劉寶良， 馬 捷

(1. 深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院， 廣東 深圳 518115； 2. 深圳市人民醫(yī)院， 廣東 深圳 518020)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴(yán)重影響女性健康。影像學(xué)檢查可以早于臨床檢出病變，其中乳腺X線攝影(mammography，MG)對(duì)鈣化最為敏感，鈣化是乳腺X線攝影最常見征象，它可單獨(dú)或伴隨其它征象出現(xiàn)。約40%的乳腺癌在MG上伴有鈣化[1]，約50%的非腫塊型乳腺疾病都伴有鈣化[2]。80%乳腺導(dǎo)管原位癌(breast ductal carcinomainsitu, DCIS)僅表現(xiàn)為MG上的微鈣化，因此，微鈣化在MG上是一個(gè)重要的影像學(xué)標(biāo)志[1,3]。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)對(duì)軟組織具有良好的分辨率，有報(bào)道DCE-MRI[4，5]對(duì)導(dǎo)管原位癌的診斷檢出率及診斷準(zhǔn)確性均高于其他影像學(xué)方法，但MRI不能檢出微鈣化。本文探討DCE-MRI對(duì)乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)評(píng)估需要組織學(xué)診斷的僅表現(xiàn)為微鈣化的病變的診斷價(jià)值，并對(duì)比MG檢查，旨在提高對(duì)乳腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，減少不必要的活檢及手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 患者資料

收集深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院2014年7月～2018年10月符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者資料,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺X線攝影評(píng)估為BI-RADS 4A、4B、4C、5的僅表現(xiàn)為微鈣化病變；影像資料完整(包括所有患者的MG圖像與52組DCE-MRI圖像)；(2)所有患者均進(jìn)行穿刺活檢或放置鋼絲引導(dǎo)手術(shù)切檢，獲得組織學(xué)診斷，病理資料完整；(3)單側(cè)乳腺可疑微鈣化病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圖像不清晰；(2)乳腺X線攝影BI-RADS評(píng)估分類0類病例；(3)隆胸后與假體重疊，難以區(qū)分鈣化來源的患者；(4)腫塊及結(jié)構(gòu)扭曲征像。最終，298例病例298個(gè)微鈣化病變納入本次回顧性分析研究中，其中52例在MG檢查后一周內(nèi)行DCE-MRI檢查?；颊吣挲g23～72歲，中位年齡45歲，平均44.58歲。

1.2 檢查方法

MG檢查：采用德國Siemens Mammomat Inspiration數(shù)字乳腺機(jī)X射線系統(tǒng)，投照體位包括雙側(cè)乳腺首尾位(CC)及內(nèi)外斜位(MLO)攝片，部分對(duì)微鈣化加照局部點(diǎn)壓放大攝影。工作站：ASG-340V2H 讀片報(bào)告臺(tái)，Version 1.6。顯示器：Siemens高分辨率專業(yè)圖像顯示器。

MRI檢查：采用 SIEMENS Skyra 3.0T 超導(dǎo)核磁共振掃描儀，應(yīng)用 4 通道乳腺。掃描序列包括常規(guī)MRI平掃(T1WI、T2WI、T2WI壓脂)、彌散加權(quán)成像(DWI)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像。①DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面成像(SE-EPI)序列，b值分別取 50、400、800 s/mm2，掃描時(shí)間3 min 54 s)。②DCE-MRI采用3D擾相梯度回波FLASH序列，共掃描6次,每次掃描時(shí)間1 min左右。注射對(duì)比劑前先掃描蒙片(第一次掃描)，囑患者保持原體位不變，掃描蒙片后，中間暫停30 s，暫停開始后立即采用高壓注射器團(tuán)注造影劑(Gd-DTPA)，30 s暫停結(jié)束后，連續(xù)掃描5次，每次3D動(dòng)態(tài)序列掃描時(shí)間為1 min 1 s，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)總時(shí)間為6 min 33 s。

1.3 圖像分析

MG圖像及MRI圖像由2名從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師(工作年限分別6年和15年)在不知道病理診斷結(jié)果下獨(dú)立閱片、分析，意見不一致時(shí)請(qǐng)1名具有30年乳腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師判定達(dá)成一致意見。根據(jù)第5版乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)評(píng)估病變。MRI將BI-RADS 1～3類歸為陰性，BI-RADS 4～5類(建議組織學(xué)診斷)為陽性，MG檢查因BI-RADS 4A惡性可能較低，影像學(xué)分析將其歸為陰性，BI-RADS 4B、4C、5歸為陽性。分別將影像學(xué)評(píng)估與病理組織學(xué)進(jìn)行對(duì)照分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用四格表的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分別計(jì)算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、似然比及準(zhǔn)確性，進(jìn)行比較。運(yùn)用并聯(lián)方法計(jì)算MG及DCE-MRI的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本研究的298個(gè)微鈣化病變中，良性238例(乳腺腺病153例、乳腺纖維腺瘤36例、纖維囊性乳腺病13例、平坦型不典型增生26例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10例)，惡性60例(浸潤性癌6例、浸潤性癌伴導(dǎo)管原位癌13例、導(dǎo)管原位癌41例)。因乳腺導(dǎo)管原位癌需要免疫組化進(jìn)行分子分型及進(jìn)一步治療評(píng)估治療方案，本研究將其歸入惡性組。

2.2 乳腺X線攝影的診斷結(jié)果

MG診斷為BI-RADS 4A 159例、BI-RADS 4B 85例、BI-RADS 4C 51例、BI-RADS 5 類3例,即所有患者中MG診斷陰性為159例，陽性為139例。MG診斷的靈敏度為56.7%(34/60)，特異度為55.9%(133/238)，陽性預(yù)測值為24.5%(34/139)，陰性預(yù)測值為83.6%(133/159)，陽性似然比為1.01，準(zhǔn)確性為56.0%(167/298)。見表1。

表1 乳腺X線攝影對(duì)可疑微鈣化病變的診斷結(jié)果

2.3 乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷結(jié)果

DCE-MRI組52例中，病理確診良性36例、惡性16例。DCE-MRI診斷為BI-RADS 1～3類24例、BI-RADS 4類24例、BI-RADS 5類4例。DCE-MRI檢查的靈敏度為81.3%，特異度為58.3%，陽性預(yù)測值為46.4%，陰性預(yù)測值為87.5%，陽性似然比為1.95，準(zhǔn)確性為65.4%。見表2。

表2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)可疑微鈣化病變的診斷結(jié)果

乳腺X線攝影與動(dòng)脈增強(qiáng)MRI微鈣化病變影像圖像，見圖1～圖3。與乳腺X線攝影相比，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI顯示病變范圍與病理更相符(圖1)。對(duì)X線上BI-RADS 4B可疑微鈣化病變，當(dāng)MRI不出現(xiàn)異常強(qiáng)化，可能是低級(jí)別DCIS(圖3)。

圖1 女，38歲，左側(cè)乳腺Paget病伴導(dǎo)管原位癌圖1a為左側(cè)內(nèi)外斜位MG圖像，圖1b為局部點(diǎn)壓放大圖像，圖1a、1b顯示左乳上份區(qū)域樣分布細(xì)小多形性鈣化(↑)，BI-RADS評(píng)估為4B；圖1c為MRI的MIP圖像，可見左乳呈區(qū)域性分布的非腫塊樣強(qiáng)化，病灶累及乳頭，BI-RADS評(píng)估為4C；圖1d病理：乳腺乳頭及乳暈為Paget病，在乳頭輸乳導(dǎo)管內(nèi)見有導(dǎo)管原位癌

圖2 女，24歲，左側(cè)乳腺腺病圖2a為左側(cè)首尾位MG圖像，圖2b為局部點(diǎn)壓放大圖像，圖2a、2b顯示左乳區(qū)域性分布無定形鈣化(↑)，BI-RADS評(píng)估為4A；圖2c 為MRI增強(qiáng)圖像，未見明顯異常強(qiáng)化，BI-RADS評(píng)估為2類；圖2d病理：乳腺腺病，局灶導(dǎo)管上皮柱狀細(xì)胞變伴大汗腺化生，個(gè)別管腔內(nèi)可見鈣鹽沉積

圖3 女，43歲，左乳低級(jí)別導(dǎo)管原位癌圖3a為左乳內(nèi)外斜位MG圖像，圖3b為局部點(diǎn)壓放大圖像，圖3a、3b顯示左側(cè)乳腺內(nèi)上象限簇狀無定形鈣化，細(xì)小密集，BI-RADS評(píng)估為4B(↑)；圖3c為MRI增強(qiáng)圖像，未見明顯異常強(qiáng)化，BI-RADS評(píng)估為 3類，圖3d病理：低級(jí)別導(dǎo)管原位癌

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI與乳腺X線攝影聯(lián)合診斷結(jié)果

DCE-MRI與MG聯(lián)合診斷，指兩項(xiàng)檢查中有1項(xiàng)為陽性即為陽性，本研究52例中，真陽性14例，假陰性15例，靈敏度87.5%，特異度41.7%，見表3。DCE-MRI聯(lián)合MG診斷BI-RADS 4～5類可疑微鈣化病變的靈敏度，以及陰性預(yù)測值，均比單獨(dú)使用DCE-MRI及MG檢查高，各檢查模式的診斷結(jié)果見表4。

表3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合乳腺X線攝影對(duì)可疑微鈣化病變的診斷結(jié)果

表4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合的診斷效能

3 討論

乳腺X線攝影是唯一被FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理局)認(rèn)可用于篩查乳腺癌的影像學(xué)方法，可以有效檢出乳腺內(nèi)微鈣化，80%乳腺導(dǎo)管原位癌僅表現(xiàn)為微鈣化。鈣化是MG檢查中常見的征象，美國放射學(xué)會(huì)ACR將鈣化分為兩類：典型良性、可疑惡性。其中，最終BI-RADS評(píng)估為BI-RADS 4類和5類的鈣化需要進(jìn)一步組織學(xué)診斷，即需要穿刺活檢或切檢，此類評(píng)估中，惡性可能在2%～95%或超過95%。有研究表明,BI-RADS 3～5類微鈣化特異度在23%～61.5%，準(zhǔn)確率42.9%～69.2%[6-8]。本研究MG的特異度及準(zhǔn)確率分別為55.9%和56.0%，與上述報(bào)道基本一致。當(dāng)MG圖像出現(xiàn)微鈣化，不伴有腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲征象時(shí)，需要立體定位穿刺活檢或置入金屬鋼絲引導(dǎo)手術(shù)切檢，當(dāng)伴有腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)，其惡性可能會(huì)由于伴隨征象而評(píng)估升級(jí)，本組資料探討僅表現(xiàn)為微鈣化的病變，剔除伴隨征象對(duì)病變?cè)u(píng)估的影響。微鈣化在MG中較低的特異度會(huì)導(dǎo)致大量穿刺活檢及鋼絲定位切檢。

MG對(duì)乳腺微鈣化較敏感，MRI雖然不能很好地顯示微鈣化，但對(duì)軟組織具有良好的分辨率，可以提供高分辨率的形態(tài)和功能信息，如癌灶的血管生成、腫瘤灌注和血管分布形態(tài)，據(jù)報(bào)道，MRI上能夠看到2～3 mm的病灶，相應(yīng)微鈣化區(qū)域MRI可較好顯示病灶[9-11]。Kuhl等[12]報(bào)道MRI對(duì)DCIS的檢測靈敏度，尤其是對(duì)高級(jí)別病變的檢測靈敏度超過MG(92%比56%)。目前，雖然很多學(xué)者嘗試研究MRI對(duì)MG上可疑微鈣化的診斷效能，但是由于結(jié)果不同，迄今未達(dá)成共識(shí)。Bazzocchi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)4～5類微鈣化的MRI的敏感性為87%，特異性為68%，準(zhǔn)確率為80%。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)微鈣化病變MRI的靈敏度在45% ～100%，特異度在37% ～ 95%[13]，本研究乳腺DCE-MRI靈敏度81.3%，特異度58.3%，與該文獻(xiàn)基本一致。乳腺微鈣化是活性腫瘤組織的分泌物，腫瘤細(xì)胞迅速生長，單純細(xì)胞周圍的組織難以維持腫瘤細(xì)胞生長所需的營養(yǎng)，導(dǎo)致周圍血管的增生。微鈣化灶雖難以發(fā)現(xiàn)，但腫瘤組織早期血管生成所導(dǎo)致的病灶血流動(dòng)力學(xué)改變，可以通過DCE-MRI掃描的信號(hào)變化反映出來[14]。對(duì)于惡性病變，MRI敏感性較高，表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化、非腫塊強(qiáng)化或腫塊樣強(qiáng)化伴周圍非腫塊強(qiáng)化。對(duì)于良性病變，MRI檢查大部分表現(xiàn)為無強(qiáng)化。然而，部分良性乳腺病變也會(huì)在MRI上變現(xiàn)為強(qiáng)化[15]，如乳腺腺病可表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化。

乳腺微鈣化其主要成分為草酸鈣和磷酸鈣[16]。乳腺微鈣化可發(fā)生于活性腫瘤細(xì)胞的分泌物，也可形成于壞死的腫瘤細(xì)胞碎片內(nèi)。乳腺DCE-MRI雖然難以顯示乳腺的微小鈣化，但根據(jù)良惡性病灶的血供差異，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能很好地顯示病灶的形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，它對(duì)乳腺良惡性病變的定性診斷具有重要意義。本研究結(jié)果顯示乳腺DCE-MRI對(duì)可疑微鈣化的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均高于MG，表明對(duì)于BI-RADS 4～5類微鈣化病變，乳腺DCE-MRI診斷效能較MG好，可以提高X線檢出BI-RADS 4～5類可疑微鈣化病變的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步的DCE-MRI檢查對(duì)微鈣化病變?cè)\斷具有補(bǔ)充作用。BI-RADS 4類微鈣化病變部分患者可以通過MRI檢查降級(jí)到BI-RADS 1～3類，6個(gè)月后再進(jìn)行隨訪觀察病變，從而減少穿刺活檢。本組研究DCE-MRI檢查，對(duì)BI-RADS 4～5類微鈣化病變陰性預(yù)測值高達(dá)87.5%，表明進(jìn)一步MRI檢查可以排除惡性腫瘤可能。對(duì)于良性病變，MRI上可能表現(xiàn)為無強(qiáng)化，BI-RADS評(píng)分降級(jí)，患者可進(jìn)行隨訪，避免不必要活檢。據(jù)報(bào)道，MRI降低乳腺微鈣化的潛在價(jià)值(例如避免良性微鈣化的活檢)高于假陽性帶來的惡性影響[10]。Boetes等[17]報(bào)道MRI對(duì)病變范圍的評(píng)估與病理學(xué)判定病變范圍的符合率比MG高21%。DCE-MRI檢查能發(fā)現(xiàn)額外的病灶，如多灶多中心病變或雙側(cè)乳腺病變，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定更加重要[18]。乳腺DCE-MRI顯示病變范圍與病理更相符，有助于臨床手術(shù)方式的選擇。

本研究中兩例低級(jí)別DCIS患者，MG評(píng)估為BI-RADS 4B，而DCE-MRI僅評(píng)估為1和3類，可能是乳腺腺體實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化(BPE)掩蓋了相應(yīng)病變區(qū)域的強(qiáng)化。有研究認(rèn)為對(duì)于低級(jí)別的DCIS，MRI可表現(xiàn)為無強(qiáng)化[19]，本研究中兩例DCIS都在DCE-MRI表現(xiàn)為無強(qiáng)化。Kuhl等[12]研究表明，低級(jí)別DCIS微血管密度顯著遠(yuǎn)低于高級(jí)別DCIS。而MRI上BPE明顯，可能會(huì)掩蓋病變，造成假陰性。明顯的BPE會(huì)降低MRI檢查的靈敏度和特異性[20，21]。BPE會(huì)減少病灶與周邊正常組織強(qiáng)化后的信號(hào)差異[22]，正常纖維腺體組織周邊明顯及快速的強(qiáng)化會(huì)遮擋潛在的惡性病灶，造成假陰性。故MG上BI-RADS 4～5類可疑微鈣化病變，當(dāng)DCE-MRI檢查降級(jí)為BI-RADS 1～3類時(shí)，也有可能會(huì)帶來假陰性的結(jié)果，所以DCE-MRI與MG聯(lián)合應(yīng)用意義重大。結(jié)合微鈣化的分布信息，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI成像能夠提供更準(zhǔn)確的診斷，特別是對(duì)于非腫塊增強(qiáng)的微鈣化病變[23]。本組DCE-MRI與MG聯(lián)合應(yīng)用靈敏度為87.5%，高于單獨(dú)DCE-MRI(81.3%)和MG檢查(56.7%)，其陰性預(yù)測值為88.2%，高于單獨(dú)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(87.5%)和MG檢查(83.6%)。二者聯(lián)合檢查后靈敏度及陰性預(yù)測值升高，能有效避免一些微鈣化患者惡性病灶漏檢，且能減少不必要的活檢。

本研究局限性是：(1)本次研究入組DCE-MRI病例數(shù)量有限，樣本量較小，且未能對(duì)乳腺病變的形態(tài)、信號(hào)及分布等情況進(jìn)行深入探討；(2)納入MG及DCE-MRI組病例數(shù)相差太大，對(duì)結(jié)果存在偏倚；(3)BI-RADS 5類微鈣化樣本量少；(4)本文為回顧性研究，望今后可進(jìn)行前瞻性研究，并納入超聲檢查,完善微鈣化病變?cè)诙喾N研究方法中診斷價(jià)值的研究。

綜上，MG與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合應(yīng)用可以提高對(duì)需要組織學(xué)診斷的微鈣化病變的靈敏度和陰性預(yù)測值，從而對(duì)乳腺良惡性病變的定性診斷提供有效幫助。對(duì)MG評(píng)估需要組織學(xué)活檢時(shí)，DCE-MRI評(píng)估為陰性時(shí)，可進(jìn)行隨訪，避免不必要的穿刺活檢或切檢。