張曉芳講師 謝中朋

(首都經(jīng)濟貿易大學 管理工程學院，北京 100070)

0 引言

隨著中國民航業(yè)的飛速發(fā)展，國內民航客運飛機的數(shù)量也快速增長，近年來世界民航總體安全形勢非常嚴峻，飛機不安全事件發(fā)生概率呈逐年上升的趨勢，而且民航事故具有突發(fā)性、國際性和死亡率高等特性，使得民航飛機的安全問題成為全社會關注的焦點。在民航飛機維修領域，任一個細小環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都有可能釀成事故或災難。當前民航維修行業(yè)中人為原因造成的維修差錯已經(jīng)成為飛機不安全事件發(fā)生的主要影響因素，如何減少維修差錯，提高民航飛機的可靠性水平，是國內民航維修企業(yè)當前面臨的首要問題[1]。

為降低民航維修差錯發(fā)生的概率，2004年美國Boeing公司開發(fā)了維修差錯判斷輔助程序MEDA(Maintenance Error Decision Aid)。MEDA是一種調查導致民航維修差錯誘因的判斷方法。在國內僅少數(shù)航空維修企業(yè)和MRO采用MEDA理念來對維修差錯進行調查分析，各維修單位仍然采用傳統(tǒng)手段來調查和管理維修差錯。

目前國內的民航維修企業(yè)諸如MRO、維修廠、機場機務系統(tǒng)等機務維修單位，差錯管理和安全評估體系薄弱，大多數(shù)情況都是在不安全事件發(fā)生以后，采取事后處理與事后總結的被動手段來進行安全管理，沒有形成一套行之有效的差錯管理模式。傳統(tǒng)的事后管理模式在總結不安全因素和相應矛盾沖突時，存在重理論、重總結、輕實踐的普遍現(xiàn)象，而且也缺乏量化、多元化的差錯防控機制，因此擁有更加科學、有效的民航維修差錯管理手段就變得至關重要。

當前國內維修差錯調查大多在事故發(fā)生后，針對當事人進行調查，之后采取一系列懲罰措施對當事人進行處罰，并沒有全面分析差錯和事故發(fā)生的根本原因，調查手段單一，而且當事人面對調查部門，逃避或者掩蓋事情真相的情況也時有發(fā)生。這種怪圈導致維修差錯的事件頻發(fā)，維修差錯的深層次原因被屢屢掩蓋，差錯的誘因依然存在，現(xiàn)行有效的差錯調查手段遠遠不能滿足維修行業(yè)的快速發(fā)展[2]。

針對民航維修行業(yè)的差錯管理，本文“摒棄”傳統(tǒng)管理手段，通過對維修差錯決斷理念的分析研究，旨在建立更加有效的差錯管理手段，拓寬維修差錯的管理方法和管理思路，從而提升民航飛機維修差錯的管理水平。

1 MEDA理論研究

1.1 MEDA基本理論

民航維修差錯是指因人為過失而違背了設備的常規(guī)運行規(guī)律、破壞了設備的整體協(xié)調性和流暢性，從而導致其發(fā)生錯誤、混亂和遺漏等缺陷的發(fā)生。目前民航維修差錯管理方法有代表性理論主要有霍金斯SHEL模型、Reason模型、海恩法則、墨菲定律和事故鏈原理，操作方法主要有MEDA理論和普惠公司的人為因素調查方法。

MEDA理論是一種事后分析技術，它針對的是已發(fā)生的差錯，來調查維修差錯原因的工具，它是直接基于航空維修復雜環(huán)境而開發(fā)的，是目前國際研究民航維修差錯的重要手段和有效工具。

MEDA理論主要分為以下3個基本原則[3]：

(1)犯錯并不是工作者的本意，過分的責難和處罰無助于減少差錯的發(fā)生。維修人員都是各行業(yè)保障安全的專業(yè)人員，主觀上并不愿意制造任何差錯。所以MEDA調查理念并非把調查當事人作為工作的重心，MEDA認為工作者通常并不是主觀想犯錯，而是在許多綜合因素的共同誘發(fā)下才導致不安全事件的發(fā)生，出現(xiàn)差錯并非工作者的本意。

(2)任何人都有出錯的可能，差錯并不能杜絕。任何人的行為都是要受到諸多因素的影響，當一個人的行為受到干擾時，就容易產(chǎn)生失誤和差錯。因此，MEDA并沒有把杜絕人為差錯作為最終目的，而是把重點放在如何采取行之有效的措施來降低維修人員出錯的概率和可能性。

(3)維修差錯是可以控制和管理的。防止人為差錯的主要途徑是提升管理和控制水平。首先差錯不可避免，但是可以采取各種防控手段來降低差錯發(fā)生的概率，即使發(fā)生了人為的差錯和失誤，也可以采取有效的監(jiān)督防控手段來及時糾正，通過不斷地進行差錯防控和管理來有效減少人為差錯。

1.2 MEDA調查流程

MEDA理念應用時的重點調查內容包括了維修資料、維修工具設備、航空器的設計、構造、飛機部附件、工作單卡、工作任務、維修人員的專業(yè)知識與技能、維修人員的個人因素、維修廠房設施及環(huán)境、組織管理因素、監(jiān)督檢查、溝通協(xié)調及其它相關因素等項目。

利用MEDA《維修差錯決斷工具檢查單》，從多方面獲取與維修差錯相關的數(shù)據(jù)，客觀的、綜合的評估可能直接引發(fā)或誘發(fā)事件的危險源，有利于從系統(tǒng)的、組織的角度，制定防范控制措施，避免此類事件的再次發(fā)生。針對不安全事件應從以下10個方面收集數(shù)據(jù)信息：信息(法規(guī)政策、技術文件等)、工具設備、航空器設計構型及零件、維修工作任務、專業(yè)知識技能、個人因素、環(huán)境與設施、組織管理因素、領導與監(jiān)督、溝通與協(xié)調[4]。

MEDA理念調查的目標就是要在查明導致誘因的同時，又可以降低事件未來再次發(fā)生的概率。當差錯或事故發(fā)生后遵照以下步驟進行調查，如下圖。

圖 MEDA調查流程Fig. MEDA investigation procedure

(1)發(fā)生差錯。差錯發(fā)生后，要及時糾正并針對事件進行詳細記錄，為后續(xù)調查做好鋪墊。

(2)進行決斷。排故后要及時判斷此事故是否與維修因素相關。如果有關，需要進一步進行問題調查。

(3)事件調查。利用MEDA理念，如果能夠明確差錯或者事故并非工作者的本意后，就需要與工作者積極探討事件的可能誘因，去除不可控因素，就是需要研究的重點內容，針對事件進行綜合、深入地調查，并將相關數(shù)據(jù)添加到故障數(shù)據(jù)庫。

(4)預防措施。事件調查結束后，要針對結果找到導致差錯發(fā)生的誘因，并對其誘因可能性進行排序，最終將對應策略和方法變成規(guī)章制度，來達到能夠降低事件再次發(fā)生的概率。

(5)結果反饋。調查結束后工作并沒有結束，最重要的反饋步驟必不可少，將行之有效的預防措施通過多種手段來反饋給工作者，同時要確保每位工作者的積極參與和遵章守規(guī)，這是避免以后再犯差錯的關鍵一步[5]。

2 MEDA理論在具體維修差錯事件中的運用

下面結合近期國內民航維修企業(yè)中所發(fā)生的典型案例，使用MEDA理念對維修差錯進行案例分析：

(1)事件描述。2006年某公司波音737-800型飛機執(zhí)行航班任務。正常起飛約30min后飛機左側發(fā)動機所有參數(shù)異常，自動停車，飛機單臺發(fā)動機安全備降落地。該機落地后檢查，左側發(fā)動機風扇整流罩內有許多燃油漏出。

(2)做出決策。與維修差錯有關，可進行MEDA調查。

(3)事件調查。2006年9月30日航前發(fā)現(xiàn)該機左發(fā)“發(fā)動機活門關斷”燈亮，當日航后排故，完成HMU的更換工作，按手冊要求試車正常。10月1日航班運行時發(fā)動機自動停車。飛機落地后調查發(fā)現(xiàn)，HMU底部的3個電插頭，A、B通道插頭以及燃油關斷位置電門插頭內有較多的燃油。HMU本體端蓋底部一直有燃油向外滲漏。同時，燃調上的A、B通道插座安裝座處也向外滲燃油。并且發(fā)現(xiàn)與HMU一出口處相連的燃油管接頭的4個連接螺桿中有2個螺桿釘頭下方有間隙，另外的2個正常。經(jīng)過事件調查發(fā)現(xiàn)存在如下問題：

①違章操作：未按照手冊要求施工。發(fā)動機的燃油流量傳感器進油口與HMU之間由4個有力矩的螺栓連接，但是由于空間位置的局限性，這4個螺栓中有2個安裝位置不易接近，工作者最終使用扳手擰緊，而沒有使用扭力扳手磅緊至規(guī)定力矩。

②責任心和安全意識不強：當值檢驗員也認為該處的2個螺栓難以接近，因此當時并沒有及時制止工作者的違章行為，安全意識淡?。回熑涡娜笔?，對重要部位進行工作，沒有復查確認，人員、信息準備不到位。

③手冊中對于此處難以接近的安裝螺桿，無專用工具說明。

④手冊中要求不嚴謹：事后調查發(fā)現(xiàn)，在大功率試車情況才能測試出滲漏，按照手冊進行HMU的拆裝，更換后試車，但是手冊中只有慢車滲漏測試。在更換后的測試中，只進行慢車功率測試，并沒有漏油現(xiàn)象。在飛機運行過程中，發(fā)動機高功率工作，發(fā)生漏油。

⑤組織管理不當：系統(tǒng)層面的組織準備缺乏制度支持，當晚更換HMU的人員都是第一次更換，沒有相關的維修經(jīng)驗，且工作技能不足。

⑥油管接頭可能存在錯位安裝：由于油管屬于硬管，很容易因為附加應力或者空間不足等情況導致安裝過程中安裝錯位。在錯位安裝的情況下通常仍然能夠保證墊圈Gasket、管接頭和安裝底座之間很好的貼合，這樣緊密的貼合即使大功率的試車也可能不出現(xiàn)漏油。狹小的檢查空間和試車都無法發(fā)現(xiàn)錯位安裝，使得這種錯位變得非常隱蔽而且危險。發(fā)動機在飛行過程中長期的顛簸和振動，導致油管松動，發(fā)生漏油。

(4)填寫MEDA調查表格。按照MEDA調查表相關要求填寫MEDA表格，內容包括：概要、事件、維修差錯、影響因素檢查單、差錯預防策略、影響因素、差錯和事件的總結。

(5)糾正措施。應嚴格按維修手冊工作，增強員工按章辦事意識，養(yǎng)成良好的工作習慣，工作后做好自查；認真做復查工作，檢驗人員認真履行檢驗職責，建立維修經(jīng)歷數(shù)據(jù)庫，在實施重要工作時，組織有相關經(jīng)驗的維修人員參與工作；制定重要維修工作實施程序，按照生產(chǎn)有準備、施工有程序、工作有標準的原則實施維修工作；加強發(fā)動機可靠性管理。

(6)反饋與監(jiān)督。向相關人員提供反饋，并督察這些信息的落實情況，具體監(jiān)督措施如下：執(zhí)行層面：加強監(jiān)督、檢查和考核力度，確保工作者增強責任心、按章作業(yè)；規(guī)章層面：監(jiān)督落實手冊和工藝缺陷的更新進度，為依法維修打好理論基礎；管理層面：提升組織監(jiān)管和復查力度，增加約束管理強度，將安全關口前移；組織層面：督查落實各部門執(zhí)行力度，各司其職，確保安全措施的貫徹落實。

通過這些監(jiān)督措施，可以從維修系統(tǒng)、組織和管理多個層面達到如下效果：可以明顯提升工作者的業(yè)務技能和專業(yè)素養(yǎng)，從實際操作層面來降低維修差錯發(fā)生的概率，達到了提升安全系數(shù)的效果；可以通過操作層面來倒逼規(guī)章制度和工卡工藝的變革，從制度層面打牢安全的理論根基，達到了有法可依、有章可循的效果；可以明顯提升組織管理強度，做到分工合理、職責明確，達到了各項安全管理和差錯管理措施持續(xù)貫徹落實的效果。

從以上案例可以看出，MEDA是用于確定維修差錯的誘導因素、以人為中心的系統(tǒng)調查方法。不針對維修差錯人員個體，而是由此從維修系統(tǒng)、組織和管理等各方面入手，深入分析事件本身，找出可能導致事件發(fā)生的誘因，提出相應的改進措施并進行反饋，從而避免今后再次發(fā)生類似差錯的目的，最終將維修差錯的管理變?yōu)橛行У拈]環(huán)管理模式。

3 結論

目前MEDA已經(jīng)經(jīng)過實踐驗證，根據(jù)各航空公司反饋的信息來看，采用MEDA后，能夠從執(zhí)行層面、規(guī)章制度層面、組織管理和監(jiān)督落實等層面，獲取與維修差錯相關的數(shù)據(jù)，通過閉環(huán)調查手段，客觀綜合地分析出直接引發(fā)或誘發(fā)事件的危險源，進而有利于從系統(tǒng)層面，制定差錯防范控制措施，最終極大地降低了維修過程中維修差錯和事故發(fā)生的概率。

MEDA理念在實際差錯管理中的應用與實施，還給航空公司帶來了一些其它好處，MDEA理念實施前后經(jīng)過對比：機械原因造成航班延誤的比例減少超過15%；優(yōu)化了民航維修的工作程序和工作流程；降低了飛機損壞事件的發(fā)生概率；豐富了機務維修差錯的管理手段。

采用MEDA管理理念后，除有效減少維修中人為差錯和事故外，還可以改變傳統(tǒng)管理手段中事后懲罰的慣性思維。因此可以說MEDA是目前把人為因素納入維修系統(tǒng)工程比較成功的解決方案，MEDA理念對于當前航空維修差錯管理具有重要的指導和借鑒意義。