吳志正，趙玉成，李 騰，張搏倫，于 劍，田 虎

(1.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，山東 濟南，250014；2.山東省千佛山醫(yī)院普外中心肝膽外1科)

隨著技術(shù)的完善，腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。然而與開腹切除術(shù)相比，目前腹腔鏡肝切除術(shù)中仍是局限性的肝臟楔形切除或小病灶局部切除居多，較復(fù)雜的肝大部切除術(shù)(大于3個肝段)的數(shù)量雖然近年逐漸增多，然而較開腹手術(shù)所占比例仍較少[1-2]。肝切除術(shù)實施過程中，由于肝臟具有豐富血流，尤其腹腔鏡手術(shù)中由于操作、器械等因素影響，止血操作較開腹手術(shù)困難，因此術(shù)中有效控制出血是腹腔鏡肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵。除外科大夫應(yīng)用肝門血流阻斷等方式減少肝切除術(shù)中出血外，麻醉醫(yī)師也在控制出血方面發(fā)揮不可或缺的作用。有研究報道，術(shù)中應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)(low central venous pressure，LCVP)可有效減少肝切除術(shù)中出血[3-4]。本研究對2017年1月至2019年6月我院收治的84例肝切除患者的圍術(shù)期指標進行回顧性研究，分析比較腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用LCVP技術(shù)對患者術(shù)中、術(shù)后指標的影響，幫助梳理優(yōu)化腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)方式及麻醉方式的選擇，為減少患者痛苦、改善預(yù)后等提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月我院由同一組手術(shù)醫(yī)師團隊合作施行的腹腔鏡肝切除術(shù)的病例進行回顧性分析對照研究。前期收集資料發(fā)現(xiàn)，行大范圍即肝段大于3的腹腔鏡肝切除數(shù)量仍較少。入組標準：(1)肝組織切除范圍為肝大部切除、左肝切除、右后段切除、右肝切除、中肝切除或肝臟楔形切除患者肝體積估算值不小于110 mL。正常肝臟各肝段按Couinaud分段，除去Ⅰ段，體積最小的為Ⅲ段，約110 mL[5]。以切除肝組織近似橢圓體估算(圖1)，切除體積V=4πabc/3，a、b、c分別代表各軸長的一半。(2)切除病理類型包括肝臟原發(fā)惡性腫瘤、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除中轉(zhuǎn)開腹患者。符合條件的患者共84例，其中LCVP組45例，未控制的普通中心靜脈壓(normal central venous pressure，NCVP)組39例。

1.2 麻醉方式 采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物注射后行氣管內(nèi)插管,麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼，間斷靜注肌松藥阿曲庫銨或羅庫溴銨保持肌松狀態(tài)。行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓。超聲引導(dǎo)下于右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓 (central venous pressure，CVP)。一般認為術(shù)中CVP在5 cmH2O屬于低CVP。姿勢改變，液體限制，利尿劑、血管舒張劑與麻醉藥產(chǎn)生的血管舒張綜合作用可維持LCVP。本研究中需保持LCVP麻醉維持術(shù)中的液體施用量限制在維持適當?shù)难鲃恿W(xué)所需的最低限度。采用LCVP的患者取頭高腳低位，以利中心靜脈壓的控制，同時對收縮壓無顯著影響[6]，也可提供更好的手術(shù)視野。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。術(shù)前行影像學(xué)檢查，明確病變部位、大小及與周圍血管的關(guān)系。常用器械包括氣腹針、5～12 mm Trocar、分離鉗、抓鉗、一次性取物袋等?；颊呷☆^高腳低位。雙下肢未采用分腿位。常規(guī)建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。本研究選取病例以五孔法為主，觀察孔位于臍下，主操作孔依病變部位選擇，病變位于左肝，可選擇在左鎖骨中線肋緣下；位于右肝，可選擇在劍突下；副操作孔多選擇在右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下附近。進鏡后探查肝臟，根據(jù)需要切除部位、病灶與周圍組織關(guān)系等充分游離肝周韌帶。病灶位于左肝時，需離斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶。病灶主要位于右肝時，分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶后，一般還需離斷右肝腎韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶，充分暴露切除操作區(qū)域。分離完畢后阻斷帶間斷Pringle法阻斷肝門血流，一次阻斷肝血流時間為10～20 min。病灶位置較深或惡性腫瘤，術(shù)中使用腹腔鏡超聲探查，判斷病灶周圍肝組織的肝內(nèi)血管及膽道情況，以減少鏡下大出血的風(fēng)險，也能定位腫瘤的位置及邊界，避免腫瘤不全切除等問題。超聲輔助探查后，標記預(yù)切線，超聲刀離斷肝實質(zhì)。離斷過程中遇較大血管等，需用可吸收夾或鈦夾夾閉后方可繼續(xù)離斷。肝組織切除后手術(shù)創(chuàng)面仔細止血，防止膽漏。細小血管、膽管電凝封閉。如果反復(fù)電凝止血后出血仍未停止，仔細觀察創(chuàng)面，尋找出血點，用鈦夾夾閉止血。創(chuàng)面處理后再沖洗，確認無出血與膽漏。如術(shù)中大出血或患者無法耐受氣腹應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。操作孔建立及術(shù)中肝血流阻斷、超聲探查、肝實質(zhì)切除等見圖2～圖7。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者一般情況(性別、年齡、肝硬化、病理類型、估測切除肝組織體積等)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較 LCVP組術(shù)中出血量、肝切除手術(shù)時間、肝門阻斷時間少于NCVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.3 兩組患者白蛋白(albumin，ALB)、AST、ALT、TBIL的比較 分別于術(shù)前1天及術(shù)后第1天、第3天、第5天測定ALB、AST、ALT、TBIL等指標，重復(fù)測量方差分析球?qū)ΨQ檢驗，四組球形檢驗結(jié)果P值均小于0.05，不滿足球形分布假設(shè)，行多變量方差分析。除ALB組外，其他三組生化指標的時間×分組因素P值大于0.05，四種生化指標的分組方差分析P值均大于0.05，表明時間與分組無交互作用，時間因素的作用不隨分組(即LCVP組與NCVP組)而不同。通過相同時點的兩兩相比，兩組各時點(除AST組術(shù)后第5天)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。由圖表可見，術(shù)后第1天兩組ALT、AST/ALB較術(shù)前增加/降低，隨后開始下降/升高，至術(shù)后第5天恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，趨勢相同，LCVP組波動較NCVP組大。TBIL相反，LCVP組波動幅度低于NCVP組，趨勢仍相同(圖3)。另統(tǒng)計兩組病理切片情況，查找有術(shù)中肝門阻斷前行肝結(jié)節(jié)活檢的切片與術(shù)后肝組織病理切片兩組各10例進行對比，發(fā)現(xiàn)LCVP組與NLCP組病理切片中均可見較多炎癥細胞浸潤，查同樣放大倍數(shù)視野下炎癥細胞數(shù)量，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

表3 兩組重復(fù)測量生化指標的比較

3 討 論

制約腹腔鏡肝切除術(shù)普及發(fā)展的一個關(guān)鍵因素在于受限于腹腔鏡下較小操作空間及腹腔鏡器械的局限，發(fā)生大出血時，腹腔鏡下止血較傳統(tǒng)開腹手術(shù)困難。對大出血的恐懼一定程度上阻礙了年輕外科醫(yī)生行腹腔鏡肝切除術(shù)的嘗試。本研究為回顧性研究，所選病例不可避免有混雜因素過多的缺陷。統(tǒng)計本研究所選病例資料，排除患者基本情況如年齡、性別、肝硬化情況、病理類型等差異后，我們考慮是否可不論規(guī)則性肝切除，手術(shù)切除的肝臟體積會對術(shù)中出血量產(chǎn)生單獨的影響。前期我們收集了包括肝臟病變的局灶性楔形切除術(shù)未中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)病例，單獨比較了估算的切除體積與術(shù)中出血量的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者并無相關(guān)性。本研究包含規(guī)則與不規(guī)則切除，選取估算切肝體積不少于110 mL的病例，有減少切除體積這一混雜因素影響的考慮，在此基礎(chǔ)上經(jīng)統(tǒng)計分析顯示切除體積與出血量仍無相關(guān)性。由我們的術(shù)中經(jīng)驗來看，出血量似乎與切除部位、肝硬化的相關(guān)程度更高。類似的，在相對復(fù)雜的腹腔鏡下肝大部切除術(shù)的相關(guān)研究中有按手術(shù)部位劃分難度的研究報道[7]，難度最低的是楔形切除與左側(cè)外側(cè)部分切除，難度最高的包括后上段切除(指Couinaud分段的1、4a、7、8段)、右后段切除、右肝切除、中肝切除、左/右肝擴大切除。然而本研究中病例數(shù)量較少，分散在各組中可歸類的切除部位、肝硬化程度的資料駁雜，難以得出有臨床意義的指導(dǎo)結(jié)果。僅從本研究分類結(jié)果來看，所選資料在間斷肝血流阻斷的基礎(chǔ)上，使用LCVP技術(shù)的患者減少了術(shù)中出血，而手術(shù)時間的縮短可能也與術(shù)中出血減少、止血操作減少及術(shù)野更清晰有關(guān)，這些因素進一步縮短了肝門阻斷時間，也為縮短手術(shù)時間提供了機會。而LCVP組與NCVP組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與單中心樣本量較少或前面提到回顧性分析混雜因素較多等有關(guān)，需以后進一步論證。對比分析圍術(shù)期前后相關(guān)肝功能指標，結(jié)果顯示LCVP組術(shù)后肝功能恢復(fù)不差于NCVP組。盡管術(shù)后早期LCVP組肝功能波動幅度較NCVP組大，但從統(tǒng)計學(xué)角度看，術(shù)后各時點兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，LCVP狀態(tài)并未顯著影響肝臟的血流灌注情況。有學(xué)者認為[8]，LCVP術(shù)后早期腎功能有較大波動，3 d內(nèi)可恢復(fù)至術(shù)前水平，這與本研究結(jié)果相似；更有學(xué)者認為，使用LCVP技術(shù)可降低肝切除術(shù)中的缺血再灌注損傷，原因可能與LCVP環(huán)境下，肝臟靜脈壓降低，動脈壓維持穩(wěn)定，使肝臟血流量增加，促進肝臟的修復(fù)，減輕缺血缺氧損傷有關(guān)[9]。本研究結(jié)果尚無法體現(xiàn)LCVP組較NCVP組能降低缺血再灌注損傷，但亦未加重缺血再灌注損傷。

在手術(shù)方式的選擇上，外科醫(yī)生會或多或少傾向于將腫瘤尺寸大、術(shù)前影像學(xué)等評估考慮部位不易顯露的患者行開腹手術(shù)，這在一定程度上使可行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者數(shù)量低于開腹組。術(shù)前患者選擇存在偏倚。自然，并不是所有的患者都適合腹腔鏡手術(shù)，同時腹腔鏡手術(shù)也存在止血困難、惡性腫瘤術(shù)中播散可能性大等問題[10]。然而，與開放手術(shù)相比，氣腹正壓可能是解釋腹腔鏡手術(shù)失血量減少的主要因素，而且腹腔鏡下可放大解剖結(jié)構(gòu)，從而進行精確的血管解剖，在肝切除過程中良好的可見性與放大率可能有助于更有效的止血。當一種更微創(chuàng)的方法被證明是安全時，患者可能不會接受創(chuàng)傷更大的外科手術(shù)。腹腔鏡肝切除術(shù)最初開始的十年里，手術(shù)主要局限于較小范圍的肝切除，適應(yīng)證局限于良性、交界性腫瘤，從2011年開始，較大范圍肝切除術(shù)的發(fā)展使惡性腫瘤的比例尤其肝細胞癌的比例增高[11]。對于肝臟惡性腫瘤，學(xué)習(xí)曲線相關(guān)研究認為，積累60例腹腔鏡下小肝癌切除術(shù)后可嘗試行較大范圍肝癌的腹腔鏡手術(shù)[12]。外科醫(yī)生固然不應(yīng)為追求單純的微創(chuàng)而偏向選擇腹腔鏡肝切除術(shù)，但手術(shù)選擇時是否如上述，依據(jù)部位、難度不同而制定手術(shù)方案，在確保手術(shù)安全的前提下，適當走出自己的“舒適區(qū)”，在安全、有效的范圍內(nèi)選擇腹腔鏡手術(shù)，積累學(xué)習(xí)經(jīng)驗，這值得我們進一步思考。

綜合分析來看，制約術(shù)中出血的更多相關(guān)因素需更深入的研究。僅從本研究的切入點來看，經(jīng)過術(shù)前認真評估，在外科醫(yī)師能力內(nèi)及安全有效的原則下，可適當選擇腹腔鏡肝切除術(shù)，有助于減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。在間歇肝門血流阻斷的基礎(chǔ)上應(yīng)用LCVP，可進一步減少出血，一定程度上縮短手術(shù)時間，加之對患者術(shù)后肝功與不降低中心靜脈壓者相比未造成明顯影響，可認為腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用LCVP是安全、有效的。