王 歡，王 宇，段寶玲，杜白茹

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科手術(shù)室，陜西 西安，710000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少及預(yù)后效果佳等特點(diǎn)，增加了其臨床應(yīng)用范圍[1]。但術(shù)中仍存在疼痛感，圍手術(shù)期進(jìn)行合理的麻醉也是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，LC多采用全身麻醉[2]，全身麻醉作為臨床外科常用的麻醉方式，起效快、鎮(zhèn)痛效果好，得到廣泛應(yīng)用，但麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)躁動(dòng)、呼吸障礙及舌后墜等不良反應(yīng)[3]。此外，LC術(shù)中需建立人工氣腹，致使麻醉過(guò)程復(fù)雜化，給患者麻醉蘇醒期護(hù)理造成障礙，從而導(dǎo)致蘇醒期循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等發(fā)生變化[4]，麻醉蘇醒期的有效護(hù)理能有效恢復(fù)生理功能，避免循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)在功能反射恢復(fù)期發(fā)生并發(fā)癥[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2018年9月我院行LC的69例患者作為研究對(duì)象。男39例，女30例；34～81歲，平均(62.87±5.18)歲；體重指數(shù)22.34～27.12 kg/m2，平均(24.27±2.03)kg/m2；麻醉時(shí)間3.2～6.7 min，平均(4.51±1.23)min；麻醉前ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用全麻；(2)術(shù)前體溫正常，無(wú)感染與發(fā)熱現(xiàn)象；(3)手術(shù)時(shí)間3～5 h；(4)患者各項(xiàng)基本資料完整，且臨床依從性高；(5)患者及其家屬知情，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前一周服用鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物；(2)合并心、肝、腎等重要臟器病變；(3)凝血功能障礙；(4)神經(jīng)意識(shí)障礙；(5)中途退出。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。LC術(shù)后患者護(hù)理滿意度為91.30%(63/69)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(3/69)，其中惡心嘔吐1例、頭暈1例、寒戰(zhàn)1例。同時(shí)舒張壓由護(hù)理前(99.21±2.78)mmHg降至護(hù)理后的(86.34±3.92)mmHg，收縮壓由(137.18±14.62)mmHg降至(109.32±11.25)mmHg，心率由(175.23±16.51)次/min降至(103.27±10.23)次/min，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分由(6.02±1.35)分降至(3.02±0.97)分，舒適度評(píng)分量表評(píng)分由(1.02±0.27)分升至(3.13±0.86)分。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理方案的制訂 麻醉蘇醒護(hù)理方案的小組成員包括主任醫(yī)師、主刀醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，根據(jù)手術(shù)流程、麻醉特征及可能引發(fā)的并發(fā)癥同時(shí)依據(jù)患者情況、晚上護(hù)理內(nèi)容共同制定護(hù)理方案。主任醫(yī)師任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理方案的實(shí)施，其余人員負(fù)責(zé)修正護(hù)理方案并實(shí)施。

2.2 護(hù)理方案的實(shí)施 術(shù)前熟練掌握LC對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)生理功能的影響，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，協(xié)助醫(yī)師完成常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、肺功能檢查等。(1)術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，獲得患者的初步信任，耐心解釋患者真實(shí)病情及LC的優(yōu)勢(shì)，介紹常用麻醉方式(重點(diǎn)介紹全身麻醉)及預(yù)期效果，幫助患者了解手術(shù)的各環(huán)節(jié)，提前告知患者全身麻醉產(chǎn)生的異常感覺(jué)，同時(shí)介紹術(shù)后各種管道(包括引流管及導(dǎo)尿管等)的基本知識(shí)，使患者做好心理準(zhǔn)備，消除對(duì)麻醉及手術(shù)的恐懼感。此外，護(hù)理人員與患者家屬溝通時(shí)應(yīng)注意方式、方法，向其講述手術(shù)醫(yī)師的精湛技術(shù)及以往成功案例，使其配合醫(yī)護(hù)人員的工作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。(2)入室護(hù)理，手術(shù)結(jié)束后，通過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器輔助患者呼吸，由手術(shù)室轉(zhuǎn)入恢復(fù)室后患者取平臥位，連接呼吸機(jī)，予以低流量吸氧。①監(jiān)測(cè)體溫：密切關(guān)注患者體溫變化，注意保暖，溫度不低于36℃；②監(jiān)測(cè)呼吸頻率與幅度：LC術(shù)中需建立人工氣腹，腹腔中高濃度的CO2導(dǎo)致CO2分壓升高，從而容易發(fā)生酸中毒，在麻醉蘇醒期高碳酸血癥持續(xù)的時(shí)間內(nèi)，密切關(guān)注呼吸頻率與幅度，吸氧,以促進(jìn)CO2排出，將血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師，待患者清醒后，囑其深呼吸；③監(jiān)測(cè)心率及血壓：建立人工氣腹后，腹內(nèi)壓升高，影響患者的循環(huán)系統(tǒng)，麻醉蘇醒期患者容易出現(xiàn)酸中毒與缺氧等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致心率失常及血壓升高等，因此術(shù)前合并高血壓或心臟病的患者應(yīng)密切觀察，并準(zhǔn)備好相關(guān)的降壓藥物；④監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度：LC患者持續(xù)吸入O2，血氧飽和度保持在95%以上，注意避免由缺氧誘發(fā)的呼吸衰竭、低氧血癥及反應(yīng)性交感神經(jīng)興奮；⑤護(hù)理人工氣道：保障呼吸通暢，及時(shí)吸出氣道內(nèi)的痰液、分泌物，防止窒息；⑥嚴(yán)格掌握拔管指征：未清醒時(shí)，未拔管患者通過(guò)氣管導(dǎo)管吸氧，拔管后舌后墜患者采用下口咽通氣道或鼻咽通氣道，待患者神志清醒，呼喚名字能睜眼、循環(huán)功能穩(wěn)定、肌張力與呼吸功能恢復(fù)為拔管指征，拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)可導(dǎo)致冠心病患者缺氧與CO2蓄積，甚至心肌缺血，引發(fā)嚴(yán)重后果。(3)鎮(zhèn)痛護(hù)理。雖然LC手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷小，但術(shù)后仍有必要鎮(zhèn)痛，保證在不影響呼吸功能的前提下，消除疼痛刺激，減少術(shù)后躁動(dòng)，穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)功能，加速恢復(fù)，密切關(guān)注患者的臨床癥狀，評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，合理使用鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵。(4)意外事件護(hù)理。在麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)興奮狀態(tài)，如易躁動(dòng)、意識(shí)模糊及出現(xiàn)幻覺(jué)等，容易發(fā)生墜床，需要由專門(mén)人員防護(hù)，避免意外事件的發(fā)生。(5)并發(fā)癥護(hù)理：①惡心嘔吐:腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為惡心、嘔吐，術(shù)前或術(shù)中需要靜脈注射昂丹司瓊，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，同時(shí)蘇醒期吸痰與拔管過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，在符合拔管指征時(shí)盡早拔管，避免誘發(fā)惡心嘔吐；②敷料滲血:LC患者血管損傷類型主要為腹膜后的血管損傷、腹壁血管損傷等，如果輔料出現(xiàn)較多滲血，需立即剖腹探查，少量滲血，密切關(guān)注即可；③膽漏:由膽囊管未鉗閉，或術(shù)中損傷肝外膽管導(dǎo)致，如果患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱或引流液中有膽汁樣液體，需要報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理；④尿潴留:過(guò)量的鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)導(dǎo)致尿潴留，護(hù)理人員需輕柔均勻按壓膀胱位置或通過(guò)叩診音判斷膀胱內(nèi)尿量，采用導(dǎo)尿或熱敷下腹部。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其已廣泛應(yīng)用于膽囊炎、膽囊結(jié)石等病變的治療，雖然腹腔鏡技術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)的巨大創(chuàng)傷及較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)后疼痛問(wèn)題依然存在，這與全身麻醉中使用的麻醉藥物劑量與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度密切相關(guān)[2-3]。麻醉蘇醒期是麻醉后生理功能恢復(fù)時(shí)期，根據(jù)患者呼吸功能及意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)分為4個(gè)階段，因此手術(shù)結(jié)束并不表示麻醉期結(jié)束，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等功能無(wú)法完全恢復(fù)，因此需要對(duì)麻醉蘇醒期進(jìn)行細(xì)心的護(hù)理[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，LC患者護(hù)理滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)血壓、心率、疼痛評(píng)分及舒適度評(píng)分得到明顯改善，表明麻醉蘇醒護(hù)理對(duì)LC患者具有明顯效果。護(hù)理人員首先進(jìn)行心理安慰，轉(zhuǎn)移患者注意力，同時(shí)進(jìn)行疼痛護(hù)理，緩解術(shù)后疼痛感，避免神經(jīng)壓迫，進(jìn)行氣道護(hù)理，保證呼吸通暢，降低并發(fā)癥發(fā)生率；予以吸痰操作，以利痰液排出，保證呼吸道通暢，增加患者舒適度，從而提高護(hù)理滿意度[7]。此外，術(shù)中采用保溫措施避免由于交感神經(jīng)興奮引發(fā)的不良反應(yīng)，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性[8]。