余炳峰，吳澤暉，劉 剛，洪 亮，邢玉龍，史良會

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸三科，安徽 蕪湖，241000)

近二十年，以腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)在我國蓬勃發(fā)展，極大地減少了結(jié)直腸癌手術(shù)的創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛，縮短了住院時間。為取出標(biāo)本及方便消化道重建，傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)需于腹部做5 cm左右的小切口。因需腹壁額外輔助切口，傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)并未減少切口并發(fā)癥，包括感染、疝[1]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)無需腹部輔助切口，經(jīng)自然腔道(經(jīng)肛門或經(jīng)陰道)取出標(biāo)本并完成消化道重建，明顯緩解了術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間更短[2-3]。自2017年我們團(tuán)隊(duì)嘗試開展腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES。為探究NOSES在結(jié)直腸癌治療中的療效，現(xiàn)選取2017年8月至2019年12月收治的69例乙狀結(jié)腸及高位直腸癌患者作為研究對象，其中26例行腹腔鏡NOSES，43例行常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)?，F(xiàn)將臨床結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年8月至2019年12月就診于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸三科、術(shù)前腸鏡及病理活檢確診為乙狀結(jié)腸癌或高位直腸癌并擬行手術(shù)的69例患者，均無手術(shù)禁忌證，無腹部手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方式(告知患者兩種術(shù)式的優(yōu)劣，根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式)分別收集對照組(n=43)與觀察組(n=26)。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、腫瘤部位、腫瘤直徑及術(shù)前T分期等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 圍術(shù)期管理 嚴(yán)格遵守《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》。術(shù)前：入院后完善必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查；詳細(xì)的術(shù)前宣教，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，術(shù)前6～8 h分階段共口服10%葡萄糖液體800～1 000 mL；術(shù)前2～3 h，口服10%葡萄糖液體300～500 mL；術(shù)前1 d口服瀉藥，手術(shù)當(dāng)日晨大劑量(2.0 L)肥皂水清潔灌腸。術(shù)后保留導(dǎo)尿，第3天拔除；術(shù)后立即采取自控鎮(zhèn)痛，采用標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛管理，必要時加用阿片類或NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后第2天始經(jīng)周圍靜脈行全腸外營養(yǎng)支持治療。

1.3 手術(shù)方法 由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施術(shù)，且主刀為同一人。手術(shù)均順利完成，未中轉(zhuǎn)其他術(shù)式。兩種術(shù)式均采取腹部五孔法，經(jīng)腹腔鏡輔助完成直腸游離,乙狀結(jié)腸腫瘤是否游離脾曲視術(shù)中情況而定，如出現(xiàn)以下情況考慮游離脾曲：(1)乙狀結(jié)腸長度短，行斷端吻合后吻合口因腸管長度不夠而存在張力；(2)結(jié)腸中動脈缺如，影響吻合口血供；(3)淋巴結(jié)清掃。

1.3.1 對照組 行傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm以下，用腔鏡切割閉合器離斷直腸，于左側(cè)下腹部做約5 cm切口，拖出腫瘤，距瘤體上緣10 cm處離斷乙狀結(jié)腸(乙狀結(jié)腸癌于直腸中段離斷直腸，距腫瘤近端5～10 cm離斷降結(jié)腸)，殘腔內(nèi)置入抵釘座并結(jié)扎荷包線，將近端放回腹腔。重建氣腹，擴(kuò)肛后置入吻合器主體，中心桿經(jīng)直腸閉合端戳孔引出，與近端對接完成后擊發(fā)吻合；檢查吻合口是否出血，并放置引流管。

1.3.2 觀察組 腹腔鏡下將直腸分離至瘤體遠(yuǎn)端5 cm以下，距瘤體下方約3 cm離斷直腸(乙狀結(jié)腸癌分離直腸至腹膜折返水平并距瘤體下方約5 cm離斷直腸)。將無菌標(biāo)本袋經(jīng)Trocar置入腹腔，會陰組醫(yī)生碘伏沖洗末端直腸，主刀切開末端直腸閉合處，會陰組醫(yī)生經(jīng)肛置入卵圓鉗(圖1)，鉗夾標(biāo)本袋一端，并由肛門引出，標(biāo)本袋另一端留在腹腔內(nèi)，形成“雙套管”結(jié)構(gòu)(圖2)。將抵釘座經(jīng)標(biāo)本袋由肛門塞入腹腔(圖3)。反穿刺法置入吻合器頭：于腫瘤上緣約10 cm(乙狀結(jié)腸癌距瘤體上緣5～10 cm)對系膜處取2 cm切口，將吻合器抵釘座經(jīng)此切口插入結(jié)腸近端(圖4)，緊貼切口用切割閉合器離斷，再將抵釘座中心桿經(jīng)小口戳出(圖5)。擴(kuò)肛后，會陰組醫(yī)生再次經(jīng)肛置入卵圓鉗(標(biāo)本袋內(nèi))，鉗夾標(biāo)本一端，經(jīng)肛門取出(圖6)。再用閉合器離斷直腸末端。經(jīng)肛門置入吻合器主體，中心桿經(jīng)直腸閉合端戳孔引出，與近端對接完成后擊發(fā)吻合；檢查吻合口是否出血，并放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后首次通氣時間，首次下床時間，首次進(jìn)食時間(以首次肛門排氣為標(biāo)準(zhǔn)，第2天即飲水)，術(shù)后住院時間，術(shù)后有效睡眠時間，術(shù)后視覺疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、切口/腹腔感染、吻合口出血)。有效睡眠時間定義為術(shù)后某日總睡眠時間，記錄術(shù)后第1天有效睡眠時間。疼痛評分每日進(jìn)行兩次有效視覺疼痛評分(0分無痛，10分重度疼痛)，記錄術(shù)后第1天、第3天疼痛評分，取當(dāng)日疼痛評分最高分評估疼痛程度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后首次通氣時間、住院時間、首次離床時間、首次進(jìn)食時間短于對照組；術(shù)后第1天，視覺疼痛評分低于對照組，有效睡眠時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 對照組術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)禁食、腹腔沖洗后治愈；術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，切口感染經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。觀察組術(shù)后出現(xiàn)臍部Trocar孔紅腫、輕度化膿感染1例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。兩組均未發(fā)生吻合口出血。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

3 討 論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)由大切口向無切口，由多孔向單孔或自然腔道的方向不斷發(fā)展。NOSES巧妙地通過人體自然腔道(直腸、陰道、口腔)取出手術(shù)標(biāo)本，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的輔助切口，創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復(fù)更快。在我國，王錫山教授率先開展、創(chuàng)新了十余種結(jié)直腸癌NOSES術(shù)式，并領(lǐng)導(dǎo)成立了中國NOSES聯(lián)盟。根據(jù)取標(biāo)本的途徑，結(jié)直腸癌NOSES主要分為兩大類，即經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES與經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES。大量研究文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐充分證實(shí)，肛門是結(jié)直腸標(biāo)本取出最實(shí)用、最理想的自然腔道，也可避免取標(biāo)本對陰道的額外損傷，更符合微創(chuàng)手術(shù)的基本要求[4-6]。因此本研究著重于經(jīng)肛門取標(biāo)本NOSES的安全性、有效性。

本研究中，觀察組均行經(jīng)肛門途徑的NOSES，針對女性患者放棄經(jīng)陰道途徑取出標(biāo)本，考慮兩方面原因：首先部分中老年女性患者反對經(jīng)陰道途徑取出標(biāo)本；其次，因納入對象均為乙狀結(jié)腸及高位直腸癌患者，采取經(jīng)陰道途徑勢必造成二次損傷，可能加重患者心理負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢娕c傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本并未增加手術(shù)難度與術(shù)中風(fēng)險。筆者體會，NOSES成功的關(guān)鍵在于標(biāo)本的順利取出，而標(biāo)本的順利取出又取決于瘤體大小及直腸、肛管的直徑。本研究中納入的NOSES病例，術(shù)前均進(jìn)行充分的影像學(xué)(腹部平掃+增強(qiáng)CT、盆腔MRI)檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤位置、大小及浸潤深度。為順利完成NOSES結(jié)直腸癌手術(shù)，建議腫瘤浸潤深度最好在漿膜層以下(

與對照組相比，觀察組術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后住院時間更短，術(shù)后首次離床、首次進(jìn)流質(zhì)飲食更早，延長了有效睡眠時間，降低了視覺疼痛評分。表明NOSES利于促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，可減輕患者術(shù)后疼痛感受、縮短住院時間。主要因NOSES術(shù)野全封閉操作，對胃腸道干擾最小化，術(shù)后腸功能恢復(fù)更快。而且腹壁無切口，幾乎無痛，術(shù)后早期即可下床活動，術(shù)后咳嗽咳痰不受限制，呼吸道及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥也顯著減少。

目前NOSES最受關(guān)注與質(zhì)疑的問題是無菌與無瘤原則的把控[7-10]。本研究中，26例NOSES患者中，無一例出現(xiàn)腹腔感染。筆者經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中用大量稀碘伏沖洗腸腔，助手吸引器密切配合可有效避免術(shù)后腹腔感染。對于無瘤術(shù)的把控，筆者的經(jīng)驗(yàn)是包括足夠的下緣距離、使用無菌保護(hù)袋及取標(biāo)本過程的輕柔操作。本研究中術(shù)后標(biāo)本病理顯示吻合口均未見腫瘤細(xì)胞，且術(shù)后隨訪均未見局部復(fù)發(fā)，但由于隨訪時間仍較短，因此未將隨訪結(jié)果納入研究。根據(jù)目前文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，NOSES術(shù)后患者腫瘤局部復(fù)發(fā)率不高于傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)[10-12]；也罕有文獻(xiàn)報道NOSES術(shù)后出現(xiàn)腫瘤在自然腔道種植的情況[10]，因此為探索NOSES腫瘤種植及腹腔污染情況，筆者所在團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行相關(guān)研究。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究中觀察組無一例出現(xiàn)吻合口漏、腹腔感染或吻合口出血。相反，對照組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏1例，切口感染2例;其中1例吻合口漏患者為78歲高齡合并糖尿病的患者，發(fā)生原因臨床考慮為血管硬化引起的吻合口局部缺血，經(jīng)腹腔沖洗及抗感染治療好轉(zhuǎn)治愈。但總體上兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然本研究中觀察組未出現(xiàn)術(shù)后吻合口并發(fā)癥，但因觀察病例數(shù)量較少，有待今后擴(kuò)大樣本量以充分論證其安全性。

綜上，腹腔鏡NOSES可顯著縮短腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間，減輕術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后睡眠時間，同時術(shù)后近期并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)無明顯差異，安全可行。然而長期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需長期隨訪觀察。