利圣臨 鄭蘇晉 中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院

重大疾病保險（以下簡稱“重疾險”）是以約定重大疾病的發(fā)生為賠付條件的保險產(chǎn)品，是我國健康保險領(lǐng)域最為重要的保險產(chǎn)品之一。2020年3月31日以來，中國保險行業(yè)協(xié)會就《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版》兩次公開征求意見，引起普遍關(guān)注。本文嘗試從重疾險的起源、風(fēng)險特征來闡述重大疾病保險的疾病定義原則，并在定義原則的基礎(chǔ)上討論重疾險未來的優(yōu)化方向。

一、從重疾險起源看重疾定義

（一）重疾險的誕生

1983年，第一個具有“現(xiàn)代意義”的重大疾病保險產(chǎn)品誕生于南非，由實施了歷史首例心臟移植手術(shù)的克里斯蒂安·巴納德醫(yī)生（Christian Barnard）的兄弟馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生（Marius Barnard）設(shè)計。巴納德醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在心臟移植手術(shù)后，部分患者陷入財務(wù)困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。為了緩解患者患重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非保險公司Crusader 合作開發(fā)了重疾險。當(dāng)時南非缺乏完善的醫(yī)療健康保障體系，因此重疾險有以下幾個設(shè)計初衷：第一，在患重疾的被保險人生存期間，為其接受治療和病后康復(fù)提供經(jīng)濟(jì)支持；第二，彌補(bǔ)被保險人因患重疾、喪失工作能力而造成的收入損失；第三，提前的現(xiàn)金給付可以幫助患有重大疾病的被保險人在有生之年完成其未了的心愿（劉經(jīng)綸，2001）。

因為重疾險不是在完成治療后根據(jù)費(fèi)用收據(jù)向保險公司索賠，而是以患病診斷為依據(jù)給付保險金，所以其更能滿足被保險人治病、恢復(fù)的實際支出需求以及收入損失補(bǔ)償需求。因此，重疾險一經(jīng)上市，立刻受到消費(fèi)者的歡迎，被各保險市場效仿，發(fā)展至今仍是最重要的健康保險產(chǎn)品之一。

（二）“重疾定義”修訂

1995 年，重疾險正式登陸我國保險市場。雖然最初的重疾險產(chǎn)品僅保障7種疾?。▌⒔?jīng)綸，2001），但因人們健康風(fēng)險保障意識的提高而得到了快速的發(fā)展，成為最重要的健康保險產(chǎn)品之一。同時，由于行業(yè)沒有統(tǒng)一的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“重疾定義”），隨著疾病種類的不斷增多，因“重疾定義”紛爭而引起的理賠糾紛逐漸增多，輿論風(fēng)險加劇，在2006 年引發(fā)了震動重疾險領(lǐng)域的“重疾險風(fēng)波”事件（南方都市報《重疾險風(fēng)波》，2006年3月13日），客觀上迫切需要對“重疾定義”進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。2007 年4 月3 日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了我國第一個重大疾病保險的行業(yè)規(guī)范——《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，統(tǒng)一了25 種重大疾病的定義，規(guī)范了我國“重疾定義”，并及時為重疾險摘下了“保死不保生”的帽子，減少了理賠糾紛，為消費(fèi)者提供了更優(yōu)質(zhì)的健康保險保障，從而為重疾險市場的發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

這部行業(yè)規(guī)范發(fā)布十三年來，重疾險保障的疾病種類不斷增多，保險責(zé)任設(shè)計不斷創(chuàng)新。同時，隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的革新，行業(yè)規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足消費(fèi)者的訴求，相關(guān)投訴、糾紛隨之增多，呼吁修訂“重疾定義”規(guī)范的聲音屢見報端（郭建兵、牛鈺琳、喻霖，2019；潘煜海，2019）。2020年3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會就《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版》向保險行業(yè)公開征求意見。6 月1日，又面向社會公開征求意見。與原“重疾定義”規(guī)范比較，征求意見稿有近70 余處修改?？傮w來看，有以下幾個重要變化：第一，對重疾進(jìn)行分級，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3 種核心疾病區(qū)分為重度疾病與輕度疾病，之前呼吁較多的甲狀腺癌被部分移至惡性腫瘤輕度疾病中；第二，新增嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭等3 種重疾，保障范圍得到了擴(kuò)展；第三，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實踐，更新了“心臟瓣膜手術(shù)”等重疾定義中已不符合目前臨床診治實際的限定條件，提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益；第四，使用更加客觀權(quán)威的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，令“重疾定義”更清晰，如對惡性腫瘤引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等。

（三）從重疾險的“初心”看“重疾定義”

最初的重疾險只保障四種治療費(fèi)用最高的重大疾?。和话l(fā)性心臟病(急性心肌梗塞)、癌癥、腦中風(fēng)以及因冠狀動脈疾病而實施的外科手術(shù)。但對每種疾病在產(chǎn)品條款中并無明確的定義，主要以醫(yī)院的臨床診斷為主要理賠依據(jù)，這使得在最初的幾年中，大量的理賠申請都發(fā)生在保單簽發(fā)之后不久，短期出險率非常高。這些過早的賠付多來自癌癥等疾病，由于早期癥狀不明顯，保險公司在核保時難以發(fā)現(xiàn)，其中有部分被保險人很可能是在已經(jīng)通過醫(yī)學(xué)診斷得知自己患病之后投保了重疾保險（方力，2010），因而產(chǎn)生了逆選擇風(fēng)險。由此可見，“重疾定義”是重疾險誕生之初就伴隨的本源問題，而逆選擇風(fēng)險是其中的重要原因之一。研究顯示，直至現(xiàn)在，重疾險市場仍然存在著顯著的逆選擇風(fēng)險（邵宗陽，2017）。筆者注意到，此次“重疾定義”修訂將原惡性腫瘤定義中的“TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌”定義為輕度疾病，應(yīng)該一定程度上也是基于抑制逆選擇風(fēng)險的考慮。因為部分甲狀腺癌屬于“惰性癌(indolent cancer）”（韓啟德，2017）,通過B超初次檢出的甲狀腺腫塊往往不需要立即接受手術(shù)治療，而是可以隨訪很長一段時期，會導(dǎo)致“帶病投?！钡饶孢x擇風(fēng)險的升高（潘煜海，2019）。

讓我們再回到重疾險誕生之日，從其“初心”來看此次“重疾定義”修訂。最初的重疾險是作為壽險產(chǎn)品的附加險出現(xiàn)的，當(dāng)被保險人發(fā)生重大疾病時，一次性提前給付25%的死亡保額和25000南非蘭特之間的較小者，用于醫(yī)療或手術(shù)費(fèi)用的開支。25000南非蘭特是當(dāng)時私人冠狀動脈手術(shù)費(fèi)用的四分位點(diǎn)（方力，2010），根據(jù)當(dāng)時匯率折合約9400美元。可見在重疾險誕生之初，其意義是補(bǔ)償“重大”疾病帶給人們的巨大醫(yī)療花費(fèi)支出。同樣再看甲狀腺癌，根據(jù)對廣州某大型綜合醫(yī)院2012—2016 年2338 例甲狀腺癌住院病例的統(tǒng)計分析（謝岱儀等，2018），例均住院費(fèi)用支出中位數(shù)始終穩(wěn)定在人民幣16000～18000 元（含手術(shù)費(fèi)用）。也許正因如此，本次“重疾定義”修訂將部分分期的甲狀腺癌“根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級”，放在了輕度疾病中。

二、從重疾險風(fēng)險特征看“重疾定義”

（一）重疾險的風(fēng)險特征

重疾險遵循一般保險產(chǎn)品的風(fēng)險特征，僅承?？杀ｏL(fēng)險，即：風(fēng)險不是投機(jī)的，風(fēng)險是偶然的，風(fēng)險是不可預(yù)知的，風(fēng)險是大量標(biāo)的均有遭受損失的可能性，以及風(fēng)險應(yīng)有發(fā)生非輕微損失的可能性（魏華林、林寶清，2005）。此外，重疾險所承保的是重大疾病風(fēng)險，因此還有其獨(dú)有的風(fēng)險特征：

1.嚴(yán)重性

重大疾病風(fēng)險會嚴(yán)重危害生命、造成嚴(yán)重身體損害或病后須長期康復(fù)，以及因損害工作能力而造成的收入損失等。這是重疾險有別于其他的疾病險乃至健康險的特殊風(fēng)險特征。

2.復(fù)雜性

主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的疾病種類復(fù)雜，且每一種疾病的表現(xiàn)方式有個體差異；第二，人類對部分已發(fā)現(xiàn)疾病的認(rèn)識仍有待進(jìn)一步提高，未來仍將面對許多未知的疾??；第三，藥物的濫用導(dǎo)致一些疾病的病原體產(chǎn)生了耐藥性（劉經(jīng)綸，2001）。

（二）“重疾定義”的原則

前述重疾險特有的風(fēng)險特征，源自其定義及所保疾病。由于“重疾定義”涉及到很多與醫(yī)學(xué)相關(guān)的術(shù)語，一直以來保險界、醫(yī)學(xué)界、法律界對重疾定義的理解存在很多爭議。劉經(jīng)綸（2001）認(rèn)為定義重疾至少應(yīng)該滿足六個條件：“（1）需要有清楚的定義，即對是否由該疾病所致的責(zé)任，兩名醫(yī)生應(yīng)能分別獨(dú)立診斷且結(jié)論是一致的；（2）重大疾病判斷的精算基礎(chǔ)應(yīng)能可靠地獲得或至少能推算出來；（3）承保‘隨機(jī)選擇’的疾病，即重疾險的承保范圍不應(yīng)導(dǎo)致逆選擇結(jié)果；（4）重大疾病應(yīng)該有一個比較理想的生存率；（5）只對危及生命的疾病進(jìn)行定義；（6）其它一些嚴(yán)重的疾病也包括在內(nèi)?！?/p>

經(jīng)過十余年的發(fā)展，隨著醫(yī)學(xué)診斷與治療技術(shù)的發(fā)展變化，消費(fèi)者對重疾險的保障需求也在不斷變化，目前國內(nèi)市場上的重疾險通常所包含的重癥疾病定義已達(dá)一百余種，中癥與輕癥也達(dá)幾十種（吳嵐、何劍鋼，2019）。在此基礎(chǔ)上，筆者從風(fēng)險特征角度歸納如下關(guān)于重疾定義的五點(diǎn)原則：

1.重要性原則

重疾險有別于一般疾病險，其保障的主要是對人的身體健康造成的損失重大、醫(yī)療費(fèi)用支出巨大、損害工作能力造成的收入損失影響重大的疾病。所以，重疾險包含的疾病定義應(yīng)首先滿足重要性原則。

2.公平性原則

目前重疾險包含的疾病數(shù)量在不斷增長，其中包括中癥和輕癥。當(dāng)被保險人因發(fā)生該疾病而未遭受重大損失時，為了補(bǔ)償其健康損失與醫(yī)療支出，“重疾定義”應(yīng)遵循公平性原則。公平性原則是對重要性原則的補(bǔ)充，即對疾病進(jìn)行分級——重癥、中癥與輕癥，不同級別疾病的保障程度與該疾病對健康、財務(wù)的影響程度是相匹配的，這對所有希望借助重疾險進(jìn)行疾病風(fēng)險分散的被保險人來說相對公平。

3.可測性原則

量化重疾風(fēng)險的精算基礎(chǔ)主要有二：第一，一般人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)；第二，保險業(yè)理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)。一般來說，前者的數(shù)據(jù)量較后者大，但不如后者的更精準(zhǔn)，需要進(jìn)行調(diào)整（中國精算師協(xié)會《健康保險》, 2011）。由于重疾險存在逆選擇風(fēng)險，對風(fēng)險量化提出了更高的挑戰(zhàn)，加大了產(chǎn)品定價風(fēng)險（趙誼，2019），所以，“重疾定義”需要考慮盡量降低逆選擇風(fēng)險的影響，提高可測性。

4.確定性原則

我國《保險法》第三十條規(guī)定了保險合同格式條款爭議解釋原則——疑義利益原則：對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。“重疾定義”作為保險合同條款的一部分，又是專業(yè)術(shù)語，應(yīng)具有確定性，內(nèi)涵明確，不存在歧義，避免因疑義利益原則而不被法院認(rèn)可。滿足確定性原則，可最大程度地減少糾紛，是“重疾定義”的終極追求之一。

5.相對一致性原則

“重疾定義”本質(zhì)上是對醫(yī)學(xué)術(shù)語的解釋和界定，所以必須依據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)行科學(xué)定義。但保險業(yè)對重疾險的預(yù)期——對人的健康、財務(wù)造成重大損失的疾病提供保障，又與臨床醫(yī)學(xué)中的疾病定義有所差異。在臨床醫(yī)學(xué)中，觀察癥狀和檢驗結(jié)果符合某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)就可做出臨床診斷，但疾病處于不同的階段，對患者的健康影響卻有很大差別（趙衛(wèi)萍，2007）。醫(yī)學(xué)上的疾病診斷目標(biāo)是早診斷、早治療，而保險上是對已造成重大損失的疾病在事后提供補(bǔ)償。因此，考慮到兩個行業(yè)的目標(biāo)有一定區(qū)別，“重疾定義”只能遵循相對一致的原則。

（三）“重疾定義”原則的驗證

下面以此次“重疾定義”修訂中甲狀腺癌定義的變化為例，對前述“重疾定義”原則進(jìn)行驗證。2014年，我國甲狀腺癌發(fā)病率在所有癌癥中已上升至第7 位（全國腫瘤登記中心《中國癌癥登記年報》，2018）。而術(shù)后隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在甲狀腺癌中占比較高的微小乳頭狀癌的預(yù)后良好，術(shù)后遠(yuǎn)期生存率接近100%（郭建兵、牛鈺琳、喻霖，2019）。甲狀腺癌的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出在人民幣1萬～2萬元之間（謝岱儀等，2018）。因此，部分甲狀腺癌不符前述重要性原則。同時，由于部分甲狀腺癌可以擇期進(jìn)行手術(shù)，逆選擇風(fēng)險較高，不完全符合可測性原則。因此，部分甲狀腺癌不應(yīng)繼續(xù)留在重大疾病的范疇。此次“重疾定義”修訂將部分預(yù)后較好的甲狀腺癌定義為輕度疾病，給予其相應(yīng)的保障額度，是符合公平性原則的。同時，征求意見稿利用現(xiàn)行的AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）第八版定義標(biāo)準(zhǔn)以及我國衛(wèi)健委發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 年版）》定義標(biāo)準(zhǔn)，來詳細(xì)定義甲狀腺癌的分期，符合確定性原則和相對一致性原則。

再以韓國保險業(yè)的例子從另一個角度驗證前述“重疾定義”原則。2000年至2012年，韓國女性甲狀腺癌發(fā)病率高速增長，這是由于上世紀(jì)90年代，韓國政府推出了“國民篩查計劃”以降低癌癥和常見病發(fā)生。計劃中的免費(fèi)癌癥篩查原本不包括甲狀腺癌篩查，但可以廉價補(bǔ)充“頸部超聲波檢查”。計劃開展前，大量民眾患有不致命的甲狀腺癌，而甲狀腺癌超聲檢查隨著計劃的開展更為普及，檢出率激增，癌癥發(fā)生率在表面上是檢出率，因此甲狀腺癌的發(fā)生率在十幾年間高速增長。這給韓國保險業(yè)造成了巨大影響，由于發(fā)病率激增與逆選擇風(fēng)險上升，市場上出現(xiàn)了眾多甲狀腺癌高額賠案，導(dǎo)致重疾險理賠數(shù)據(jù)快速惡化，保險公司一度停止銷售獨(dú)立主險的癌癥保險產(chǎn)品（中國保險行業(yè)協(xié)會《老年防癌疾病保險分析報告》，2018）。

三、重疾定義的未來發(fā)展

（一）完善分級體系是大方向

未來，出于對更高質(zhì)量美好生活的追求，人們對疾病風(fēng)險保障的需求將呈現(xiàn)范圍更廣、程度更高的趨勢。因此，豐富重疾類型仍是保險公司的重要考慮之一。總體來看，“重疾定義”的未來大方向應(yīng)是根據(jù)重要性原則與公平性原則，繼續(xù)完善重度疾病、中度疾病與輕度疾病的分級體系，并且以各層級間疾病定義的結(jié)構(gòu)性調(diào)整為主旋律。如此次將原惡性腫瘤定義中的部分甲狀腺癌從重度疾病中定義為輕度疾病，未來的“重疾定義”完善也應(yīng)根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病對人們健康和財務(wù)的影響程度變化，在各層級間不斷調(diào)整優(yōu)化。

（二）控制逆選擇風(fēng)險是最大難點(diǎn)

由于重疾險給付特點(diǎn)——被保險人確診發(fā)生合同約定的疾病，即給付全部或大部分保險金額，可測性原則對“重疾定義”以及費(fèi)率厘定均十分重要。而如何控制逆選擇風(fēng)險是重疾險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理中的最大難題。逆向選擇源于信息不對稱，最優(yōu)解決方法是消除合同簽訂前的信息不對稱，使信息劣勢方能夠得到充分的信息，從而將“高風(fēng)險者”與“低風(fēng)險者”區(qū)分開。中國銀保監(jiān)會于2019 年底出臺的《健康保險管理辦法》第十七條規(guī)定：“除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進(jìn)行區(qū)別定價?！痹摋l規(guī)定從保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益的角度，給出了存在較大爭議的基因檢測是否可用于保險公司核保的明確規(guī)定。在此背景下，修訂完善“重疾定義”是有助于降低逆選擇風(fēng)險的有效措施之一。

（三）緊跟醫(yī)學(xué)實踐是有效手段

鑒于重疾險風(fēng)險特征的復(fù)雜性，“重疾定義”使用了繁多的醫(yī)學(xué)術(shù)語。如果“重疾定義”大大滯后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，則會影響消費(fèi)者的理解，進(jìn)而影響產(chǎn)品銷售，導(dǎo)致重疾險理賠的極大壓力，引發(fā)理賠糾紛。因此，根據(jù)確定性原則與相對一致性原則，“重疾定義”應(yīng)緊跟最新醫(yī)學(xué)實踐。筆者認(rèn)為，此次“重疾定義”修訂征求意見稿中明確提出，“原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行全面評估，視評估結(jié)果決定是否開展修訂工作”，是從機(jī)制到理念上保證“重疾定義”與最新醫(yī)學(xué)實踐的相對一致。

健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其中重疾險是發(fā)揮關(guān)鍵作用的主力產(chǎn)品類型?！督】当ｋU管理辦法》規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！边@從法規(guī)層面給保險公司制定“重疾定義”提出了非常嚴(yán)格的要求。同時，“重疾定義”對產(chǎn)品開發(fā)、定價、銷售、理賠等環(huán)節(jié)都產(chǎn)生了十分深遠(yuǎn)的影響。因此，根據(jù)重疾險的風(fēng)險特征，遵循相應(yīng)原則去制定完善“重疾定義”，對堅持重疾險的保障屬性、豐富產(chǎn)品供給、改進(jìn)保險服務(wù)、提升保障水平有著非凡的意義。