伍振富 李冰華 黎冠東 劉 根 陳鉅濤

江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(internal carotid artery occlusion，ICAO)臨床表現(xiàn)差異較大，其嚴(yán)重程度取決于側(cè)支循環(huán)狀況，如代償充分可無癥狀，而代償不足可導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中，其癥狀包括閉塞同側(cè)單眼黑蒙或Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)，閉塞對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲、失語(優(yōu)勢(shì)半球受累)、體像障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)、昏迷和暈厥、認(rèn)知障礙等。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者遠(yuǎn)期卒中率是正常人的8倍[1]，存在血流動(dòng)脈學(xué)障礙的癥狀性閉塞的患者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為10%～12%[2-3]。鑒于傳統(tǒng)的藥物治療對(duì)于伴低灌注血流動(dòng)力學(xué)改變的ICAO患者幾乎沒有效果，而顱外搭橋治療效果亦不優(yōu)于單純藥物，因此對(duì)于存在血流動(dòng)脈學(xué)障礙的癥狀性的ICAO患者，臨床上主張以適當(dāng)?shù)姆椒ㄩ_通頸內(nèi)動(dòng)脈，以減少卒中復(fù)發(fā)及改善預(yù)后[4]。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通方法包括頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、介入治療(球囊擴(kuò)張、支架形成等)及復(fù)合手術(shù)。CEA僅適用于閉塞段較短的頸內(nèi)動(dòng)脈下段閉塞患者，因其創(chuàng)傷性低、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，血管內(nèi)治療作為ICAO一種新的治療手段越來越多地應(yīng)用于臨床，特別是長節(jié)段的ICAO。本次研究回顧性分析江門市中心醫(yī)院進(jìn)行的10例癥狀性長節(jié)段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通術(shù)的臨床資料，探討介入開通手術(shù)的安全性及有效性。

1 資料和方法

1．1臨床資料回顧性分析江門市中心醫(yī)院2017-07—2019-06進(jìn)行血管內(nèi)再通治療的非急性期長節(jié)段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80 歲；(2)經(jīng)腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，閉塞段從頸內(nèi)動(dòng)脈起始段至巖骨段及以上；(3)閉塞時(shí)間>2 周；(4)存在與閉塞血管相關(guān)的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作；(5)CT灌注提示患側(cè)大腦半球低灌注表現(xiàn)，達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)延長，腦血流量(cerebral blood flow，CBF)下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT或MRI檢查示大面積腦梗死或梗死灶內(nèi)出血；(2)心、肺、腎等重要臟器功能衰竭?；颊吲R床資料具體見表1。

1．2術(shù)前檢查及用藥所有患者術(shù)前進(jìn)行MRA、NIHSS及MoCA評(píng)分，術(shù)前均行頭顱CT、頭顱MRA、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、CT灌注成像、全腦血管造影等檢查，部分患者行頸部血管高分辨磁共振檢查，所有患者術(shù)前2周均開始予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d。

1．3手術(shù)方法患者在氣管插管全麻下，常規(guī)消毒、鋪巾，以18G穿刺針穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F導(dǎo)管鞘、0.035超滑導(dǎo)絲、8F指引導(dǎo)管及5F多功能導(dǎo)管，全身肝素化，將8F指引導(dǎo)管選入患側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈殘端，調(diào)整5F多功能導(dǎo)管位置朝向可能存在的"殘腔"，引入微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過閉塞段后引至同側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影證實(shí)在真腔后交換3M transend微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)絲送入直徑(2～4)mm×(20～30)mm的球囊至閉塞段遠(yuǎn)端開始，從上往下擴(kuò)張，擴(kuò)張完后復(fù)查造影，查看血流是否復(fù)通，局部血管有無狹窄或血栓。如局部血管有明顯狹窄或血栓影響前向血流，動(dòng)脈內(nèi)給予2b3a受體拮抗劑替羅非斑或依替巴肽，并放置支架，C1段狹窄選擇Wallstent閉環(huán)支架，C2段以上狹窄選擇Enterprise支架或Solitaire AB支架，1例患者術(shù)中使用FilterWire EZ保護(hù)傘，另1例患者術(shù)中使用Spider保護(hù)傘，余病例未使用保護(hù)裝置。

1．4術(shù)后治療和隨訪術(shù)后給予低分子肝素抗凝3 d，對(duì)于開通血管的管壁不光滑或殘存血栓者持續(xù)術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)泵入替羅非斑或依替巴肽，術(shù)后收縮壓控制在110～130 mmHg，必要時(shí)鎮(zhèn)靜、脫水預(yù)防高灌注風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后繼續(xù)予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，維持半年，半年后改用單抗。

術(shù)后隨訪90 d～1 a，隨訪內(nèi)容包括日常生活能力(mRS)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況(NIHSS)、認(rèn)知情況(MoCA)、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒、CT灌注成像等，術(shù)后9個(gè)月～1 a復(fù)查腦血管造影。

2 結(jié)果

10例患者的閉塞時(shí)間、閉塞節(jié)段、并發(fā)癥和預(yù)后見表1。術(shù)前及術(shù)后相關(guān)評(píng)分比較見表2。3號(hào)患者治療過程見圖1。

10例患者其中1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C6段閉塞，其余9例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，閉塞段在C1～C2段1例，C1～C3段1例，C1～C4段2例，C1～C5段3例，C1～C6段2例，所有閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈均成功開通，手術(shù)成功率100%。病例5患者頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通術(shù)后1周出現(xiàn)同側(cè)基底節(jié)腦出血，病情加重，考慮高灌注出血，經(jīng)治療后癥狀改善；病例4患者術(shù)后1周復(fù)查頸部血管彩超提示開通的頸內(nèi)動(dòng)脈再次閉塞，查CYP2C19基因型為*1/*1，酶活性高，繼續(xù)氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，病情無加重；病例3術(shù)中出現(xiàn)頸動(dòng)脈夾層，經(jīng)支架覆蓋后夾層消失；病例1患者術(shù)后1 a頸部血管彩超及造影提示開通的頸內(nèi)動(dòng)脈C1段支架內(nèi)再狹窄80%，經(jīng)球囊擴(kuò)張后狹窄明顯改善，患者無特殊癥狀。術(shù)后及隨訪期間所有患者均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等并發(fā)癥。神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況：10例患者術(shù)前NIHSS評(píng)分(6.4±4.6)分，術(shù)后14 d為(3.2±2.2)分，術(shù)后評(píng)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)知功能恢復(fù)情況：10例患者術(shù)后14 d MoCA評(píng)分(22.2±5.2)較術(shù)前(18.8±4.4)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。預(yù)后情況：術(shù)前mRS 0～2分5例，3分2例，4分1例，5分2例；術(shù)后90 d隨訪mRS 0～2分7例(良好預(yù)后率70%)，3分2例，4分1例。

表1 本組患者一般資料和預(yù)后情況

表2 術(shù)前及術(shù)后90 d NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分比較 (分，

典型病例：例3，男，67歲，因"發(fā)現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體無力2 d"入院。術(shù)前體格檢查：構(gòu)音欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。術(shù)前NIHSS評(píng)分15分，mRS評(píng)分5分，MoCA評(píng)分20分。頭顱DWI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)-半卵圓中心、左側(cè)額葉及左側(cè)島葉亞急性腦梗死(圖1A)。CT灌注成像提示CBF、CBV大致正常，MTT左側(cè)額顳頂葉延長，TTP左側(cè)額顳頂葉均延長(圖1B)。DSA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C5段閉塞，起始段有短而圓滑的殘腔(圖1C)，同側(cè)頸外動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈逆流向頸內(nèi)動(dòng)脈供血(圖1D)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈通過前交通動(dòng)脈由右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償血流，遠(yuǎn)端通過軟腦膜支向左側(cè)大腦中動(dòng)脈代償血流(圖1E)，左側(cè)大腦后動(dòng)脈通過軟腦膜支向左側(cè)大腦中動(dòng)脈代償供血。術(shù)中微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管進(jìn)入假腔(圖1F)，造成頸動(dòng)脈夾層(圖1G)，重新調(diào)整方向后微導(dǎo)絲微導(dǎo)管進(jìn)入真腔(圖1H)，換入Navin中間導(dǎo)管到達(dá)C1中段，造影提示C1末端-C4血栓，可見小夾層(圖1I)，因C2段血栓不適宜遠(yuǎn)端保護(hù)傘著陸，故未放置遠(yuǎn)端保護(hù)傘，C1狹窄處先予4×30的球囊預(yù)擴(kuò)(圖1J)，復(fù)查造影提示C1段仍殘存中度狹窄(圖1K)，予放置7 mm×30 mm Wallstent支架(圖1L)，狹窄減輕，原圖1G中頸動(dòng)脈夾層消失；C1末端～C2段放置6 mm×30 mm Solitaire AB支架并解脫，術(shù)后復(fù)查造影提示C6段可疑有殘余附壁血栓(圖1M、1N)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT灌注成像提示雙側(cè)大腦半球灌注基本對(duì)稱，TTP較術(shù)前明顯改善(圖1O)，術(shù)后9個(gè)月DSA提示開通血管形態(tài)良好，支架貼壁良好，原C6段殘余血栓消失(圖1P)。術(shù)后90 d NIHSS評(píng)分3分，MoCA評(píng)分28分，mRS評(píng)分2分，患者神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知障礙及日常生活能力均明顯改善。

3 討論

癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞大部分預(yù)后差[5-8]，病死率高，PACIARONI等[5]對(duì)177例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行長期隨訪(平均1.2 a)，結(jié)果顯示病死率高達(dá)45%。目前對(duì)于非急性期癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尚無明確的治療方案，傳統(tǒng)的藥物治療對(duì)于伴低灌注血流動(dòng)力學(xué)改變的患者幾乎沒有效果[9-12]。盡管一些非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示顱內(nèi)外搭橋能改善顱內(nèi)總體血液供應(yīng)[7-8]，但一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的COSS研究得出手術(shù)治療效果不優(yōu)于單純藥物治療的結(jié)論[9]。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)僅適用于閉塞段較短的頸內(nèi)動(dòng)脈下段閉塞，國外一項(xiàng)研究報(bào)道了35 例癥狀性的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病例，閉塞遠(yuǎn)端位于海綿竇段以上者CEA的開通成功率<29%[10，13-16]。隨著介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，其創(chuàng)傷性低，血流動(dòng)力學(xué)改變小，安全性高，逐漸成為非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的重要治療手段[17-20]。但因?yàn)殚]塞長度較長，閉塞節(jié)段因人而異，血管情況變化較大，長節(jié)段的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通技術(shù)具有一定的挑戰(zhàn)性[21-24]。一項(xiàng)138例慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通術(shù)回顧性研究顯示，反流至巖骨段及以下者成功率為93%，反流至海綿竇段者為80%，反流至床突段者為73%，反流至眼動(dòng)脈段者為33%，反流至后交通及以上者的成功率僅為29%[11]。本組病例反流至眼動(dòng)脈段及以上者占40%(4/10)，所有患者術(shù)后均成功再通，僅1例反流至后交通段者術(shù)后1周再次閉塞。本組較高的成功率有以下幾點(diǎn)因素：(1)閉塞時(shí)間短，本組閉塞至血管開通時(shí)間為(28.9±7.7)d，以往研究指出閉塞時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)的病例開通成功率明顯高于閉塞時(shí)間超過6個(gè)月的病例[10]，閉塞時(shí)間越長，閉塞段血栓延續(xù)越長，血管纖維化越嚴(yán)重，血管壁塌陷越厲害，導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)絲難以通過閉塞血管段到達(dá)遠(yuǎn)端真腔[25-28]；(2)閉塞的血管相對(duì)較直，本組所有病例C1閉塞殘端角度<45度(圖1C)，閉塞角度越小，導(dǎo)引導(dǎo)管支撐越強(qiáng)，導(dǎo)絲前行過程中阻力越小，開通成功率越高；(3)導(dǎo)絲成功通過閉塞段是提高開通率的關(guān)鍵，本組多采用以下方法：①頸內(nèi)動(dòng)脈起始閉塞：8F導(dǎo)引導(dǎo)管配合5F多功能管，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管盡量靠近頸內(nèi)動(dòng)脈殘端，調(diào)整5F多功能導(dǎo)管位置朝向可能存在的"殘腔"，因斑塊多位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁，故"殘腔"多位于前壁(圖1C)，導(dǎo)絲緊貼前壁穿行成功率較大[12]，操作者對(duì)導(dǎo)絲前行的反饋感覺尤其重要，微導(dǎo)絲越過閉塞段后在真腔前行過程中無明顯阻力，易于各個(gè)方向旋轉(zhuǎn)且無變形，反之在假腔前行阻力較大，容易迂曲變形(圖1F)；②眼動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞：使用微導(dǎo)絲配合塑成大C型的微導(dǎo)管，微導(dǎo)管開口朝向眼動(dòng)脈段后壁再出微導(dǎo)絲，避免微導(dǎo)絲誤入眼動(dòng)脈。微導(dǎo)絲的選擇通常用由軟到硬，以最大程度避免血管損傷，如先使用較軟的0.014 synchro導(dǎo)絲，通過困難者再逐漸升級(jí)到transend導(dǎo)絲，pilot 50導(dǎo)絲，pilot 150導(dǎo)絲等，根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)及病變的情況選擇合適的方案。

圖1 病例3術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料 A：術(shù)前頭顱DWI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)-半卵圓中心亞急性腦梗死(白箭頭)；B：左側(cè)額顳頂葉TTP延長；C：左頸C1起始段短而圓滑的殘腔(白箭頭)；D：左頸C1段見斑塊內(nèi)裂隙(黑箭頭)，眼動(dòng)脈逆流代償同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(白箭頭)；E：前交通動(dòng)脈(白箭頭)及左側(cè)大腦前軟腦膜支(黑箭頭)代償左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流；F：微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管進(jìn)入假腔(白箭頭)；G：頸動(dòng)脈夾層(白箭頭)；H：微導(dǎo)管造影提示在真腔(白箭頭)；I：C1末端-C4血栓(白箭頭)，可見小夾層(黑箭頭)；J：C1段4×30球囊擴(kuò)張(白箭頭)；K：C1段殘存中度狹窄(白箭頭)；L：C1起始段放置7 mm×30 mm Wallstent支架(白箭頭)；M：術(shù)后側(cè)位C6段可疑有殘余附壁血栓(白箭頭)；N：術(shù)后正位；O：術(shù)后3個(gè)月TTP圖像提示左側(cè)大腦半球血流完全恢復(fù)正常；P：術(shù)后9個(gè)月DSA提示左頸內(nèi)動(dòng)脈血管形態(tài)良好，支架貼壁良好，原C6段殘余血栓消失(白箭頭)Figure 1 Case 3 preoperative and postoperative imaging data.A：Preoperative cranial DWI showed subacute cerebral infarction (white arrow) in the left basal ganglia-centrum semiovale；B：Left frontotemporal parietal lobe TTP lengthened；C：Left carotid C1 show short and smooth residual cavity (white arrow) at the beginning；D：Left carotid C1 show fissure within the plaque (black arrow)，ophthalmic artery countercurrent compensate ipsilateral internal carotid artery (white arrow)；E：Anterior communicating artery (white arrow) and the soft meningeal branch of left anterior artery (black arrow) compensate left middle cerebral artery with blood flow；F：Microguide wire and microcatheter entered the false cavity (white arrow)；G：Carotid dissection (white arrow)；H：Microcatheter radiography indicated in the true cavity (white arrow)；I：C1 terminal-C4 thrombus (white arrow)，visible small dissection (black arrow)；J：C1 segment dilated with 4×30 balloon (white arrow)；K：C1 segment remained moderately narrow (white arrow)；L：Placed 7 mm×30 mm Wallstent (white arrow) in the starting section of C1；M：Lateral position radiography showed the suspected residual mural thrombus (white arrow) in C6 after operation；N：Postoperative orthostatic position；O：The TTP imaging showed blood flow of the left hemisphere returned to normal after 3 months of operation；P：Nine months after operation，DSA showed good shape of the left internal carotid，the carotid stent was well attachedk，the residual thrombus disappeared in the original C6 segment (white arrow)

介入開通非急性期頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的常見并發(fā)癥有術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致新發(fā)腦梗死、術(shù)后高灌注出血、頸動(dòng)脈夾層(圖1G)、開通后再狹窄或閉塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等[29-30]。本組病例3手術(shù)過程中微導(dǎo)絲微導(dǎo)管進(jìn)入假腔，造成頸動(dòng)脈夾層，術(shù)后予開環(huán)支架覆蓋后假腔消失，雖未造成嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍需關(guān)注此類并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格輕柔操作，一旦懷疑進(jìn)入假腔，立即退出微導(dǎo)絲，從新調(diào)整方向避開假腔以免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。本組1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)出現(xiàn)同側(cè)基底節(jié)腦出血導(dǎo)致癥狀加重，經(jīng)保守治療2周后基本恢復(fù)同前?？紤]遲發(fā)性高灌注腦出血，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能跟遠(yuǎn)端分支血管功能調(diào)節(jié)較差，術(shù)后血壓偏高等有關(guān)。SHOJIMA等[13]報(bào)道在近端球囊保護(hù)下，8例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中6例(75%)術(shù)后頭顱DWI發(fā)現(xiàn)新發(fā)小缺血病灶，但均無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。本組僅2例術(shù)中使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，余未使用任何保護(hù)裝置，術(shù)后均未發(fā)生新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，考慮跟閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈血栓機(jī)化，不容易掉大的血栓有關(guān)。SHOJIMA等[13]報(bào)道的8例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通患者中1例再次閉塞(12.5%)。LIN等[14]報(bào)道的35例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通患者中，3例發(fā)生再狹窄或再閉塞(8.6%)。本組10患者中2例發(fā)生開通術(shù)后再狹窄或再閉塞(20%)，結(jié)果比上述兩個(gè)研究稍高，可能跟本組病例閉塞節(jié)段較長有關(guān)。本組病例未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等并發(fā)癥，隨訪期間未發(fā)生卒中相關(guān)的死亡病例。

癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者大腦半球血流動(dòng)力學(xué)障礙和認(rèn)知障礙有獨(dú)立的相關(guān)性[15，31-33]，因此介入開通頸內(nèi)動(dòng)脈后可有效解除患側(cè)大腦半球血流動(dòng)力學(xué)障礙，提高認(rèn)知障礙。LIN等[16]證實(shí)了頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通可改善簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)等認(rèn)知結(jié)果。FAN等[17]研究顯示，與藥物治療組相比，血管內(nèi)治療組在MoCA評(píng)分提高方面優(yōu)于藥物治療組。ZANATY等[18]報(bào)道了5例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，術(shù)前CTP顯示患側(cè)大腦半球大范圍缺血暗帶存在，經(jīng)介入開通后所有患者血流動(dòng)力學(xué)障礙均恢復(fù)正常，同時(shí)術(shù)后MoCA評(píng)分比術(shù)前顯著提高，表明CTP參數(shù)改善的同時(shí)認(rèn)知功能也得到很大的改善。本組10例患者術(shù)后3個(gè)月CTP較術(shù)前明顯改善，同時(shí)MoCA評(píng)分(22.2±5.2)較術(shù)前(18.8±4.4)明顯增加。另外本組病例90 d的神經(jīng)功能缺損情況也較術(shù)前改善，術(shù)后90 d隨訪良好預(yù)后率70%(mRS 0～2分)，獲得較好的臨床療效。

本文顯示非急性期長節(jié)段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞介入治療安全、有效。本研究樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠長，下一步研究將增加樣本數(shù)，同時(shí)觀察患者長期的療效及血管再通情況。