朱愛蘋 范文娟

摘要：目的：探討膽囊癌行根治性手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：回顧性分析32例行膽囊癌根治性手術(shù)治療患者的臨床資料，總結(jié)術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理、合并癥處理、病情觀察、并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：本組32例患者手術(shù)治療后均康復(fù)出院，平均住院天數(shù)18.5天。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中腹腔積液4例，腹腔感染1例，膽漏1例，切口感染1例，胸腔積液1例，術(shù)后并發(fā)癥為25%。結(jié)論：膽囊癌手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，重視圍手術(shù)期的積極處理，加強(qiáng)圍手術(shù)護(hù)理，術(shù)前及時(shí)處理合并癥，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征， 做好預(yù)見性護(hù)理，確保圍手術(shù)期安全，減少并發(fā)癥是重要關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：膽囊癌;根治性手術(shù);護(hù)理

一、前言

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]。發(fā)病率在我國(guó)占消化道腫瘤第5～6位，位于膽道腫瘤的首位[2]。手術(shù)是目前臨床治療膽囊癌的首選方法，也是唯一可能治愈的治療方法，但由于膽囊癌解剖位置較特殊，且易發(fā)生轉(zhuǎn)移和局部組織浸潤(rùn)，致使膽囊癌患者手術(shù)創(chuàng)傷大[3]。如何提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，圍術(shù)期護(hù)理在其中是不可或缺的重要的一環(huán)，現(xiàn)將32例行膽囊癌根治術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

二、資料與方法

（一）臨床資料

回顧性分析2018年1月至2019年1月在我院膽道外科行根治性手術(shù)治療膽囊癌患者32例的臨床資料，其中女24例，男8例，年齡40～80歲，平均年齡62.5歲。病理診斷：膽囊腺癌28例，腺鱗癌1例，透明細(xì)胞癌1例，黏液腺癌1例，膽囊乳頭狀腫瘤1例。其中術(shù)前合并高血壓8例，糖尿病2例，房撲1例。

（二）手術(shù)方式

均在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)，其中有3例患者行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。

（三）結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中腹腔積液4例，腹腔感染1例，膽漏1例，切口感染1例，胸腔積液1例，術(shù)后并發(fā)癥為25%。經(jīng)積極治療，均康復(fù)出院，住院天數(shù)11～62天，平均住院18.5天。

三、圍術(shù)期護(hù)理

（一）術(shù)前評(píng)估

1. 一般狀況評(píng)估

術(shù)前了解患者的全身情況，詢問病史。在剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行護(hù)理體檢，評(píng)估患者的生理、心理、皮膚、營(yíng)養(yǎng)狀況，且給予疼痛評(píng)分和深靜脈血栓評(píng)分、詢問有無(wú)貧血或出血傾向、服藥史、藥物過(guò)敏史等。了解患者合并癥情況，并進(jìn)行護(hù)理記錄，本組患者中術(shù)前合并高血壓8例，糖尿病2例，房撲1例，有11例患者伴有不同程度的皮膚鞏膜黃染。

2. 術(shù)前討論

護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士參與每位患者的術(shù)前病例討論，再次對(duì)患者的全身情況作詳細(xì)的評(píng)估，了解患者目前狀況及準(zhǔn)備實(shí)施的手術(shù)方式，并提醒醫(yī)生該患者的異常指標(biāo)和合并癥情況，對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的情況與術(shù)后并發(fā)癥及其處理做到心中有數(shù)，完成該患者的護(hù)理術(shù)前評(píng)估并制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。

3. 心理護(hù)理

由于疾病侵害，常常會(huì)導(dǎo)致患者食欲不佳，有些患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚鞏膜黃染，讓其覺得自己異于常人，常常自卑，多數(shù)在求醫(yī)過(guò)程中不愿多說(shuō)話。這時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)該與患者做好心理護(hù)理，可以選擇在晨晚間護(hù)理或者進(jìn)行各項(xiàng)治療的同事，充分了解患者的心理體驗(yàn)，并鼓勵(lì)患者及家屬說(shuō)出自己的想法和建議，評(píng)估心理狀態(tài)，針對(duì)性給予個(gè)體化心理疏導(dǎo)和支持。本組當(dāng)中有3例是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌的患者，術(shù)后再次來(lái)我院求醫(yī)，針對(duì)此患者更要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，允許家屬陪伴。本組60歲以上的老年患者有21例，多數(shù)老年人性情孤僻、固執(zhí)、多疑，心理承受能力較弱，所以更需要耐心，細(xì)心。因此在做好心理護(hù)理的同時(shí)綜合分析患者的生理心理特點(diǎn)，做好預(yù)見性護(hù)理工作，加強(qiáng)提高護(hù)理安全管理。

4. 合并梗阻性黃疸的護(hù)理

膽囊癌?？蓪?dǎo)致肝門部膽管侵犯，有報(bào)道膽囊癌并發(fā)黃疸發(fā)生率高達(dá)50%左右[4]，本組患者術(shù)前有11例梗阻性黃疸分別行ERCP、PTCD穿刺引流減黃處理并營(yíng)養(yǎng)支持治療，待肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況改善后再手術(shù)。對(duì)伴隨皮膚瘙癢的患者，做好相關(guān)宣教：避免抓皮膚的動(dòng)作，禁用肥皂、熱水燙洗以免引起皮膚感染，可用指腹摩擦瘙癢處或用溫水輕輕擦洗并外涂止癢藥膏。著通氣性好、柔軟的棉織品類內(nèi)衣褲，避免食用刺激性食物，調(diào)整室內(nèi)溫度至正常范圍，以免因濕溫度不適而加重皮膚損傷。轉(zhuǎn)移患者注意力，如：聽音樂，閱讀書籍或聊天等，以減輕皮膚瘙癢感。并告知是膽鹽刺激皮膚的感覺神經(jīng)末梢導(dǎo)致，膽道梗阻解除，癥狀就會(huì)消失。

5. 合并癥的護(hù)理

術(shù)前完善各種檢查，心、肺、腎臟器功能進(jìn)行全面詳細(xì)的檢查，充分評(píng)估其對(duì)手術(shù)的耐受情況，積極治療術(shù)前合并癥。合并高血壓患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓情況并積極抗高血壓治療，對(duì)于血壓控制不良的患者積極邀請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見將血壓控制在理想范圍內(nèi)。合并糖尿病患者密切監(jiān)測(cè)血糖，了解患者進(jìn)食情況，控制餐后兩小時(shí)血糖在11 mmol/L左右。合并房撲的患者請(qǐng)心內(nèi)科專家醫(yī)生會(huì)診，按照會(huì)診意見及時(shí)用藥控制，圍手術(shù)期并未發(fā)生房撲。

（二）術(shù)中護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備在病房準(zhǔn)備好后由責(zé)任護(hù)士通知手術(shù)室護(hù)士來(lái)接患者，手術(shù)室護(hù)士態(tài)度要親切、語(yǔ)言要和藹，及時(shí)詢問患者有無(wú)不適并進(jìn)行調(diào)整，充分尊重患者感受，增強(qiáng)患者接受手術(shù)的信心。在擺放體位時(shí)，考慮患者的舒適度，在骨突處墊軟枕、在尾骶部皮膚處加以保護(hù)、預(yù)防壓瘡的發(fā)生。在術(shù)中行插管全麻時(shí)，巡回護(hù)士要密切觀察患者生命體征及體位情況，保證輸液管道通暢，防止術(shù)中各種并發(fā)癥的發(fā)生。配合醫(yī)生及時(shí)送檢術(shù)中冰凍病理。

（三）術(shù)后護(hù)理

1. 臥位要求

術(shù)后患者全麻未清醒時(shí)給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)。完全清醒后取半臥位。術(shù)后密切加強(qiáng)巡視，等患者全麻清醒后，及時(shí)詢問患者的感受，每?jī)尚r(shí)給予翻身，骨縫隙部位給予墊小軟枕，保持舒適臥位。全麻清醒后6 h開始指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。下肢活動(dòng)：旋轉(zhuǎn)腳踝、蹦緊腳尖、對(duì)抗蹬腿，按摩下肢肌肉等等;上肢運(yùn)動(dòng)：屈伸、握拳、畫圈運(yùn)動(dòng)等等，每日3～4次，每次5 min左右，以患者不感覺到疲憊為宜;床上抬臀需循序漸進(jìn)：術(shù)后第1 d，24 h內(nèi)指導(dǎo)抬臀50次，第2 d抬臀50～100次，第3d抬臀100～200次，需注意抬臀次數(shù)以分組完成，每組5～10次為佳，距離以離開床面一個(gè)拳頭為宜，術(shù)后3～4天協(xié)助患者下床活動(dòng)。

2. 生命體征的觀察

術(shù)后當(dāng)天密切觀察患者的生命體征變化，測(cè)量血壓、脈搏、血氧飽和度1/30 min，正常后改為q2 h，并仔細(xì)傾聽患者的主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，本組高血壓患者術(shù)后使用硝酸甘油微泵控制血壓，血壓控制穩(wěn)定。術(shù)后注意患者體溫情況，本組患者中有1例出現(xiàn)高熱持續(xù)癥狀，詢問患者腹痛不明顯，B超檢查診斷為腹腔感染，行穿刺引流置管術(shù)，加強(qiáng)廣譜抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持療法一周后治愈。

3. 止痛劑或鎮(zhèn)痛泵的使用指導(dǎo)

指導(dǎo)自控鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法，減輕疼痛，保證充分的睡眠，足夠的休息，避免患者用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。

4. 引流管的護(hù)理

根據(jù)患者病情以及手術(shù)情況，術(shù)中會(huì)放置各種引流導(dǎo)管，如胃管、尿管、頸靜脈置管、腹腔單腔管、腹腔雙套管等導(dǎo)管。返回病房后應(yīng)該正確標(biāo)識(shí)，用紅色記號(hào)筆在出皮膚處標(biāo)記，不同引流管黏貼不同顏色的醒目標(biāo)簽，注明引流管名稱，用固定夾雙固定導(dǎo)管，S勾懸掛引流袋于床邊或衣服上，防止導(dǎo)管移位滑脫，并做好導(dǎo)管宣教，指導(dǎo)患者翻身或活動(dòng)時(shí)防止各引流管是否扭曲、受壓、打折，妥善固定，仔細(xì)、按時(shí)巡視病房，確保管道在位通暢，認(rèn)真交接班。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止感染發(fā)生。嚴(yán)密觀察各引流管的量、顏色、性質(zhì)等，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5. 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

（1）腹腔積液、腹腔感染

是膽道手術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)后積極行影像學(xué)檢查來(lái)判斷腹腔內(nèi)有無(wú)感染病灶存在（化膿性滲出、膿腫等）。患者高燒、腹痛、腹脹，腸音減弱，進(jìn)食不佳，身體逐漸衰瘦，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。嚴(yán)重者發(fā)生中毒性休克，導(dǎo)致肺、腎、心等多器官功能衰竭死亡。護(hù)理要點(diǎn)：各種操作都要求無(wú)菌操作，術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素;保持腹腔引流管引流通暢，若引流液堵塞，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗;遵醫(yī)囑重視抗生素的合理應(yīng)用;一旦確定腹腔積液或感染，積極行腹腔積液進(jìn)行培養(yǎng)，保持引流管通暢;加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持療法，遵醫(yī)囑輸注血液、血漿、白蛋白，靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。

（2）膽漏

多表現(xiàn)為腹痛、腹脹和高熱，多見于術(shù)后5～10天。臨床表現(xiàn)為腹腔引流管內(nèi)有膽汁樣液體流出，部分患者膽瘺的引流液含有較多的滲出液和腸液，需要檢查引流液中膽紅素濃度和胰酶濃度來(lái)診斷。本組患者并發(fā)1例膽漏，經(jīng)積極充分引流，保護(hù)引流管周圍皮膚，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持療法，1周后膽漏量逐漸減少，帶管出院回家休養(yǎng)。

（3）切口感染

密切觀察患者病情，切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7～10 d，如手術(shù)后3～4 d，患者體溫由正常再次上升，且切口處腫痛，應(yīng)立刻進(jìn)行相應(yīng)的檢查。要對(duì)患者分泌物、體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)具體結(jié)果選擇抗生素，對(duì)光譜抗生素的使用要謹(jǐn)慎。術(shù)后切口感染要做到早期發(fā)現(xiàn)，勤換藥，保持手術(shù)切口的清潔。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，引流管每天更換，減少切口感染的發(fā)生。監(jiān)測(cè)體溫變化。本組患者發(fā)生1例切口感染經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療好轉(zhuǎn)出院。

（4）胸腔積液

淋巴液回流不暢、炎癥反應(yīng)滲出和漏出液，肝臟手術(shù)中游離肝臟韌帶破壞淋巴管，導(dǎo)致淋巴液回流受阻引起胸腔積液[5]。本組患者發(fā)生1例胸腔積液，發(fā)生在術(shù)后7天，有輕微咳嗽，低熱癥狀，未行穿刺引流，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白飲食，監(jiān)測(cè)體溫變化，出院前行B超檢查提示胸腔積液自行吸收。林平順等[6]報(bào)道，圍手術(shù)期積極糾正低蛋白血癥，其能有效預(yù)防胸腔積液的發(fā)生。

四、討論

膽囊癌在膽囊惡性腫瘤中占首位，近年來(lái)，隨著人們生活方式的不斷變化及經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，膽囊癌的發(fā)病率逐年上升[7]。一般研究表明，早期診斷及根治性手術(shù)對(duì)于改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量意義重大。但是膽囊癌早期無(wú)特異性癥狀和體征，常表現(xiàn)為患者已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點(diǎn)，易于忽視[8]。往往耽誤手術(shù)的最佳時(shí)期，一旦發(fā)現(xiàn)，手術(shù)范圍廣，護(hù)理難度大，術(shù)后并發(fā)癥多是該病的特點(diǎn)。所以做好圍手術(shù)期護(hù)理意義重大，術(shù)前充分評(píng)估，加強(qiáng)心理護(hù)理，取得患者及家屬信任，加強(qiáng)圍術(shù)期并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理是保證膽囊癌患者行根治性手術(shù)康復(fù)的重要措施。

五、結(jié)論

膽囊癌的病因目前尚不明確，但是初步確認(rèn)，多數(shù)是由于膽囊受到慢性炎癥或結(jié)石刺激引起，所以盡量避免膽囊炎或膽囊結(jié)石的發(fā)生。規(guī)律進(jìn)食，少吃油膩食物，多吃新鮮的蔬菜水果，多飲水。加強(qiáng)體育鍛煉，保持良好的生活習(xí)慣，定期體檢，便于發(fā)現(xiàn)疾病，可以早期進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂振琪，劉瑩，張向楠.膽囊癌的診斷與誤診分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2012，16（6）：1145-1146.

[2]張淑榮.普外科患者腹部切口感染因素及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息， 2008，21（8）：1430.

[3]邱應(yīng)和，劉辰，易濱.181例進(jìn)展期膽囊癌外科治療的預(yù)后分析[J].中華肝膽外科雜志， 2010，16（9）：655-658.

[4]Feng FL，Liu C，Li B，etal.Role of radical resection in patients with gallbladder carcinoma and jaundice [J].Chinese Med J（Engl）， 2012，125（5）：752-756.

[5]彭南海，馬嫦娥，陳月英.老年腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后深靜脈血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的篩查及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志， 2013，48（6）：494-495.

[6]林平順， 吳曉篁，朱志英. 肝癌合并門靜脈癌栓行半肝切除加取癌栓術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理， 2014，13（8）：44-47.

[7]陳華強(qiáng).膽囊癌臨床分期手術(shù)方式與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中臨床醫(yī)學(xué)， 2015，11（35）：67-68.

[8]施維錦.膽道外科學(xué)[M]第3版.北京：科學(xué)出版社， 2010：381-395.

通訊作者：朱愛蘋，1980年8月，女，漢族，江蘇南通人，現(xiàn)任上海市楊浦區(qū)新江灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)師，主管護(hù)師，本科。研究方向：臨床護(hù)理。