許燕文

摘要：從喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)過程、營養(yǎng)成分、護(hù)理重點(diǎn)等多方面綜述新生兒短腸綜合征腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進(jìn)展，并結(jié)合患兒的實(shí)際病情以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等指標(biāo)，提出對患兒進(jìn)行持續(xù)性的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的具體做法：（1）在現(xiàn)實(shí)情況允許的條件下，保證用母乳喂養(yǎng)患兒，無法提供母乳的情況下合理配比奶粉，并根據(jù)實(shí)際需要添加一些纖維和脂類的補(bǔ)充劑，保障患兒健康發(fā)育;（2）在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中全程無菌化處理，調(diào)節(jié)適宜的溫度，合理選擇藥物;（3）應(yīng)用大規(guī)模對照試驗(yàn)方式，通過大數(shù)據(jù)對比總結(jié)出持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)對短腸綜合征患兒的影響，為兒科護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：新生兒;短腸綜合征;腸內(nèi)營養(yǎng);母乳喂養(yǎng);喂養(yǎng)方式

從病因上看，短腸綜合征與動靜脈血栓、腸道缺血性疾病、腸扭轉(zhuǎn)以及小兒先天性腸道疾病有著密切的聯(lián)系[12]。在以往治療中，腸外營養(yǎng)發(fā)揮著重要作用，顯著提升了短腸綜合征患兒的存活率，然而長期依賴腸外營養(yǎng)，又會帶來膽汁淤積、小腸細(xì)菌過度滋生、血流感染等并發(fā)癥。在此背景下，腸內(nèi)營養(yǎng)起到了很好的替代效果，其在應(yīng)用中可促進(jìn)營養(yǎng)胃腸道的激素大量分泌，維持了消化道結(jié)構(gòu)和功能的平衡，讓腸道恢復(fù)正常功能。本文綜述新生兒短腸綜合征的腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進(jìn)展。

1短腸綜合征概念及病因

在臨床上針對短腸綜合征有多種標(biāo)準(zhǔn)，對于成年患者來說，當(dāng)小腸的長度在200cm以下，即可判定為短腸綜合征。但在兒科診治中，對于短腸綜合征的判定標(biāo)準(zhǔn)稍顯復(fù)雜。梁艷等[3]研究表明，若新生兒殘余小腸長度不足正常腸道長度的30%，可基本診斷為短腸綜合征。近幾年中，在腸內(nèi)營養(yǎng)不斷發(fā)展下，可引起短腸綜合征的小腸長度呈現(xiàn)出愈發(fā)縮短的現(xiàn)象，甚至在王芳等[4]的文獻(xiàn)中報道，在患兒新生兒期留存11cm的小腸和回盲率，患兒仍然有很高的存活率。由于在不同年齡、疾病、腸管長度的影響下，會體現(xiàn)出不同的消化和吸收功能，因此不能單純憑借長度來對疾病下定義。在2016年出版的《中國短腸綜合征診療共識》中，醫(yī)學(xué)工作者對于短腸綜合征有了統(tǒng)一的共識：即因疾病原因切除小腸后，導(dǎo)致腸道吸收能力受損，殘余的腸道無法滿足患兒營養(yǎng)以及生長發(fā)育需求，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉、水電解質(zhì)紊亂等癥狀。與成年患者所表現(xiàn)出的病因不同，新生兒發(fā)生短腸綜合征的最主要原因?yàn)閴乃佬孕∧c結(jié)腸炎，其次為腸扭轉(zhuǎn)、腸閉鎖、炎癥性腸病以及外傷等。此外，臨床上還有一些罕見的病因，比如先天性腸道短缺、腸神經(jīng)細(xì)胞缺失癥以及腸系膜血管栓塞等原因所引發(fā)的腸管缺血壞死等。

2短腸綜合征病理及生理改變

正常情況下，人體腸粘膜的吸收面積要遠(yuǎn)超于維持正常營養(yǎng)所需要的面積，另外人體腸道具有代償能力，即使切除一半也不會因?yàn)槲彰娣e變少而出現(xiàn)臨床癥狀。但如果切除掉75%以上，便會出現(xiàn)腹瀉等一系列癥狀。切除腸管到何種程度便失去代償功能，主要依賴腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)來維持生命，需要根據(jù)殘留腸管的長度和代償能力來定，不能僅以切除小腸的長度作為唯一指標(biāo)。郝小蕊等[5]研究表明，在小腸被切除的早期階段，腸道還沒有完全適應(yīng)腸粘膜吸收面積縮短的情況，由于腸道長度變短，食物通過的速度加快，患兒就會出現(xiàn)腹瀉的癥狀。腹瀉時會嚴(yán)重脫水，丟失掉的體液致使?fàn)I養(yǎng)狀況變差，進(jìn)而造成水電解質(zhì)紊亂以及血糖方面的波動。對于該階段的治療重點(diǎn)應(yīng)放在抑制消化液分泌上，將腹瀉概率降到最低值，同時還要密切關(guān)注患兒內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化，保證水電解質(zhì)處于平衡的狀態(tài)。當(dāng)順利度過急性期后，腸道會慢慢適應(yīng)腸粘膜吸收面積減小所展現(xiàn)的一系列變化，殘余的腸段會開始代償，腸粘膜的絨毛也會增長，出現(xiàn)皺襞，腸壁增厚。代償?shù)某霈F(xiàn)可提升小腸消化和吸收的功能。然而小腸代償需在腸腔內(nèi)和食物接觸所完成，該階段和腸激素分泌與食物刺激有關(guān)。這階段治療是促成預(yù)后康復(fù)的關(guān)鍵時期。

3腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間和指標(biāo)

31開始時間

在腸切除后哪一時間點(diǎn)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，目前在臨床上未達(dá)到統(tǒng)一意見，只能依據(jù)患兒實(shí)際病情而定。由于在手術(shù)后會流失掉大量的水電解質(zhì)，因此需要對患兒首先進(jìn)行腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充大量的能量、微量元素后再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)以恢復(fù)腸道功能。王海波等[6]選取80例短腸綜合征新生兒為研究對象，通過對照試驗(yàn)的方式觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。結(jié)果表明，在手術(shù)后8～20h期間對患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，患兒首次排便和經(jīng)口喂養(yǎng)的時間與禁食組患兒相比更短，腸內(nèi)減壓和住院的時間也優(yōu)于禁食組。說明與成年患者相比，新生兒具有更強(qiáng)的腸吸收和腸恢復(fù)的能力，越早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，越有利于刺激腸粘膜細(xì)胞增生，改善腸道的形態(tài)，促進(jìn)殘余腸道的生長。當(dāng)患兒病情在喂養(yǎng)之后開始呈現(xiàn)不穩(wěn)定的狀態(tài)，應(yīng)該立即停止喂養(yǎng)，或者變?yōu)槲⒘磕c內(nèi)營養(yǎng)。所謂微量腸內(nèi)營養(yǎng)，是指每次給予少量的母乳或奶粉，喂養(yǎng)量控制在24mL/（kg·d）以下，不讓禁食維持太久。雖然微量腸內(nèi)營養(yǎng)無法提供主要的營養(yǎng)物，但對促進(jìn)腸粘膜生長、膽汁分泌、胃腸道運(yùn)動等方面有著改善作用，能提升腸道喂養(yǎng)的耐受性，縮短胃腸道外營養(yǎng)時間，能盡快過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)?！吨袊律鷥籂I養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》中也提出，對于胃腸功能不良的新生兒，應(yīng)用微量腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理方法，對促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)有明顯作用。

32相關(guān)指標(biāo)

321開始喂養(yǎng)時耐受能力指標(biāo)當(dāng)患兒腹脹、腹部觸痛、腸鳴音、胃出血、胃腸出現(xiàn)膽汁樣內(nèi)容等癥狀消失的時候，便可以進(jìn)行早期的腸內(nèi)營養(yǎng)。

322瓜氨酸瓜氨酸是尿素與鳥氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，屬于非蛋白質(zhì)氨基酸的一種類型，經(jīng)腸上皮細(xì)胞在谷氨酰胺代謝過程中衍生出來。人體小腸在血液循環(huán)中可以獲得瓜氨酸，因此通過觀察瓜氨酸的水平，能夠了解到小腸粘膜上皮細(xì)胞的總體數(shù)量。孟明哲等[7]研究表明，短腸綜合征患者血清中的瓜氨酸的濃度和殘余小腸的長度緊密相關(guān)，也說明了通過檢測患者血清中的瓜氨酸濃度，便能判斷出患者的小腸面積和吸收能力。臨床實(shí)踐證實(shí)，當(dāng)患兒血清中瓜氨酸的濃度達(dá)到15μmol/L時，就可以對患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，在沒有條件對小腸長度進(jìn)行準(zhǔn)確測量時，可以將血清瓜氨酸濃度作為短腸綜合征患兒腸耐受的生物標(biāo)記物，具有方便、直觀等優(yōu)勢。

4喂養(yǎng)方式

喂養(yǎng)方式主要分為持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)和間歇腸內(nèi)營養(yǎng)兩種。趙詩雨等[8]對以上兩種喂養(yǎng)方式做出概括：持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)是指在營養(yǎng)泵持續(xù)作用下對患兒泵入營養(yǎng)物質(zhì)，讓患兒緩慢均勻吸收營養(yǎng);間歇腸內(nèi)營養(yǎng)是指每隔2～3h，在重力作用下將營養(yǎng)物質(zhì)注入到飼管當(dāng)中。二者相比較，間歇腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合胃腸道的運(yùn)動規(guī)律，能讓胃腸激素呈周期性的釋放，讓腸道快速生長。

5喂養(yǎng)成分

51母乳

母乳當(dāng)中營養(yǎng)成分最為豐富，也是對短腸綜合征患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的首選物質(zhì)。對于患兒來說，母乳具有很強(qiáng)的耐受性，并且其中含有核酸、氨基酸、生長因子等營養(yǎng)物質(zhì)，能幫助患兒胃腸功能更好恢復(fù)。此外，母乳還能提升新生兒的免疫力，減少患兒依賴腸外營養(yǎng)的時間。

52配方奶

如果出現(xiàn)母乳少的情況，可對新生兒應(yīng)用配方奶。而配方奶的選擇要依據(jù)患兒年齡、消化吸收功能以及殘余腸段解剖功能而定。在配方奶中，含有符合蛋白質(zhì)成分，對小腸細(xì)胞增生有促進(jìn)作用。然而患兒的小腸吸收功能有限，建議在腸內(nèi)營養(yǎng)初期階段食用深度水解蛋白的配方奶?！豆劝滨０窂?qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)對炎癥性腸病幼鼠模型結(jié)腸黏膜細(xì)胞凋亡作用的研究》[9]一文中表明，患兒對深度水解蛋白的配方奶更加耐受，更好吸收，然而價格昂貴，性價比不高。

53補(bǔ)充劑

絕大多數(shù)切除腸道后的患兒，由于腸吸收功能受到影響，加上體質(zhì)量不上升，嚴(yán)重影響了腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。由于在早產(chǎn)兒的配方奶中關(guān)于脂類物質(zhì)含量較少，而短腸綜合征患兒需要大量脂類營養(yǎng)來促進(jìn)腸細(xì)胞的增長。國外醫(yī)學(xué)工作者曾經(jīng)在配方奶中加入了一些可溶性的脂類補(bǔ)充劑，結(jié)果表明，與添加前相比，患兒的造瘺量明顯下降，體質(zhì)量開始上升。脂肪和脂肪酸灌入到回腸末端的時候，能夠激發(fā)出回腸的制動機(jī)制，讓腸運(yùn)轉(zhuǎn)的速度變慢，推遲胃排空的時間，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)造瘺減少的目的。除此之外，對短腸綜合征患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時添加一些脂類的補(bǔ)充劑，也能預(yù)防因腸外營養(yǎng)所產(chǎn)生的膽道淤積等癥狀。

6護(hù)理要點(diǎn)

61保障喂養(yǎng)系統(tǒng)全程無菌

在對短腸綜合征患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，要讓食物全程通過密閉的管道注入到患兒體內(nèi)，過期的喂養(yǎng)物質(zhì)要及時清理。如果選擇間歇腸內(nèi)營養(yǎng)，要保證所有的物品一次性使用。護(hù)理過程中保持無菌性的原則。陳文秀等[10]通過臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，保持全程無菌化護(hù)理，能讓短腸綜合征患兒發(fā)生腹瀉的概率從最初的20%降低到6%。

62調(diào)整溫度

選擇經(jīng)口喂養(yǎng)方式時，營養(yǎng)物質(zhì)可以在口腔和食管的運(yùn)輸中起到加溫的效果。但如果通過管道喂養(yǎng)的方式，無法通過人體升溫，不在恒溫狀態(tài)下容易引起患兒產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)。陸輝志等[11]和吳白女等[12]研究表明，在輸液時將溫度恒定在37℃左右，能明顯減少患兒發(fā)生惡心嘔吐、腹脹腹痛、反流腹瀉等癥狀，也讓腸內(nèi)營養(yǎng)的效果更好。

63藥物的選擇

一部分病情嚴(yán)重的患兒通過管飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，還需要通過藥物來緩解癥狀。很多需要口服的藥物會通過飼養(yǎng)管給藥，將口服藥碾碎后加水溶解，通過飼養(yǎng)管讓患兒服下。但藥物碾碎不完全，會堵塞飼養(yǎng)管，患兒容易發(fā)生嗆咳現(xiàn)象。此外，經(jīng)過飼養(yǎng)管給藥，也會在一定程度上影響藥效，與營養(yǎng)物質(zhì)相混合后還會產(chǎn)生不良反應(yīng)，不利于患兒吸收與排泄。在張自強(qiáng)等[13]、徐鵬遠(yuǎn)[14]、侯丹平等[15]和李俊蕾等[16]的文章中均提到這一觀點(diǎn)：在對患兒進(jìn)行藥物治療時，首先應(yīng)考慮其他給藥途徑，尤其是腸溶片劑型不可以通過飼養(yǎng)管給藥。當(dāng)迫不得已選擇飼養(yǎng)管給藥時，也要保證藥片充分碾碎，并與溫水混合均勻后給患兒服下。同時要在給藥之前使用溫水沖洗管道，避免發(fā)生腹瀉的情況。

綜上所述，對患兒進(jìn)行持續(xù)性的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。具體做法應(yīng)為：（1）在現(xiàn)實(shí)情況允許的條件下，保證用母乳喂養(yǎng)患兒，無法提供母乳的情況下合理配比奶粉，并根據(jù)實(shí)際需要添加一些纖維和脂類的補(bǔ)充劑，保障患兒健康發(fā)育;（2）在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中全程無菌化處理，調(diào)節(jié)適宜的溫度，合理選擇藥物;（3）應(yīng)用大規(guī)模對照試驗(yàn)方式，通過大數(shù)據(jù)對比總結(jié)出持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)對短腸綜合征患兒的影響，為兒科護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)?！?/p>

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