栗翠英 蘇彤 劉薇 鞏海燕 鄧晶 王慧

[摘 要]目前，乳腺癌的診療模式日趨個體化，需要多學科團隊的共同合作，如乳腺外科、腫瘤內科、病理科、影像科、放療科、整形外科。而超聲醫(yī)學作為醫(yī)學影像診斷中的一門學科 ，在乳腺癌的診療過程中起著重要的作用。在臨床活動中熟悉準確的診療過程，有利于超聲醫(yī)生培養(yǎng)準確的乳腺癌的診斷思維，從而有利于患者個體化精準治療方案的制定。

[關鍵詞]乳腺癌;超聲;臨床思維;診斷

[作者簡介]栗翠英（1978—），女，江蘇徐州人，醫(yī)學博士，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科副主任醫(yī)師，研究生導師，主要從事超聲在乳腺甲狀腺結節(jié)及引流區(qū)域淋巴結評估中的應用研究;王 慧（1984—），女，江蘇淮安人，博士在讀（通信作者），研究方向為超聲在乳腺疾病中的應用。

[中圖分類號] R445.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）33-0162-02[收稿日期] 2020-01-13

乳腺癌在我國女性患者中的發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅女性的生命安全[1]。20世紀70年代，外科手術是乳腺癌的單一治療模式[2]。如今，基于循證醫(yī)學，乳腺腫瘤的治療逐漸被個體化綜合治療所取代，這就要求超聲診斷醫(yī)師具備正確的臨床思維，配合臨床醫(yī)生較好的完成乳腺癌的術前診斷和術后評估工作，以期達到最佳治療效果[3]。

一、臨床診斷思維的概念

廣義的臨床診斷思維[1]是指臨床醫(yī)生在與患者充分溝通交流后，進行病史采集，體格檢查和必要的實驗室檢查并做出最終診斷及適合患者的治療方案的思維過程。這就要求超聲醫(yī)師在培養(yǎng)臨床診斷思維的同時，充分利用超聲操作中與患者接觸的機會，進行必要的問診和觸診，結合相關實驗室檢查和其他影像學資料，最后進行收集、歸納及總結，并做出最終診斷。臨床診斷思維水平的高低決定超聲診療思維水平，這是一個需要超聲醫(yī)師不斷學習積累的過程[1]。毋庸置疑，這種與患者面診的機會是超聲診斷技術發(fā)展至今，任何高新診斷技術和設備所無法取代的。并且這種模式能夠有效聯系起患者和患者的責任醫(yī)生，較容易實現輔助檢查科室醫(yī)生與患者的治療責任醫(yī)師在患者治療全過程中的有效溝通，實現各專業(yè)醫(yī)生在自己領域內發(fā)揮充分的作用，及時溝通自己領域內的重點突出問題，使診療過程更全面更專業(yè)同時更具有重點。全世界醫(yī)學教育的總體趨勢是要求超聲醫(yī)生高度重視醫(yī)學人文教育[4]。這意味著超聲醫(yī)生應樹立自己患者診療過程參與者的身份，在檢查過程中應不僅僅關注病變的診斷，更應進一步關注患者的后續(xù)治療方案和生存狀態(tài)，使超聲診斷過程形成貫穿患者治療全程的系統(tǒng)化的過程。醫(yī)學是一門最人文的科學，醫(yī)學離不開人這一載體，一個優(yōu)秀的醫(yī)師需要醫(yī)德和責任心作為橋梁，達到與病人共情的目的。人類不是沒有感情的機器設備，需要醫(yī)生高超的醫(yī)學技術和人文關懷[5]。

二、乳腺癌的診斷思維

超聲醫(yī)師在對患者進行超聲檢查前，需要首先具備了解乳腺結節(jié)的基本生物學特征以及發(fā)病機制等基礎理論知識;詢問病人有無乳腺癌發(fā)病的一般癥狀，如觸及無痛性結節(jié)、無痛性結節(jié)短期內進行性增大、乳頭血性溢液等;詢問病人有無乳腺癌發(fā)病的高危因素，如家族史用藥史等;對結節(jié)進行觸診，觀察結節(jié)的大小、質地和活動度及同側腋窩淋巴結情況等。

進行超聲檢查時，超聲醫(yī)師要按照乳腺超聲檢查規(guī)范，對腫塊的大小、位置、形狀、邊緣、回聲、血流及后方回聲等相關情況進行描述。同時還需根據患者病史、腺體類型等建議或者結合鉬靶及核磁等影像學檢查。必要的觸診和病史可以減少乳腺疾病的誤診及漏診。舉例來說：對于一些超聲可見病灶，但乳腺分類評分系統(tǒng)又無法做出正確診斷時，需要建議病人進行鉬靶或者核磁檢查。對于有明顯乳頭溢血或超聲腫塊感不明顯但是存在彌漫分布的鈣化點時需結合乳管鏡或鉬靶等其他影像學檢查。對乳腺結節(jié)進行鑒別診斷時，需要結合患者年齡、聲像圖特征等鑒別依據，如黏液癌和纖維腺瘤黏液變的鑒別診斷。

當發(fā)現可疑惡性腫塊時，先要想到適合何種手術方式，是否有保乳機會。并要常規(guī)掃查I區(qū)、II區(qū)、Ⅲ區(qū)及內乳區(qū)淋巴結，輔助臨床進行TNM分期，利于臨床醫(yī)生制定具體的治療計劃。對于多灶性乳腺癌或者多中心乳腺癌，要充分評價多個腫塊情況，中國抗癌協會指南中指出對于多灶性乳腺癌患者，評估合適情況下，可以予以保乳機會。而超聲等影像方法診斷的多中心乳腺癌則是保乳的相對禁忌癥。

隨著介入超聲的發(fā)展，越來越多的超聲醫(yī)師承擔著乳腺腫塊穿刺的工作，對超聲醫(yī)生掌握準確的臨床診療思維提出更高的要求。超聲醫(yī)生不僅承擔穿刺活檢這一任務，更要與病人和臨床醫(yī)生充分溝通，明確患者的預后期待，在保持醫(yī)生專業(yè)性的判斷前提下，盡可能滿足患者的臨床期待，體現人文精神，并且要清楚臨床醫(yī)生對治療效果的預判，發(fā)揮超聲在介入性診斷中的重要作用。如同一腫塊也許有不同穿刺點，但活檢的針道影響醫(yī)生術中腫瘤的切除范圍，針道有無完全切除，影響患者的預后。

對于TNM分期較晚喪失保乳機會的乳腺癌患者或分期較早有保乳期望的年輕乳腺癌女性，診療中要考慮到患者行新輔助治療方案的可能。中國乳腺抗癌指南要求[6]我們做到對病灶進行基線評價，即測量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結的基線最長徑測量，幫助臨床醫(yī)生及時評價腫瘤負荷的緩解情況。目的是助于臨床醫(yī)生在六到八個周期的治療中及時調整治療方案，使患者達到臨床最期望的完全緩解。

對于已經診斷為乳腺癌的術后病人，要求超聲醫(yī)生做到掌握該乳腺惡性腫塊的病理類型，讓超聲醫(yī)師的思維跟上新輔助化療及綜合治療思維的步伐。如今，乳腺癌治療理念越來越追求精準治療及綜合治療，超聲醫(yī)生需要緊跟乳腺多學科發(fā)展的步伐，熟讀指南，豐富自己的臨床知識。

三、加強與臨床醫(yī)生的有效溝通

如上文所述，介入超聲的發(fā)展讓越來越多的超聲醫(yī)生承擔起乳腺腫塊穿刺和部分乳腺液化性病變的抽吸治療工作。乳腺癌穿刺進行病理活檢后必然面臨著后續(xù)的手術治療或新輔助化療或放療等后續(xù)治療過程。超聲醫(yī)生作為患者乳腺癌治療的重要參與者，應和臨床醫(yī)生保持有效的溝通，穿刺過程應密切配合患者的責任醫(yī)生的手術方式，以實現最佳術式解決患者的問題，減少術中針道種植等風險，必要時還應配合患者的保乳需求，減少不必要的乳腺組織切除。此外，對于化療、內分泌治療及新輔助化療患者，超聲是一種可靠的效果評估手段。這要求超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)生保持溝通，熟悉治療過程中乳腺癌的狀態(tài)變化及背后的病理生理機制，為治療的效果提供可靠的評估信息，以幫助臨床醫(yī)生及時的調整治療方案。

四、不斷學習乳腺專科的前沿信息

信息社會，知識大爆炸的時代，乳腺專科知識可以說是日新月異的。不斷利用相關網絡平臺豐富更新的乳腺專業(yè)知識，對提高臨床思維至關重要[7]。超聲醫(yī)生是乳腺疾病診斷治療中必不可少的一個環(huán)節(jié)，我們和臨床醫(yī)生的共同目的都是改善乳腺癌的診療環(huán)境，為提高患者的生存率做努力。超聲儀器的發(fā)展改進使超聲診斷乳腺癌的手段越來越多、越來越精細，各種新技術的使用可靠性需要臨床實踐及科學的總結歸納進行驗證。乳腺超聲方向的醫(yī)生不僅要熟悉最新版指南中對超聲診斷乳腺癌的要求，更應致力于完善指南在臨床工作中的具體應用，不斷學習新動技術手段和診療程序，保持進步。并且懂得總結歸納，保持思辨能力，從理論知識中來并高于理論知識，主動推進理論知識向臨床工作的轉化，積極響應知識的更新與應用。相信，超聲醫(yī)生不斷完善自己的診斷思維，努力學習乳腺癌的前沿知識，加強與相關專家的交流學習，定能為乳腺癌的個體化治療提供良好診療平臺。

參考文獻

[1]陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2016，25（01）：1-8.

[2]楊志寅.臨床思維與臨床決策[J].中華診斷學電子雜志，2015， 3（02）：79-83.

[3]閆文杰，孫凌波.全科醫(yī)生臨床思維與臨床決策實例分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（20）：2449-2452.

[4]趙茜，郭慧，申張順，等.論臨床思維的性質和原則[J].醫(yī)學與哲學，2019，40（12）：15-19.

[5]曾勇，王國民，蔡映云，等.“臨床思維”的理解與培養(yǎng)[J].復旦教育論壇，2005（01）：90-93.

[6]中國抗癌協會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）[J].中國癌癥雜志，2017，27（09）：695-759.

[7]張錦英，金鑫，沈途.臨床思維與決策能力是醫(yī)學教育的重要組成部分[J].醫(yī)學與哲學（B），2013，34（07）：3-6.

Application of Clinical Thinking in Ultrasound Diagnosis and Treatment of Breast Masses

LI Cui-ying， SU Tong， LIU Wei， GONG Hai-yan， DENG Jing， WANG Hui

（Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，

Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： Breast cancer diagnosis and treatment models are becoming more and more individualized and require the cooperation of multidisciplinary teams， such as breast surgery， oncology， pathology， imaging， radiotherapy， and plastic surgery. As a subject in medical imaging diagnosis， ultrasound medicine plays an important role in the diagnosis and treatment of breast cancer. To be familiar with the accurate diagnosis and treatment process in clinical activities is helpful for ultrasound doctors to cultivate accurate diagnosis thinking of breast cancer， and it is conducive to the formulation of individualized and precise treatment plans for patients.

Key words： breast cancer; ultrasound; clinical thinking; diagnosis