王 萍，顧遠(yuǎn)平，盧成輝

(1.桂林市口腔醫(yī)院，廣西 桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，廣西 桂林 541004)

根管成形的一個(gè)重要目的是使之利于根管的清理。根管器械預(yù)備過程中，可將根管內(nèi)的壞死牙髓、感染組織、細(xì)菌、毒素及根管壁切割成碎片混合起來大部分帶出根管，但仍有部分殘留或者被擠壓進(jìn)入根管壁牙本質(zhì)小管內(nèi)，形成玷污層。對于重度彎曲根管器械預(yù)備，很容易產(chǎn)生醫(yī)源性錯(cuò)誤：如有些部位切割過多、形成根管內(nèi)臺階、引起根管側(cè)穿等[1]，這些醫(yī)源性錯(cuò)誤，給根管的化學(xué)清理以及根管充填都帶來極大不便。

TF銼(Twisted File, 下稱TF)是一種新型鎳鈦系統(tǒng)，具備柔順性，且TF鎳鈦銼較傳統(tǒng)鎳鈦銼彈性更好，根管中心定位能力更強(qiáng)，特別適合預(yù)備彎曲根管[2-3]。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用TF鎳鈦銼結(jié)合常規(guī)使用的次氯酸鈉(NaOCl)和乙二胺四乙酸(EDTA)預(yù)備重度彎曲根管，對根管壁不同部位的殘留碎屑分布情況進(jìn)行掃描電鏡分析，以期對該銼應(yīng)用于重度彎曲根管預(yù)備提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

機(jī)用TF鎳鈦銼(sybronendo, 美國)，Endo Radar根管預(yù)備馬達(dá)(啄木鳥醫(yī)療器械有限公司, 桂林)，手用不銹鋼K銼(Dentsply Maillefer, 瑞士)，17%EDTA根管潤滑劑(朗力生物醫(yī)藥, 武漢)，3%NaOCl溶液(朗力生物醫(yī)藥, 武漢)，場發(fā)射掃描電子顯微鏡(日本日立高新技術(shù)公司)，生理鹽水。

1.2 離體牙選擇

共選擇2018年9月至2019年3月來桂林市口腔醫(yī)院和桂林市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科門診拔除的離體牙10顆，均為下頜磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙齒完整，根管發(fā)育完成，根尖孔已經(jīng)發(fā)育好；②10#K銼能達(dá)根尖孔，根據(jù)Schneider法[4]選擇離體牙(根管彎曲度>20°)。

1.3 樣本處理

開髓、揭髓頂形成至根管的直線通路，并用挖匙去除冠髓及拔髓針去除部分根髓；3%雙氧水結(jié)合生理鹽水沖洗初步清除冠部牙髓等碎屑；然后對研究根管插10#K銼拍X片，確定根管彎曲度。用25#TF銼(0.08，0.06，0.04 3種錐度)以冠下技術(shù)預(yù)備，根據(jù)10#K銼插到剛好平齊牙齒的解剖根尖孔，量出長度，根據(jù)這個(gè)長度減1 mm，為根管工作長度；用蠟封閉根尖孔。用25#0.08TF銼敞開根管上端，并逐步深入預(yù)備，再用0.06TF銼完成根管預(yù)備(每換1次銼，2 ml NaOCl及2 ml生理鹽水持續(xù)沖洗，擴(kuò)管過程中17%EDTA凝膠潤滑根管，完成根管器械預(yù)備后17%EDTA液浸泡根管1 min)。

1.4 根管壁殘留碎屑觀察及評分標(biāo)準(zhǔn)

縱向劈開根管、2%戊二醛固定(4 h)、置于冰箱保鮮層(4°C)；乙醇梯度脫水(50%，70%，80%，90%，100%Ⅰ，100%Ⅱ，每次10 min)；真空干燥、噴金；場發(fā)射掃描電子顯微鏡觀察根管壁不同部位的碎屑清除情況(SEM，×2 000)。每個(gè)根管分別觀察根管冠部1/3、根管中1/3及根尖1/3的1個(gè)位點(diǎn)。參照Hülsmann等[5]的評分標(biāo)準(zhǔn)對根管壁碎屑進(jìn)行評分、分級。

評分標(biāo)準(zhǔn)：①根管壁清潔幾乎無碎屑者記為1分。②少量碎屑，碎屑所占面積不足根管壁面積的25%者記為2分。③中等量碎屑，碎屑所占面積為根管壁面積的25%～50%者記為3分；大量碎屑，碎屑所占面積為根管壁面積的50%～75%者記為4分；根管壁幾乎全部被碎屑所覆蓋，碎屑所占面積為根管壁面積的75%以上者記為5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根管壁碎屑分級電鏡掃描見圖1。TF鎳鈦銼根管壁不同部位碎屑清除、分布情況見表1。由表1可知，TF鎳鈦銼預(yù)備后的根管壁冠1/3、中1/3和尖1/3根管壁殘留碎屑分值依次增高(P<0.01)。冠1/3與中1/3殘留碎屑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，根尖1/3殘留碎屑較根管冠1/3與根中1/3明顯增多，清理效果較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

A1-A5分別為Hülsmann分級1-5級A1:根冠1/3；A2:根冠1/3；A3:根中1/3；A4:根中1/3；A5:根尖1/3圖1 根管壁碎屑分級電鏡掃描(×2 000)

表1 根管壁不同部位碎屑分級情況(n=10)

3 討論

理想的器械預(yù)備，是將感染的根管均勻切割，以去除感染，并維持根管的原有外形。TF鎳鈦銼的R相處理，使器械具有良好的柔韌性，并結(jié)合自調(diào)節(jié)的往復(fù)運(yùn)動，對彎曲根管顯示了良好的成形效果[6]，在提高TF銼抗器械分離能力的同時(shí)，也降低了其根管預(yù)備后牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率[7]。Ordinola-Zapata等[8]發(fā)現(xiàn)，TF銼預(yù)備重度彎曲根管能保持根管原有形成，對重度彎曲根管的尖1/3有很好的成形能力，其良好的成形能力，是根管清理的有利條件。

本實(shí)驗(yàn)采用TF鎳鈦銼系統(tǒng)，結(jié)合常規(guī)使用的NaOCl和EDTA標(biāo)準(zhǔn)根管沖洗組合預(yù)備重度彎曲根管后的清理效果進(jìn)行評價(jià)。采用冠下法進(jìn)行根管預(yù)備，通過大錐度的3支銼(0.12，0.10，0.08)的其中1支進(jìn)行冠端預(yù)備，敞開根管冠部，以利于大量沖洗，把冠部感染物質(zhì)帶出，避免擴(kuò)管過程中將冠部感染物質(zhì)帶入根管深處，還可以減少彎曲根冠的彎曲度和阻力，有利于對彎曲根管的預(yù)備成形。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，TF鎳鈦銼預(yù)備重度彎曲根管后，清潔度從根管的冠部到尖端都有所下降，根管各部碎屑及玷污層去除能力強(qiáng)弱：根冠1/3>根中1/3>根尖1/3。造成這個(gè)結(jié)果的原因可能為：①根管彎曲度大，未能有效切割根管尖端牙本質(zhì)。Brunson等[9]認(rèn)為，尖端器械預(yù)備的直徑越大，越有利于根尖部清理。但重度彎曲根管，過度的器械預(yù)備預(yù)備，可能增加牙根折斷、根管側(cè)穿風(fēng)險(xiǎn)。②根管尖端容積小，且根管彎曲度大，使NaOCl和EDTA進(jìn)入尖端的量相對少，尖端容易存在沖洗的“死區(qū)”。③Sen等[10]研究顯示，機(jī)械預(yù)備根管后，碎屑不可避免地被推向根管下端，甚至超出根尖孔。

NaOCl和EDTA是臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)根管沖洗組合。已經(jīng)有研究表明[11],EDTA可去除玷污層中的無機(jī)成分，NaOCl可去除玷污層中的有機(jī)成分。兩者剛好相互補(bǔ)充、增效，去除玷污層，開放牙本質(zhì)小管，促進(jìn)沖洗劑滲入牙本質(zhì)小管[12]。但本研究亦采用了NaOCl和EDTA聯(lián)合運(yùn)用，進(jìn)行根管壁的化學(xué)預(yù)備，結(jié)果與以往研究結(jié)果不完全一致[11-12]。

綜上所述，使用TF鎳鈦銼預(yù)備重度彎曲根管后，根管壁表面的玷污層主要集中在根管的尖1/3部位。如何進(jìn)一步清理好重度彎曲根管的根尖部的碎屑，需要進(jìn)一步研究。