萬振霞，張恩勝，亓建紅，黃磊，張學(xué)花，于瑞花，劉潔(通信作者)

1 山東省婦幼保健院新生兒科 (山東濟(jì)南 250012)；2 山東省立醫(yī)院新生兒科 (山東濟(jì)南 250022)；3 山東省科學(xué)技術(shù)情報研究院 (山東濟(jì)南 250101)

近年來，隨著新生兒醫(yī)學(xué)及圍產(chǎn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，極低及超低出生體重早產(chǎn)兒逐年增多。早產(chǎn)兒的成功救治需要各種有創(chuàng)診療操作技術(shù)，尤其是危重早產(chǎn)兒的救治，需要持續(xù)動脈血壓監(jiān)測、經(jīng)常監(jiān)測動脈血氣、緊急靜脈輸液、給予急救藥物以及長時間靜脈營養(yǎng)[1]。臍動靜脈置管技術(shù)的發(fā)展為極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的成功救治提供了有效保障。目前，臨床主要采用荷包縫合法加繞線法固定導(dǎo)管，但繞線固定臍動靜脈導(dǎo)管過程繁瑣，而且容易滑脫。本研究采用新型臍動靜脈固定裝置進(jìn)行固定，有效縮短了置管操作時間，而且能夠減少脫管、移位的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2019年6月在山東省婦幼保健院和山東省立醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室行臍動靜脈置管的90例早產(chǎn)兒的臨床資料，按入院時間分為對照組與試驗組，每組45例。兩組性別、身長、體重、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，出生體重<1 500 g；血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，但需持續(xù)監(jiān)測動脈血壓及反復(fù)多次監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)；需行靜脈營養(yǎng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時伴有臍膨出、臍炎、臍帶畸形、腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎以及腎臟、臀部、下肢血管損傷的患兒。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組出生時均要保留臍帶殘端4～5cm，生后24 h內(nèi)于早產(chǎn)兒暖箱內(nèi)行臍動靜脈置管操作[2]。臍動靜脈導(dǎo)管選用一次性硅膠管(法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)，1183.12，30 cm×1.2 mm，3.5F)，插管前進(jìn)行充分的消毒處理，做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作預(yù)案，置管過程中嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征變化及血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

對照組采用常規(guī)荷包縫合法加繞線法固定。(1)首先，確認(rèn)臍動脈(管腔小，管壁厚，并列排列的是臍動脈)和臍靜脈(管腔大、管壁薄、位于12點)位置，并根據(jù)患兒體重計算臍動靜脈置管的長度。臍動脈一般置于高位上，即T6-9，可確保臍動脈就位于動脈導(dǎo)管和腹腔干之間，避開腹主動脈，防止血管痙攣，置管深度(cm)=體重(kg)×2.5+9.7+臍帶殘端的長度(cm)。臍靜脈一般置于下腔靜脈內(nèi)，位于膈上0.5～1.0 cm，置管深度(cm)=體重(kg)×1.5+5.6+臍帶殘端長度[3]。(2)其次，通過常規(guī)X線拍攝定位，確保導(dǎo)管末端到達(dá)預(yù)定深度且導(dǎo)管通暢，抽取回血順利。(3)然后，將導(dǎo)管與臍帶殘端行荷包縫合并繞線固定導(dǎo)管。(4)最后，用膠布搭橋固定在患兒胸腹壁上，連接輸液系統(tǒng)[4]。

試驗組采用新型臍動靜脈固定裝置固定法。該裝置是一個整體結(jié)構(gòu)，由2個對稱的部分組成，選用可經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的PVC材料(PVC材料質(zhì)輕又具有一定的彈性，一方面可以避免因為裝置本身壓迫引起周圍組織的壓瘡；另一方面臍帶結(jié)扎后因無養(yǎng)料供應(yīng)，很快就會出現(xiàn)干燥萎縮的情況，PVC材料本身具有一定的彈性，所以在臍帶干燥萎縮后一樣可以保持裝置的穩(wěn)定性，保證臍帶萎縮后臍動靜脈管路不滑脫，置管位置不改變)；該裝置上部凹槽和下部支撐孔中分別穿入扎帶，利用扎帶鎖扣扎緊固定，臍帶干燥后還可以調(diào)節(jié)扎帶環(huán)扣進(jìn)一步固定松緊度；該裝置采用360°環(huán)繞結(jié)構(gòu)設(shè)計，操作更加方便，管口處設(shè)有凸起，保證2個對稱的裝置結(jié)合時盡量做到無縫銜接，保證動靜脈置管管道與裝置連接更緊密，使之穩(wěn)固不易脫落，裝置上端扎帶連接處設(shè)有豁口，以便需要時剪斷扎帶。

圖1是裝置的外觀結(jié)構(gòu)，可以看到上部半圓形結(jié)構(gòu)有凹槽，下部4個支撐裝置留有卡槽，這樣可以在扎帶固定時保證上下結(jié)構(gòu)統(tǒng)一，又可以保證在臍帶干燥需要調(diào)整結(jié)構(gòu)松緊度時保持統(tǒng)一，保證管路穩(wěn)定性，此結(jié)構(gòu)上部固定和下部固定的地方有一定高度，是根據(jù)臍帶預(yù)留長度所定。圖2標(biāo)記灰色直線的是臍動靜脈置管管路位置，標(biāo)記圓圈B的是裝置上半部分的凹槽，圓圈A是另一對稱部分的突起，這樣在2個半圓對稱結(jié)構(gòu)銜接時無縫隙，增加穩(wěn)固性，也可以很好地將臍動靜脈置管管路分開，避免管路混淆。圖3是俯視圖，從俯視圖可以看到管路的預(yù)留孔位置是根據(jù)現(xiàn)在通用的3.5F管路設(shè)計，里面加了螺紋，增加裝置摩擦力，避免脫管。圖4是裝置固定后的大致圖。從圖3和圖4可以很清楚地看到該裝置上端有2個半圓形，孔徑同3.5F號臍動靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑大小，半圓孔含螺紋凸起增加摩擦力，防止滑脫，對位后易拉扣固定，下端為4個帶有孔徑的支撐裝置，通過易拉扣穿過4孔固定，保證固定裝置和臍帶殘端固定良好，不滑脫。

圖1 裝置外觀背面圖 圖2 裝置內(nèi)面結(jié)構(gòu)

圖3 頂部結(jié)構(gòu) 圖4 裝置整體閉合后外觀

1.3 臨床評價

比較兩組置管操作時間、導(dǎo)管留置時間及脫管、移位、出血、感染、血管痙攣、血栓、拔管困難、腹脹的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置管操作時間、導(dǎo)管留置時間比較

試驗組置管操作時間短于對照組，導(dǎo)管留置時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組置管操作時間、導(dǎo)管留置時間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

在極低及超低出生體重早產(chǎn)兒的搶救中，迅速建立可靠的靜脈通道至關(guān)重要。傳統(tǒng)臍動靜脈置管術(shù)(umbilical vein catheterization，UVC)既可迅速建立給藥通路，保證危重患兒的搶救，又可較長時間留置，避免反復(fù)靜脈穿刺，并為遠(yuǎn)期治療保留了血管通路，應(yīng)用范圍較廣[5]。但UVC易發(fā)生導(dǎo)管滑脫、臍出血等并發(fā)癥，影響置管成功率，且置管固定方法煩瑣，操作過程出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性大，存在難以消除的弊端。

新型臍動靜脈固定裝置固定牢固，能縮短置管操作時間，減少脫管、臍出血等并發(fā)癥的發(fā)生，從而使置管時間相對延長，為危重早產(chǎn)兒的急救建立了有效通路，保證了搶救和治療的效果；該裝置采用四角口扎帶連接、固定式卡扣、360度環(huán)繞結(jié)構(gòu)設(shè)計，操作更加方便，管口處設(shè)有凸起，能增加營養(yǎng)管與臍帶之間的摩擦力，使之穩(wěn)固不易脫落；該裝置能夠減少導(dǎo)管的來回擺動，從而降低了局部滲血、導(dǎo)管滑落以及由于導(dǎo)管位置擺動引起的血管痙攣及腹脹的發(fā)生[6-8]。

綜上所述，新型臍動靜脈固定裝置能夠縮短置管操作時間，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一種比較安全的改良術(shù)，可代替外科荷包縫合固定方法。