李建蘋

云南省楚雄彝族自治州婦幼保健院功能科 (云南楚雄 675000)

輸卵管炎性堵塞是女性不孕的重要原因，評價輸卵管的通暢性可為發(fā)現(xiàn)不孕原因、采取治療措施提供依據(jù)。子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)屬于一種無創(chuàng)、無輻射的檢查方法，因此受到醫(yī)患的一致認可。近年來，造影劑、超聲造影技術(shù)不斷發(fā)展，3D-HyCoSy與4D-HyCoSy技術(shù)隨之產(chǎn)生，極大地提升了圖像質(zhì)量，因此得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。本研究旨在探討以上兩種檢查方法診斷輸卵管通暢性的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月我院收治的女性不孕癥患者90例(共174條輸卵管，6例宮外孕患者已將患側(cè)輸卵管切除)，年齡22～42歲，平均(31.2±2.6)歲，不孕時間1～13年， 平 均 (4.86±1.6)年。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：處于月經(jīng)周期中的卵泡期，且期間無性生活；均已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：女方內(nèi)分泌異常、男方精液異常造成的不孕；存在內(nèi)、外生殖器急性炎癥、慢性炎癥亞急性或者急性發(fā)作；陰道流血。

1.2 方法

1.2.1檢查前的準(zhǔn)備

檢查儀器為GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭為RIC-9-D，調(diào)節(jié)中心頻率為5～9 MHz。造影劑為聲諾維(SonoVue)，將5 ml 0.9%氯化鈉注射液加入其中，震蕩均勻后得到混懸液，造影開始前抽取混懸液2.0 ml加入18.0 ml 0.9%氯化鈉注射液中，配備為20.0 ml的稀釋液[3]。

插管前30 min，給予患者肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020586)，然后協(xié)助其取膀胱截石位，將子宮輸卵管造影導(dǎo)管插入宮腔，向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液以堵住宮頸內(nèi)口，先行常規(guī)檢查以了解雙卵巢、子宮位置與移動度，觀察是否存在鈣化灶、粘連帶及盆腔積液等[4]。

1.2.23D-HyCoSy檢查

啟動三維模式預(yù)掃描，子宮橫切面下保持探頭位置固定，啟動造影條件后選擇三維模式，調(diào)節(jié)盆腔為無回聲，調(diào)大取樣框以確保觀察范圍；將造影劑稀釋液緩慢、勻速注入宮腔，待兩宮角顯影高回聲時開始收集三維容積數(shù)據(jù)，圖像采集完畢后經(jīng)二維造影模式觀察盆腔、卵巢周邊造影劑分布情況[5]；連續(xù)采集3次圖像存儲備用，需要評價時調(diào)出圖像，作旋轉(zhuǎn)切割、調(diào)節(jié)增益后綜合分析。

1.2.34D-HyCoSy檢查

于中心平面下，啟動造影條件后選擇四維模式，調(diào)低增益并調(diào)大取樣框；在將造影劑稀釋液注入導(dǎo)管的過程中，實時觀察造影劑的高回聲流經(jīng)不同器官的變化，做出診斷，調(diào)出錄像后可逐幀回放分析。

1.3 臨床評價

以腹腔鏡輸卵管通液術(shù)的檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。輸卵管通暢性包括阻塞與通暢兩種情況：阻塞，宮腔飽滿，輸卵管僅某段顯影或完全不顯影，顯影輸卵管膨大、增粗，傘端僅存在少量造影劑或無一處造影劑，同側(cè)卵巢周邊的環(huán)狀造影劑不明顯，雙側(cè)阻塞時子宮直腸窩處無造影劑；通暢，可見輸卵管全長，輸卵管為連續(xù)條帶狀，走行彎曲自然，傘端可見噴出造影劑，同側(cè)卵巢周邊造影劑為環(huán)狀，子宮直腸窩處存在片狀造影劑，呈現(xiàn)出強回聲[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，一致性檢驗采用Kappa分析，0.61～0.80提示高度一致，0.81～1.00為幾乎完全一致。

2 結(jié)果

3D-HyCoSy檢查的診斷靈敏度為91.59%(98/107)，特異度為89.55%(60/67)，準(zhǔn)確度為90.80%(158/174)，見表1；3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)的一致性檢驗顯示Kappa值為0.728，高度一致。4D-HyCoSy檢查的診斷靈敏度為97.20%(104/107)，特異度為95.52%(64/67)，準(zhǔn)確度為96.55%(168/174)，見表2；4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)的一致性檢驗顯示Kappa值為0.856，高度一致。

表1 3D-HyCoSy與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)的結(jié)果對照(條)

表2 4D-HyCoSy與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)的結(jié)果對照(條)

3 討論

腹腔鏡輸卵管通液術(shù)是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢查費用較高，且為有創(chuàng)性檢查，因此并不作為首選方法。當(dāng)前常采用子宮輸卵管超聲造影，但碘劑存在不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，醫(yī)患雙方存在放射暴露的風(fēng)險。SonoVue造影劑的氣泡穩(wěn)定性良好，即使在輸卵管遠端也能保持完好，為全程顯示輸卵管顯影提供了保障，從造影劑方面為輸卵管超聲造影診斷創(chuàng)造了條件；三維編碼造影成像技術(shù)只顯示由造影劑產(chǎn)生的諧波信號，其余信號被全部濾過，分辨力得到了顯著的提升，從技術(shù)方面為輸卵管超聲造影創(chuàng)造了條件，因此3D-HyCoSy檢查得到了廣泛的實踐與探索。

3D-HyCoSy的圖像清晰，能較為直觀、立體地顯示輸卵管的走行與形態(tài)，但是存在一定的局限性，如3D-HyCoSy每次檢查只獲得一幅三維圖像；掃查過程中要求嚴格控制掃查啟動時間與速度，要求控制造影劑的使用時機，探頭不能移動，且要求判斷掃描深度、角度及范圍等，只有檢查者能夠熟練操作才能獲取質(zhì)量良好的圖像，且對診斷的要求較高[7]。

4D-HyCoSy為高幀頻的三維容積數(shù)據(jù)庫，其能夠?qū)崟r顯示造影劑從導(dǎo)管進入宮腔、輸卵管顯影的全過程，顯像動態(tài)直觀且清晰，方便觀察輸卵管的通暢程度、輸卵管腔與宮腔形態(tài)及盆腔造影劑的彌散情況，掃描過程中能夠旋轉(zhuǎn)平面以選取最佳的觀察角度與采集角度。

本研究結(jié)果顯示，兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確度均較為理想，且與金標(biāo)準(zhǔn)均具有良好的一致性，說明兩種方法的診斷效能均較為理想，但4D-HyCoSy的診斷準(zhǔn)確度更高，分析原因為：(1)3D-HyCoSy圖像掃描需要13 s的時間，此時可能由于存在空氣氣泡聚集而短時間阻塞輸卵管或?qū)е螺斅压艹霈F(xiàn)短時間痙攣，導(dǎo)致診斷假陽性，而4D-HyCoSy圖像掃描時間相對較長，能盡可能避免此類現(xiàn)象；(2)3D-HyCoSy為從后向前的掃查方式，需要結(jié)合子宮與卵巢關(guān)系預(yù)判輸卵管位置以確定啟動三維模式的時間，否則會出現(xiàn)造影劑彌散至盆腔而干擾圖像或輸卵管遠端“脫靶”的現(xiàn)象，而4D-HyCoSy獲取的是一段錄像，動態(tài)記錄了造影劑進入宮腔流入輸卵管至從傘端噴出的全過程；(3)3D-HyCoSy可取得較為理想的圖像細節(jié)，但是受彌散至盆腔的造影劑、宮旁靜脈逆流及子宮肌層的影響，容易出現(xiàn)干擾，難以對圖像作后期處理，而4D-HyCoSy通過錄像獲取信息，可動態(tài)觀察，逐幀回放，仔細查看細節(jié)，分辨彌散、逆流造成的干擾，進而尋找到輸卵管，為醫(yī)師診斷提供依據(jù)；(4)3D-HyCoSy采集圖像的過程中需要確保探頭固定不動，而4D-HyCoSy可移動探頭，尋找最為理想的方向以觀察輸卵管，還可以觀察到雙側(cè)輸卵管顯影時間的差異及傘端情況等[8]。

綜上所述，在行輸卵管通暢性診斷時，3D-HyCoSy檢查與4D-HyCoSy檢查均是準(zhǔn)確、可行的方法，但4D-HyCoSy檢查動態(tài)直觀，可提供更多的信息，方便診斷，因此更具應(yīng)用優(yōu)勢。