趙雪，王晶波，陶曉峰，趙江民

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011；*通訊作者 趙江民 johnminzhao@sina.com

腺樣囊性癌（adenoid cystic cancer，ACC）是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，是頭頸部最具生物破壞性和不可預(yù)測(cè)性的腫瘤之一，約占唾液腺惡性腫瘤的28.0%，常見于腮腺及小唾液腺[1]。小唾液腺中以腭腺起源最常見[2-3]，其侵襲性強(qiáng)，臨床病程進(jìn)展緩慢，但具有嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的特性。腭部腫瘤臨床表現(xiàn)具有相似性。當(dāng)腭部黏膜完整時(shí)，鑒別診斷尤為困難[3]。腭部ACC 臨床癥狀表現(xiàn)多不典型，常因拔牙等治療延誤診治，導(dǎo)致就診時(shí)腫塊已經(jīng)發(fā)展較大。目前ACC 主要采用根治性手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療，但難以徹底清除且術(shù)后易復(fù)發(fā)。因此，準(zhǔn)確評(píng)估周圍神經(jīng)侵犯（peripheral nerve invasion，PNI）情況對(duì)于制訂治療方案尤為重要[1,4]。ACC 臨床進(jìn)展雖然緩慢，實(shí)際上掩蓋了其廣泛周圍侵襲以及具有嗜神經(jīng)性、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)的臨床特征，一旦發(fā)生復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常導(dǎo)致不良結(jié)局，因此對(duì)臨床決策具有極大的挑戰(zhàn)性，并已成為研究者廣泛關(guān)注的重點(diǎn)[5-6]。既往研究針對(duì)臨床分期、病理分型、手術(shù)切緣情況等對(duì)ACC 生存預(yù)后（總生存期、無病生存期、無轉(zhuǎn)移生存期等）影響開展[6-8]，有關(guān)腭部ACC 影像學(xué)表現(xiàn)及其與臨床預(yù)后的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究擬分析腭部ACC 患者的臨床及影像學(xué)資料，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2009年1月—2019年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院確診的腭部ACC患者92 例，男40 例，女52 例，男女比例1∶1.3。臨床表現(xiàn)：腭部隆起無痛性結(jié)節(jié)27 例，腭部腫塊44 例，腭部疼痛性潰瘍10 例，上后牙疼痛9 例，腭部少量出血2 例。31 例發(fā)現(xiàn)時(shí)即有疼痛，22 例伴感覺麻木或過敏等神經(jīng)功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床、病理及影像資料完整；②原發(fā)于腭部；③經(jīng)手術(shù)病理確診；④行手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整；②治療后病灶；③復(fù)發(fā)性病變；④采用靶向治療及粒子植入治療。記錄患者的年齡、性別、癥狀、病程、術(shù)前影像表現(xiàn)、手術(shù)記錄、石蠟病理結(jié)果、術(shù)后隨訪等資料。所有病例術(shù)前均行頜面部增強(qiáng)CT 檢查，并于我院口腔頜面外科全麻下行手術(shù)切除治療，術(shù)后每隔3 個(gè)月復(fù)查，并行輔助放療。

1.2 儀器與方法 使用Philips Brilliance 64 排螺旋CT 機(jī)，掃描參數(shù)：層厚5 mm，間距5 mm，管電壓120 kV，管電流50 mA，矩陣512×512，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘佛醇，劑量70～80 ml，注射流速2.5 ml/s。隨后進(jìn)行1 mm 薄層重建。

1.3 圖像分析 獲取圖像后傳入PACS 工作站，由2 名分別具有5年及7年頜面部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致診斷。通過水平測(cè)量確定患者兩側(cè)腭大孔（great palatine foramen，GPF）、翼腭窩、圓孔的平均直徑，當(dāng)水平圖像不對(duì)稱時(shí)使用軸向和冠狀重建。

1.4 臨床隨訪 以手術(shù)時(shí)間為起點(diǎn)，患者死亡、失訪或最近一次隨訪時(shí)間為隨訪終點(diǎn)。隨訪結(jié)局事件為復(fù)發(fā)或死亡。通過門診隨訪、電話隨訪的方式獲得隨訪資料。治療后第1年每1～3 個(gè)月隨訪1 次；治療后第2年每3～4 個(gè)月隨訪1 次；之后每6 個(gè)月隨訪1 次，直至死亡、失訪或至2019年1月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件，使用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，用Log rank 檢驗(yàn)評(píng)估生存差異，以COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，評(píng)估預(yù)后因素作用。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn) 92 例患者中，病灶最大8.1 cm×7.6 cm×5.2 cm，最小0.86 cm×0.6 cm×0.4 cm。病灶部位：硬腭21 例，軟腭27 例，軟硬腭交界44 例。CT 均表現(xiàn)為腭部軟組織密度影，密度欠均勻，CT 值18～51 Hu，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

CT 增強(qiáng)掃描示不均勻強(qiáng)化58 例（63.0%），部分呈篩孔狀；均勻強(qiáng)化21 例（22.8%）；無強(qiáng)化13 例（14.2%，圖1）。12 例累及上頜竇，41 例見不同范圍上頜牙槽骨、腭板、上頜竇內(nèi)后壁、翼腭管、翼板根部等骨質(zhì)破壞，2 例累及同側(cè)海綿竇。55 例（59.8%）見周圍多個(gè)神經(jīng)孔道結(jié)構(gòu)受侵犯，累及腭大孔55 例（59.8%）、翼腭窩33例（35.9%）、圓孔25例（27.2%），表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)孔道擴(kuò)大、骨質(zhì)破壞及異常強(qiáng)化軟組織影（圖1～3）。8 例伴頸部淋巴結(jié)腫大。

2.2 生存分析 截至隨訪時(shí)間2019年1月31日，本組患者隨訪時(shí)間16～119個(gè)月，中位隨訪時(shí)間87個(gè)月。29 例術(shù)后局部復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間32 個(gè)月。10 例死亡，其中死于局部復(fù)發(fā)7 例，骨轉(zhuǎn)移2 例，非腫瘤死亡1 例。92 例ACC 患者的五年總生存期和無病生存期分別為95.2%和86.4%。

3 個(gè)神經(jīng)孔道有無受累的多因素COX 比例回歸分析結(jié)果顯示，影響腭部ACC 總生存期的唯一變量因素為圓孔有無受累（HR=7.8，95%CI0.9～61.9）；而翼腭窩、腭大孔均為非變量因素（P>0.05）。COX比例回歸分析結(jié)果顯示，影響腭部ACC 無病生存期的唯一變量因素為圓孔有無受累（HR=4.1，95%CI1.5～11.0）；而翼腭窩、腭大孔均為非變量因素（P>0.05）。Kaplan-Meier 生存分析顯示圓孔受累可影響腭部ACC 的總生存期和無病生存期（圖4、5）。

圖1 男，49 歲，右側(cè)腭部ACC，病程15 個(gè)月，術(shù)后第21 個(gè)月局部復(fù)發(fā)。CT 增強(qiáng)軸位示右側(cè)硬腭異常強(qiáng)化軟組織密度影（A）；軸位示右側(cè)翼腭窩增寬及異常軟組織影（B）；冠狀位示腫塊沿右側(cè)腭大孔向上侵犯翼腭窩、圓孔、顱底（C）；軸位示右側(cè)圓孔明顯增寬，見溶骨性骨質(zhì)破壞（D）；冠狀位示右側(cè)圓孔骨質(zhì)破壞，累及右側(cè)顱底（E）

圖2 男，52 歲，左側(cè)腭部ACC，病程10 個(gè)月，截止隨訪終止未見復(fù)發(fā)。軸位示左側(cè)硬腭異常強(qiáng)化軟組織腫塊影（A）；冠狀位示左側(cè)腭大孔明顯增寬及異常密度影（B）；軸位示左側(cè)翼腭窩增寬伴異常強(qiáng)化（C）；冠狀位示左側(cè)圓孔未受累（D）

圖3 女，69 歲，右側(cè)腭部ACC，病程6 個(gè)月，截止隨訪終止未見復(fù)發(fā)。CT 增強(qiáng)軟組織窗示右側(cè)硬腭異常強(qiáng)化影（A）；軸位示右側(cè)腭大孔明顯增寬及異常密度影（B）；軸位示右側(cè)翼腭窩無受累（C）；冠狀位示右側(cè)圓孔無受累（D）

圖4 圓孔受累影響腭部ACC 的總生存期生存曲線

圖5 圓孔受累影響腭部ACC 的無病生存期生存曲線

3 討論

ACC 是頜面部小涎腺最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于腭腺，成人多見，無明顯性別差異，臨床表現(xiàn)不典型[8]。ACC 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，染色體6 和染色體9 之間易位t（6；9）所致的編碼轉(zhuǎn)錄激活因子基因和編碼核因子1b型基因融合占ACC 發(fā)病原因的86%，使其在分子水平區(qū)別于其他腫瘤[9]。既往文獻(xiàn)報(bào)道ACC 增強(qiáng)掃描為“篩孔狀”不均勻強(qiáng)化[10]。本組92 例腭部ACC 強(qiáng)化方式除不均勻強(qiáng)化外，還可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化及不強(qiáng)化。

ACC 具有嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的特性，GPF 擴(kuò)大是ACC區(qū)別于腭部其他腫瘤的最佳診斷因子，其增寬作為診斷腭部ACC 的敏感度及特異度分別為81.82%、98.55%[3]。不同部位ACC 的神經(jīng)癥狀發(fā)生率差異較大，但多低于25%；而腭部可高達(dá)86%，可能與腭部ACC 易沿腭大孔侵犯腭神經(jīng)，進(jìn)而沿上頜神經(jīng)，經(jīng)翼腭窩及圓孔向顱底或顱內(nèi)浸潤(rùn)所致有關(guān)[3]。本研究顯示55 例（59.8%）周圍神經(jīng)孔道受侵犯，以腭大孔最易受累（59.8%）；其次為翼腭窩（35.9%）及圓孔（27.1%），表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)孔道擴(kuò)張，骨質(zhì)破壞及異常強(qiáng)化軟組織影。臨床上，腭部ACC 以GPF 為PNI 首先影響的部位，其次為翼腭窩和圓孔[3]。PNI 這種侵襲方式可解釋本組所有累及翼腭窩或圓孔的病例均顯示GPF受累的原因。圓孔位于顱中窩底前部蝶鞍兩側(cè)，為顱底的重要神經(jīng)孔道。本研究結(jié)果顯示，圓孔受累是ACC 總生存期及無病生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可能與腫瘤范圍較為彌漫，通過圓孔延伸至顱中窩，侵犯骨質(zhì)，導(dǎo)致顱底或顱內(nèi)浸潤(rùn)，引起不良事件有關(guān)；同時(shí)也可以解釋圓孔與腭部ACC 生存預(yù)后關(guān)系最為密切的原因。因此，當(dāng)ACC 侵犯神經(jīng)組織導(dǎo)致圓孔受累時(shí)，應(yīng)注意顱底及顱內(nèi)情況，顱底的直接侵犯是ACC 患者的主要死亡原因。

Jeong 等[11]的一項(xiàng)針對(duì)3026 例頭頸部ACC 患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者五年及十年總生存率分別為90.3%和79.9%。Shen 等[12]使用丹麥國(guó)家唾液腺癌數(shù)據(jù)庫（1995—2005年）包括201 例ACC 患者數(shù)據(jù)的研究顯示，十年總生存率與無病生存率分別為58%、64%。本組92 例腭部ACC 總生存期較為可觀，五年總生存期與無病生存期分別為95.2%和86.4%，其原因可能與納入患者均行聯(lián)合根治性手術(shù)切除且術(shù)后行輔助放療有關(guān)。Ali 等[13]報(bào)道術(shù)后放療對(duì)ACC 的生存研究顯示術(shù)后輔助放療的五年總生存率與無病生存率（89%，70.4%）高于單純手術(shù)（82.2%，63.3%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Levy 等[14]報(bào)道術(shù)后接受60 Gy 放療患者的五年和十年生存率明顯高于接受<60 Gy 放療者。此外，大多數(shù)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移ACC患者均可帶瘤生存較長(zhǎng)時(shí)間[7]。

總之，CT 可顯示腭部ACC 的周圍神經(jīng)侵襲性；圓孔受侵犯累及顱底或顱內(nèi)時(shí)，可能預(yù)后不良。本研究樣本量較少，后期可進(jìn)一步探索MRI 診斷早期腭部ACC 的價(jià)值及與預(yù)后的關(guān)系。