韓小勇 陳勇 張潔 戴曉林

404000重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科1，重慶

404000重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科2，重慶

急性胰腺炎(AP)是臨床常見高危急腹癥，目前機(jī)制尚未完全明確[1]，主要與胰酶自身消化、炎癥介質(zhì)和微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。丙二醛(MDA)作為一種脂質(zhì)氧化的終產(chǎn)物，在人體內(nèi)含量高低間接反映機(jī)體受自由基攻擊的嚴(yán)重程度[2]。內(nèi)皮素(ET)是由21 個(gè)氨基酸組成，是目前所知作用最強(qiáng)烈的縮血管多肽。CRP 是機(jī)體在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)由肝臟分泌的一種急性反應(yīng)性蛋白，其作用是調(diào)整炎癥反應(yīng)和對(duì)抗炎癥反應(yīng)中溶蛋白酶，在炎癥早期即升高，且與炎癥程度呈正相關(guān)。三者是目前較好反映炎癥程度的指標(biāo)。本研究觀察AP 患者在入院時(shí)、72 h 和7 d 后的MDA、ET 和CRP 水平并對(duì)比與Ranson 評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分的關(guān)系，以期評(píng)估其對(duì)AP嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值。

資料與方法

2014年5月-2018年4月收治急性胰腺炎患者120 例，分為重癥急性胰腺炎(SAP)組52 例和輕型急性胰腺炎(MAP)組68 例。SAP 組男31 例，女21 例；年齡28～85 歲，平均52.6 歲。MAP 組男36例，女32 例；年齡17～73 歲，平均48.7歲。所有病例均符合2013年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為發(fā)病24 h 內(nèi)入院，均無(wú)胃腸、肝胰疾病、糖尿病、腫瘤、精神病及自身免疫性疾病等病史。

方法：患者于入院時(shí)、入院后72 h、1周后采集清晨空腹靜脈血3.5 mL 注入枸櫞酸鈉抗凝管中，3 000 r/min離心10 min后分離血漿，通過免疫比濁法測(cè)定CRP、酶聯(lián)免疫分析(ELISA)試劑盒測(cè)定MDA 和ET，操作步驟參照試劑盒說(shuō)明書。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行入院時(shí)和72 h 時(shí)Ranson評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分，重癥急性胰腺炎R(shí)anson 評(píng)分≥3、APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者不同時(shí)間段血漿MDA、ET和CRP水平比較：兩組MDA、ET和CRP均有不同程度增高，三項(xiàng)指標(biāo)水平在72 h達(dá)高峰，經(jīng)治療后逐漸下降，SAP 組入院時(shí)、72 h 及1 周后均高于MAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

臨床上AP 病情進(jìn)展快，尤其是SAP發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)明顯不同，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，并發(fā)癥多，治療棘手。即使在加強(qiáng)對(duì)疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)和提高診療技術(shù)下，過去10年內(nèi)SAP 死亡率仍高達(dá)20%～30%[3]。其機(jī)制的復(fù)雜性使臨床醫(yī)生評(píng)估AP 病情變得十分困難。MDA 反映了脂質(zhì)過氧化對(duì)機(jī)體的損傷程度，它可與機(jī)體內(nèi)多種炎性介質(zhì)產(chǎn)生協(xié)同作用，加重炎癥反應(yīng)，改變細(xì)胞膜通透性，加重胰腺細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶釋放、消化酶的活化，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙。MDA 可形成蛋白加合物，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體介導(dǎo)免疫損傷，它可作為機(jī)體是否發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的判斷指標(biāo)。吳曉英等在重癥急性胰腺炎大鼠模型腸黏膜組織中發(fā)現(xiàn)，MDA 明顯高于對(duì)照組，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，MDA 含量逐漸增加[4]。SAP患者由于胰腺組織缺血、缺氧，血漿內(nèi)毒素升高而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成ET增多；胰腺缺血缺氧時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基，氧自由基又可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生ET，從而使SAP 患者血漿產(chǎn)生ET 升高。ET可致血管收縮，使胰腺缺血，促使氧自由基增多；而缺血、氧自由基又可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生ET的惡性循環(huán)[5]。CRP在生理情況下含量低，但當(dāng)AP 發(fā)生后可在短時(shí)間內(nèi)大量產(chǎn)生。有報(bào)道在急性胰腺炎發(fā)病后36 h，SAP患者血清CRP水平較MAP 明顯升高，具有判斷預(yù)后的價(jià)值[6]，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)發(fā)病72 h 后CRP＞150 mg/L時(shí)可提示胰腺組織壞死[7]。本研究中，AP患者的MDA、ET和CRP均較正常值有升高，SAP組入院時(shí)、72 h及1周后均高于MAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明當(dāng)AP發(fā)生后其MDA、ET和CRP在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，隨著病情加重，其水平不斷上升，在入院72 h后達(dá)峰值。ET升高加重患者微循環(huán)障礙，使胰腺組織缺血缺氧，MDA 升高通過蛋白質(zhì)進(jìn)一步過氧化，導(dǎo)致DNA 損傷并引起細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步引起炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)[8]。如不能得到有效干預(yù)，最終導(dǎo)致SAP。

表1 兩組患者不同時(shí)間段血漿MDA、ET和CRP水平比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間段血漿MDA、ET和CRP水平比較(±s)

注：同一時(shí)間點(diǎn)兩組比較，aP＜0.05。

組別 n 丙二醛(μmol/L) 內(nèi)皮素(pg/mL) CRP(mg/L)入院時(shí) 72 h 7 d 入院時(shí) 72 h 7 d 入院時(shí) 72 h 7 d MAP組 68 0.81±0.16 1.19±0.88 0.76±0.45 20.36±2.86 25.30±2.56 19.82±2.21 18.83±17.76 32.63±27.33 13.57±7.88 SAP組 52 5.12±1.60a 10.47±5.21a 5.52±1.93a 63.74±19.41a 76.81±16.60a 48.63±21.32a 49.51±37.14a 162.40±63.51a 33.75±11.69a

通過本研究我們可以發(fā)現(xiàn)，AP患者隨著病情加重，其MDA、ET 和CRP 水平，與AP的嚴(yán)重程度有相關(guān)性，可以用于AP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估。但因入院與發(fā)病時(shí)間差異性和Ranson 評(píng)分與APACHE-Ⅱ評(píng)分未測(cè)定具體數(shù)值等原因?qū)е聼o(wú)法得出MAP 和SAP 的水平推斷值。希望在以后研究中能解決困擾臨床醫(yī)師的這一難題。