周建軍 張升平

730400景泰縣婦幼保健院1，甘肅白銀

730000甘肅省人民醫(yī)院2，甘肅蘭州

慢性心力衰竭治療以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)為基礎(chǔ)，配合使用β受體阻滯劑能夠達到更好的遠期療效。一部分基層醫(yī)院不能夠規(guī)范使用β受體阻滯劑，通常是不使用或者是使用劑量明顯偏低?；鶎俞t(yī)院治療慢性心力衰竭ACEI 使用率比β受體阻滯劑稍好[1]，但也存在劑量明顯低于慢性心力衰竭指南推薦的劑量，慢性心力衰竭治療中卡托普利劑量偏小，一般為37.5 mg/d，酒石酸美托洛爾劑量同樣偏小，一般為25 mg/d，而慢性心力衰竭指南推薦的卡托普利劑量為150 mg/d，酒石酸美托洛爾劑量為100～150 mg/d。在慢性心力衰竭治療中不能按照推薦劑量使用ACEI及β受體阻滯劑主要原因是低血壓等不良反應(yīng)，一部分原因是治療不規(guī)范、順序有誤等導(dǎo)致療效不好，甚至是心力衰竭加重，還有一部分原因是認識誤區(qū)。本文研究加用芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭，使患者心功能改善的同時耐受ACEI及β受體阻滯劑的比率提高，使慢性心力衰竭治療中ACEI及β受體阻滯劑達到推薦劑量的比率提高。

資料與方法

收治慢性心衰患者160 例。采用心衰新的分類及診斷標準，采用經(jīng)胸超聲心動圖測量射血分數(shù)(EF)，依照EF 高低，將心衰分為射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF，EF＞50%)，射血分數(shù)處于40%～49%臨界范圍的心衰(HFmrEF)，射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF，EF＜40%)。其中HFpEF 和HFmrEF 需要 有利鈉鈦升高并符合以下至少1 條：①左心室肥厚和(或)左心房擴大；②心臟舒張功能異常。并且排除其他系統(tǒng)疾病引起的慢性心功能衰竭，如慢性肝腎疾病引起的心衰。藥物嚴重不良反應(yīng)不能耐受者，如ACEI引起的干咳不能耐受的，高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心動過緩、支氣管哮喘、藥物過敏均不入選。依照心功能高低隨機分為兩組。治療組80 例，男42 例，女38 例；年齡31～82 歲，平均62.8 歲；高血壓性心臟病42 例，冠心病20例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病13例，擴張型心肌病3 例，老年性心臟瓣膜退變性心臟病2 例；HFpEF 12 例，HFmrEF 44例，HFrEF 24例。對照組男46例，女34例；年齡34～79 歲，平均59.9 歲；高血壓性心臟病42例，冠心病18例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病12 例，老年退行性心臟瓣膜病6 例，擴張性心肌病2 例；HFpEF 12例，HFmrEF 48 例，HFrEF 20 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組卡托普利使用劑量比較(n)

表2 兩組酒石酸美托洛爾使用劑量比較(n)

方法：①對照組：控制誘發(fā)因素，如支氣管感染，控制房顫心室率，氧療，適當休息，限制水鈉入量。藥物治療所有入選者均使用ACEI及β受體阻滯劑，根據(jù)病情選用利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑，HFrEF患者心功能好轉(zhuǎn)后再使用β受體阻滯劑。ACEI用卡托普利，β受體阻滯劑用酒石酸美托洛爾?？ㄍ衅绽跏紕┝?.25 mg，2 次/d，3～5 d 劑量倍增1 次。酒石酸美托洛爾初始劑量6.25 mg，2 次/d，如患者能夠耐受，每隔2～3周將前一劑量加倍，如較低劑量就出現(xiàn)不良反應(yīng)，則延遲至不良反應(yīng)消失再加量?？ㄍ衅绽c酒石酸美托洛爾服藥時間錯開。②治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用芪藶強心膠囊，高血壓患者血壓降至160/100 mmHg后使用。藥物成分：人參、黃芪、丹參、附子、葶藶子、澤瀉、紅花、香加皮、玉竹、陳皮、桂枝。0.3 g/粒，4粒/次，3次/d，7 d 為1 療程，每次卡托普利及酒石酸美托洛爾遞增劑量時服用7 d。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

按療程治療半年，對照組酒石酸美托洛爾達到推薦劑量者40例，40例分別因心衰加重(14 例)、嚴重心動過緩(6例)、低血壓(20 例)未能達到推薦劑量，達標率為50%；治療組酒石酸美托洛爾達到推薦劑量者56例，24例因心衰加重(8 例)、嚴重心動過緩(6 例)、低血壓(10例)未能達到推薦劑量，達標率為70%；對照組卡托普利達到推薦劑量者56 例，因血壓過低不能耐受而未能達到推薦劑量24 例，達標率為70%；治療組卡托普利使用量達到推薦劑量者70 例，因血壓過低不能耐受而未能達到推薦劑量10例，達標率為87.5%。

兩組患者達標率比較：治療組患者酒石酸美托洛爾及卡托普利達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

安全性指標：兩組患者治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等無明顯變化。

討 論

大多數(shù)心血管疾病最終會發(fā)生慢性心力衰竭，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭不良反應(yīng)少，療效確切，可以輔助西醫(yī)規(guī)范化治療[2-3]。慢性心力衰竭屬于“水腫”或者是“喘證”等，病位在心，心陽虧虛為本，瘀血水停為標，治療當益氣、化濁、行瘀。芪藶強心膠囊具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利尿消腫等功效。芪藶強心膠囊可以改善心臟能量代謝、微循環(huán)，從而使心肌收縮力加強、心輸出量增多，使心臟指數(shù)降低、心室壁厚度減低，減輕和防止心室重構(gòu)，使醛固酮水平和血管緊張素Ⅱ下降[4]。慢性心力衰竭治療中加用芪藶強心膠囊改善心功能的同時可以使ACEI及β受體阻滯劑的耐受性進一步提高，在心衰治療中達到推薦劑量者相應(yīng)增加，從而提高患者遠期生存率。