邢詒喜，陳維飛，許夏雨，林千祺，姚奇岑，李建紅

與健康人群相比，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人由于并發(fā)心血管疾病死亡率明顯增加[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人由于炎癥活動(dòng)和交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，通過(guò)心室復(fù)極期間的電干擾導(dǎo)致心律失常和心源性猝死[2]。QT間期和校正QT(cQT)間期，JT間期和校正JT(cJT)間期及QT離散度(QTd)和校正QT離散度(cQTd)是預(yù)測(cè)室性心律失常的心電標(biāo)志物[3]。Tp-e間期和校正Tp-e(cTp-e)間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值是評(píng)估心肌復(fù)極化和室性心律失常的有效標(biāo)志物[4]，這些間期延長(zhǎng)提示存在折返性室性心律失常的潛在易感期[5]。心臟康復(fù)治療已證實(shí)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人是有益和安全的[6]。各種心臟康復(fù)方案不僅增加類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人運(yùn)動(dòng)能力并改善生活質(zhì)量[7]，而且降低可能由室性心律失常引起的心臟死亡率[8]。基于此，本研究評(píng)估心臟康復(fù)方案對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心室復(fù)極指標(biāo)最大QT(QTmax)間期、最小QT間期(QTmin)間期、校正最大QT(cQTmax)間期和校正最小QT(cQTmin)間期，QTd、cQTd、JT和cJT間期、Tp-e和cTp-e間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值的影響；并探討心室復(fù)極指數(shù)變化與運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)(ETT)參數(shù)：代謝當(dāng)量(MET)和最大攝氧量(VO2max)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特征指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、疾病活動(dòng)得分28(DAS28)和健康評(píng)定問(wèn)卷(HAQ)評(píng)分之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入1年內(nèi)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科明確診斷的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人45例作為觀察組，選取同期年齡和性別與觀察組匹配的健康對(duì)照者50名作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、左心室壁運(yùn)動(dòng)異常、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%、原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜病、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)異常、預(yù)激綜合征、心臟起搏器植入后，甲狀腺功能異常、貧血、高膽固醇血癥、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、肺部疾病等。無(wú)法完成心臟康復(fù)治療的6例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人未納入本研究。所有病人均為竇性心律，且未服用抗腫瘤壞死因子藥物、抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥或抗精神病藥等。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方案 心臟康復(fù)方案開(kāi)始和結(jié)束時(shí)，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、MET和VO2max測(cè)定，使用DAS28和HAQ評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度和分級(jí)。采集所有研究對(duì)象血液，測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR)、CRP和類風(fēng)濕因子(RF)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病持續(xù)時(shí)間和藥物治療情況均來(lái)自病例記錄。所有研究對(duì)象進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVEF。行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，記錄室性心律失常(頻發(fā)性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速)發(fā)生情況。健康對(duì)照組記錄心電圖，僅采集1次血樣。

1.3 心臟康復(fù)方案 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人6周內(nèi)完成24次鍛煉計(jì)劃(每周4次)。每次訓(xùn)練包括約15 min拉伸和健美操進(jìn)行熱身，之后進(jìn)行30 min的連續(xù)直立有氧和動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)(步行和騎自行車相結(jié)合)，10 min輕度等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和15 min冷靜伸展和健美操。每個(gè)療程持續(xù)時(shí)間約70 min。最大心率和目標(biāo)心率(THR)范圍分別根據(jù)年齡和性別及Karvonen公式[(最大心率-靜息心率)×目標(biāo)心率70%+靜息心率]計(jì)算。單獨(dú)規(guī)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，保持病人心率約為最大心率的80%。運(yùn)動(dòng)期間監(jiān)測(cè)心率、血壓和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。除心臟康復(fù)項(xiàng)目外，鼓勵(lì)在規(guī)定項(xiàng)目之外每周進(jìn)行1～3次運(yùn)動(dòng)，所有病人均接受心理和飲食咨詢。心臟康復(fù)方案開(kāi)始和結(jié)束時(shí)，使用Cycle ergometer(Ergoline Ergoselect 2 model 600和Opticare軟件程序)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試(MET和VO2max)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 觀察組病程6(4，10)年，室性期前收縮17例(37.8%)，室性心動(dòng)過(guò)速9例(20.0%)，心室纖顫1例(2.2%)。兩組臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組心率、血壓、ESR和CRP水平及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力變化比較 觀察組ESR和CRP水平高于對(duì)照組(P<0.01)。經(jīng)過(guò)6周心臟康復(fù)治療后，觀察組MET和VO2max顯著增加(P<0.01)，且心率、收縮壓和舒張壓下降(P<0.05)，觀察組CRP水平、疾病活動(dòng)度(DAS28和HAQ評(píng)分)均降低(P<0.01)。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組心率、血壓、ESR和CRP水平比較

表3 觀察組病人心臟康復(fù)前后運(yùn)動(dòng)能力變化(±s)

2.3 兩組心室復(fù)極指數(shù)比較 與對(duì)照組比較，觀察組心臟康復(fù)后cQTmax、QTmin、QTd、cQT間期、JT和cJT間期增加(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組心臟康復(fù)后Tp-e和cTp-e間期及Tpe/QT和Tp-e/cQT比值較高(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組心室復(fù)極指數(shù)比較(±s)

2.4 DAS28、HAQ、CRP、MET、VO2max與心室復(fù)極指標(biāo)的相關(guān)性分析 DAS28與cJT間期呈正相關(guān)(r=0.414，P=0.005)，見(jiàn)圖1；MET與cJT間期呈負(fù)相關(guān)(r=-0.323，P=0.031)，見(jiàn)圖2；HAQ與cQTd呈正相關(guān)(r=0.333，P=0.026)，見(jiàn)圖3；CRP與cQTd呈正相關(guān)(r=0.357，P=0.013)，見(jiàn)圖4；MET與Tp-e間期呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P=0.043)，見(jiàn)圖5；VO2max與Tp-e間期呈正相關(guān)(r=0.305，P=0.042)，見(jiàn)圖6；VO2max與cJT間期呈正相關(guān)(r=0.315，P=0.035)，見(jiàn)圖7。

圖1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)治療后DAS28與 cJT間期的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)治療后MET與 cJT間期的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖3 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)治療后HAQ與 cQTd的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖4 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)治療后CRP與 cQTd的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)治療后MET與 Tp-e的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖6 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)治療后VO2max與 Tp-e的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖7 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心臟康復(fù)治療后VO2max與 cJT間期的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討 論

心血管并發(fā)癥是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎死亡的主要原因之一，而炎癥在心血管疾病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及心律失常的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[9]。Mackey等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CRP通過(guò)局部激活補(bǔ)體并誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡與直接致心律失常特性相關(guān)。由于心臟結(jié)構(gòu)改變，自主神經(jīng)損傷和炎癥活動(dòng)增加導(dǎo)致心室復(fù)極異常，引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心源性猝死和室性心律失常增加[11]。Schmidt等[12]研究表明，與健康對(duì)照組相比，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人治療前QT、cQT、QTd和cQTd間期及Tp-e間期和Tp-e/QT比值明顯更長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，除QTmax和cQTmin間期外，大多數(shù)心室復(fù)極指數(shù)cQTmax、QTmin、QTd、cQTd、JT、cJT、Tp-e和cTp-e間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人治療前長(zhǎng)于對(duì)照組。

心臟康復(fù)方案能改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心室復(fù)極指數(shù)可能與下列機(jī)制有關(guān)：心臟康復(fù)治療后，病人體重、體質(zhì)指數(shù)和腰圍均減少，而且運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和能力(MET和VO2max)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特征(DAS28、HAQ和CRP)改善有關(guān)[13]；其次心臟康復(fù)治療可降低糖尿病病人和穩(wěn)定性冠心病病人的T波交感神經(jīng)活性[14]。心臟康復(fù)通過(guò)自主調(diào)節(jié)心血管功能，改善心室復(fù)極指數(shù)。本研究除QTd間期外，在心臟康復(fù)方案結(jié)束后類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人大部分心室復(fù)極指標(biāo)(QTmax間期、cQTmax間期、QTmin間期、cQTmin間期、cQTd間期、JT間期、cJT間期、Tp-e和cTp-e間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值)均顯著改善。

Cioffi等[15]研究表明，心臟康復(fù)后VO2max改善可顯著降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人心血管疾病發(fā)病率和死亡率。Giollo等[16]個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人VO2max、心血管疾病危險(xiǎn)因素、疾病活動(dòng)和嚴(yán)重程度改善相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，cJT間期和Tp-e間期與MET和VO2max變化相關(guān)；cJT和cQTd與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度(DAS28)、活動(dòng)性(HAQ)和CRP變化相關(guān)。因此認(rèn)為，ETT參數(shù)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特征性改變有助于提高心室復(fù)極指數(shù)。

綜上所述，心臟康復(fù)方案能改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人與心血管疾病發(fā)病率和死亡率相關(guān)的大部分心室復(fù)極指標(biāo)，這些心室復(fù)極指數(shù)的改善與ETT和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特征變化有關(guān)。