唐婉琦，王東海，董 波，宋婷婷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，目前已成為世界公認(rèn)的、嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”“心痛”病癥范疇，中醫(yī)對胸痹病機的認(rèn)識，傾向于本虛標(biāo)實之證，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為主要病理因素，其中重要的病理因素為痰濁、血瘀，痰濁血瘀多夾雜出現(xiàn)，因此，多采用活血化瘀、祛痰通絡(luò)方法進(jìn)行治療。本研究采用Meta分析法評價中藥治療痰瘀互結(jié)型冠心病的臨床療效，為活血祛痰通絡(luò)法在冠心病治療中的應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 兩名研究員分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、資料的提取與質(zhì)量評價，如若遇到爭議，與第三方協(xié)商解決。

1.1.1 檢索詞及檢索策略 文獻(xiàn)檢索時間為2014年1月—2018年12月；以冠心病、痰瘀互結(jié)、隨機對照試驗、隨機、對照等詞分別作為主題詞、自由詞進(jìn)行全面檢索。

1.1.2 數(shù)據(jù)庫檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用中藥治療冠心病的隨機對照試驗(RCT)，不受語言、盲法限制；研究對象納入均為診斷明確的冠心病病人；中醫(yī)診斷符合痰瘀互結(jié)證且不受性別、年齡及種族的限制；試驗組和對照組樣本量均≥40例；干預(yù)措施：所有研究對象均給予冠心病二級預(yù)防用藥(主要包括抗血小板聚集藥物、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等)，試驗組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療或在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)之上給予安慰劑。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 對照組加用其他中成藥或湯藥等陽性藥物治療；回顧性分析文獻(xiàn)；臨床觀察性研究文獻(xiàn)；重復(fù)性文獻(xiàn)或查不到全文的文獻(xiàn)；綜述、理論探討、個案總結(jié)等研究類型文獻(xiàn)。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評價 由兩名研究者獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取，之后核對篩選結(jié)果：所選文獻(xiàn)全部錄入Note Express軟件進(jìn)行電子查重；最終閱讀全文符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，明確研究類型、干預(yù)措施等，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)，確定進(jìn)入Meta分析的文獻(xiàn)。由兩名研究者獨立對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，若遇分歧協(xié)商解決。應(yīng)用Jadad量表[1]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評定，采用0～5分計分法，≤2分認(rèn)為是低質(zhì)量研究，≥3分認(rèn)為是質(zhì)量較高研究。

1.4 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床療效；次要結(jié)局指標(biāo)包括心電圖療效、中醫(yī)證候療效

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料(二分類變量)采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)為療效分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2≤50%，P>0.1時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2>50%，P≤0.1，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若各研究結(jié)果之間存在明顯的臨床和統(tǒng)計學(xué)差異則采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)538篇，將所有檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express軟件，篩選重復(fù)文獻(xiàn)141篇，閱讀檢索文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初步篩查36篇。仔細(xì)閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的9篇文獻(xiàn)，最終納入27篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價分析 納入的27篇[2-28]文獻(xiàn)均提及隨機，19篇[2，4，7-8，10，12-18，20，21，23-25，27-28]文獻(xiàn)提及隨機方法，15篇[2，4，7-8，13-18，21，23-24，27-28]文獻(xiàn)按隨機數(shù)字表法分配，1篇[10]按隨機抽簽分配，1篇[12]按住院號分配，1篇[20]按均分原則分配，1篇[25]按就診時間順序的半隨機對照試驗。所有研究均未明確是否使用隱匿分組方法；僅1篇文獻(xiàn)明確指出為雙盲安慰劑對照試驗。按照J(rèn)adad評分量表評估，多為低質(zhì)量研究。

2.3 納入文獻(xiàn)基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

(續(xù)表)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效 共25篇[2-14，16-18，20-28]文獻(xiàn)報道臨床療效，納入2 380例病人，運用Meta分析比較中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=1.00)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病臨床療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 兩組臨床療效比較的森林圖

2.4.2 心電圖療效 共11篇[3-4，6-7，11，13-16，19，24]文獻(xiàn)報道心電圖療效，納入1 045例病人，運用Meta分析比較中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療的心電圖療效，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病心電圖療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 兩組心電圖療效比較的森林圖

2.4.3 中醫(yī)證候療效 共9篇[3，11-16，19，28]文獻(xiàn)報道中醫(yī)證候療效，納入846例病人，運用Meta分析比較中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療的中醫(yī)證候療效，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.97)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病中醫(yī)證候療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組中醫(yī)證候療效比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚 針對臨床療效、心電圖療效及中醫(yī)證候療效分別進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，以漏斗圖表示，結(jié)果顯示趨勢大致對稱，呈倒漏斗形，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果較穩(wěn)定，結(jié)論可靠。詳見圖5～圖7。

圖5 兩組臨床療效比較的漏斗圖

圖6 兩組心電圖療效比較的漏斗圖

圖7 兩組中醫(yī)證候療效比較的漏斗圖

2.6 安全性評價 共4篇[4，8，11，13]文獻(xiàn)報道應(yīng)用中藥治療后不良反應(yīng)，主要為胃腸道不適，顯示均與用藥無關(guān)，繼續(xù)服藥可耐受且不良反應(yīng)逐漸減輕。其余研究未提及應(yīng)用中藥治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.7 GRADE評分 納入文獻(xiàn)采用GRADE系統(tǒng)對證據(jù)進(jìn)行定量評級，并給出建議推薦強度，評價結(jié)果若存在爭議，與第3名研究者協(xié)商解決。詳見圖8。

圖8 納入文獻(xiàn)的GRADE評分圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識遵循《金匱要略·胸痹心痛短氣病》對其病機論述：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關(guān)”干預(yù)冠心病的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為痰為先導(dǎo)，由痰致瘀，以痰為主[29]。津血本質(zhì)是同源的，津聚則為痰，血停而成瘀，二者在病理上是相互為用，痰滯則血瘀，血滯則痰凝，終至痰瘀阻滯于經(jīng)脈，發(fā)為胸痹[30]。痰瘀互結(jié)型冠心病主要病理因素為痰濁、血瘀，故多采用活血化瘀通絡(luò)法進(jìn)行治療。關(guān)于胸痹心痛的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：痰瘀互結(jié)證型比例高達(dá)31.31%，其有效率高達(dá)86.97%[31-32]。

本研究檢索到中文數(shù)據(jù)庫538篇，經(jīng)篩選共納入27篇文獻(xiàn)，其中臨床療效指標(biāo)納入25篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病臨床療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]；心電圖療效納入11篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病心電圖療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]；中醫(yī)證候療效納入9篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病中醫(yī)證候療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。對臨床療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。在安全性方面，除胃腸道不適癥狀外，無其他不良反應(yīng)，表明中藥治療安全性較好。本次Meta分析證據(jù)表明，中藥治療痰瘀互結(jié)型冠心病臨床療效顯著，可有效改善臨床療效、心電圖療效及中醫(yī)證候療效，且不良反應(yīng)輕微，是對中醫(yī)藥干預(yù)冠心病有力的證據(jù)支持，可較好地改善病人臨床癥狀，有效提高生活質(zhì)量。

本研究存在一些不足：納入研究只檢索中文數(shù)據(jù)庫，未檢索到國外數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，具有一定的選擇偏倚；納入的Meta分析臨床研究存在高風(fēng)險偏倚因素，雙盲、多中心臨床研究較少；樣本量最多為128例，且多項研究為中等水平重復(fù)的臨床研究。因此，跨地域、多中心、雙盲、大樣本的臨床研究，是今后中醫(yī)藥循證發(fā)展的方向，也是中醫(yī)藥干預(yù)冠心病獲得高質(zhì)量循證證據(jù)的可靠方法。