吳灶璇 王桂良 邱萍

[摘要] 目的 探討烏司他丁、奧曲肽單用或聯(lián)用對(duì)輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）的治療效果。 方法 前瞻性分析2015年11月～2019年10月我院收治的MAP患者279例，按隨機(jī)數(shù)字表法與析因設(shè)計(jì)分為四組：空白對(duì)照組、烏司他丁組、奧曲肽組、奧曲肽+烏司他丁組。比較四組患者治療前后血淀粉酶（Amylase，AMS）、脂肪酶（Lipase，LPS）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell，WBC）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）的濃度變化、腹痛與腹脹時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治愈率、不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 與治療前相比，治療后各組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)濃度均顯著性降低;與空白對(duì)照組相比，治療后烏司他丁組或奧曲肽組或奧曲肽+烏司他丁組在血AMS、LPS、WBC、PCT、CRP的濃度、腹痛與腹脹消失時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著性降低，而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;奧曲肽組與烏司他丁組上述參數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與烏司他丁組或奧曲肽組相比，治療后奧曲肽+烏司他丁組血AMS、LPS、WBC、PCT、CRP等指標(biāo)濃度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、腹痛與腹脹消失時(shí)間均顯著性降低，但不良反應(yīng)發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 對(duì)于MAP患者的治療，奧曲肽或?yàn)跛舅∨c常規(guī)治療相比不能提高治愈率，但能改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，二者聯(lián)用能進(jìn)一步提高療效。

[關(guān)鍵詞] 烏司他丁;奧曲肽;急性胰腺炎;治療效果分析

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of ulinastatin and octreotide administration alone or in combination on mild acute pancreatitis（MAP）. Methods 279 patients with MAP treated in our hospital from November 2015 to October 2019 were prospectively analyzed. They were divided into 4 groups including blank group， ulinastatin group， octreotide group，octreotide +ulinastatin groupaccording to the random number table and factorial design.The changes of blood amylase（AMS）， lipase（LPS）， white blood cell（WBC）， procalcitonin（PCT）and C-reactionprotein（CRP） concentration， abdominal pain and bloating time， length of hospital stay， cost of hospitalization， cure rate， incidence of adverse reactionsin the 4 groups before and after treatment were compared. Results Compared with those before treatment， the concentrations of laboratory indicators in each group after treatment were significantly reduced. Compared with those of the blank control group， the concentrations of blood AMS，LPS， WBC， PCT， CRP， the disappearance time of abdominal pain and bloating， the length of hospital stay， and the cost ofhospitalization in the ulinastatin group or octreotide group or octreotide + ulinastatin group after treatmentwere all significantly reduced， while the incidence of adverse reactions was significantly increased， and the difference was statistically significant. There was no statistically significant difference in the above parameters betweem the octreotide group and the ulinastatin group.Compared with those of the ulinastatin group or the octreotide group， the concentrations of blood AMS， LPS， WBC， PCT and CRP， hospitalization time， and hospitalization cost， and the disappearancetime of abdominal pain and abdominal distension in the octreotide+ulinastatin group were all significantly reduced， but the incidence of adverse reactions increased， and the difference was statistically significant. There was no significant difference in cure rates between the four groups. Conclusion For the treatment of patients with MAP， compared with conventional treatment， octreotide or ulinastatin cannot improve the cure rate， but can improve clinical symptoms， shorten the length of hospital stay， and reduce the cost of hospitalization. The combination of the two can further improve the efficacy.

[Key words] Ulinastatin; Octreotide; Acute pancreatitis; Treatment effect analysis

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)的常見病之一，發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)，多種致病因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓、胰腺微循環(huán)障礙，引起胰蛋白酶原在胰腺細(xì)胞內(nèi)提前激活，破壞胰腺自身組織，受損的胰腺組織可作為炎性刺激物或抗原引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放，從而累及其他組織與臟器導(dǎo)致多器官功能障礙與衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。在我國(guó)急性胰腺炎的病因以膽源性多見，而高三酰甘油血癥引起的急性胰腺炎已逐漸增多[2]。按病變嚴(yán)重程度不同分為輕癥和重癥，針對(duì)MAP的治療，質(zhì)子泵抑制劑及抗生素為常規(guī)推薦藥物，胰酶抑制劑（生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、加貝酯）與蛋白酶抑制劑（烏司他?。┦欠癖仨毷褂?，學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議[3]。本研究旨在探討奧曲肽與烏司他丁單用或聯(lián)合治療MAP的臨床療效，以期為MAP的臨床治療提供實(shí)踐指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇南方醫(yī)科大學(xué)附屬萍鄉(xiāng)醫(yī)院2015年11月～2019年10月收治的279例MAP患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g25～63歲，平均（39.2±13.5）歲，發(fā)病時(shí)間3～45 h，平均（10.5±7.5）h。采用隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)隨機(jī)雙盲原則分成四組：空白組、烏司他丁組、奧曲肽組、奧曲肽+烏司他丁組。四組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病因構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀;經(jīng)腹部彩超、CT及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為輕癥急性胰腺炎;發(fā)病72 h內(nèi)入院治療;無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥急性胰腺炎;既往有自身免疫性、妊娠性胰腺炎或其他原因的慢性胰腺功能不全;既往有胰腺腫瘤病史;合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全;合并嚴(yán)重的膽道感染梗阻所致的胰腺炎;妊娠或哺乳期婦女;對(duì)所使用藥物過敏。研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬萍鄉(xiāng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。見表1。

1.2 治療方法

空白對(duì)照組：給予抗生素、補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療;奧曲肽組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用奧曲肽（國(guó)藥一心制藥有限公司，1 mL：0.1 mg，批號(hào)H20041557），將0.3 mg奧曲肽加入48 mL的生理鹽水中，以4 mL/h的速度微泵持續(xù)泵入，2次/d。持續(xù)治療2～3 d后，若患者的臨床癥狀有所緩解，改為皮下注射，0.1 mg/次，每8 小時(shí)一次。烏司他丁組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用烏司他?。◤V州天普生物化學(xué)制藥有限公司，10 萬U/支，批號(hào)031410013），將10萬U的烏司他丁與250 mL 5%葡萄糖溶液混合靜脈滴注，2次/d，3 d后依據(jù)患者情況調(diào)整為1次/d。奧曲肽+烏司他丁組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)加用奧曲肽與烏司他丁，用法如上。

1.3 觀察指標(biāo)

采用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀每天檢測(cè)血清淀粉酶、脂肪酶含量，采用血液細(xì)胞分析儀（西門子ADVIA2120i）檢測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），全自動(dòng)生化分析儀（克曼庫(kù)爾特AU5800）檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度;電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT）濃度。詳細(xì)記錄四組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。治愈標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀全部消失，血常規(guī)、血淀粉酶、脂肪酶、炎癥指標(biāo)等恢復(fù)正常，影像學(xué)檢測(cè)胰腺結(jié)構(gòu)正常[5]。安全性評(píng)估：烏司他丁的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉等;奧曲肽的不良反應(yīng)主要有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣疼痛等，計(jì)算四組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊的資料，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法;非正態(tài)分布、不符合方差齊性的資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

組間比較，與治療前比較，治療后四組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均顯著性下降;與空白對(duì)照組比較，治療后奧曲肽組或?yàn)跛舅〗M或奧曲肽+烏司他丁組的血淀粉酶、脂肪酶、WBC、PCT、CRP均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與烏司他丁組相比，治療后奧曲肽組上述參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與烏司他丁組或奧曲肽組相比，治療后奧曲肽+烏司他丁組血淀粉酶、脂肪酶、WBC、PCT、CRP均顯著性降低（P<0.05）。見表2。

2.2 四組患者的臨床癥狀及體征的緩解時(shí)間比較

與空白對(duì)照組比較，治療后奧曲肽組或?yàn)跛舅〗M或奧曲肽+烏司他丁組腹痛和腹脹緩解時(shí)間顯著性降低（P<0.05）;與烏司他丁組相比，治療后奧曲肽組腹痛和腹脹緩解時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與烏司他丁組或奧曲肽組相比，治療后奧曲肽+烏司他丁組腹痛和腹脹緩解時(shí)間顯著性降低（P<0.05）。見表3。

2.3 四組患者的住院時(shí)間與住院費(fèi)用、治療治愈率比較

與空白對(duì)照組比較，治療后奧曲肽組或?yàn)跛舅〗M或奧曲肽+烏司他丁組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著性降低（P<0.05）;與烏司他丁組相比，治療后奧曲肽組住院時(shí)間與住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與烏司他丁組或奧曲肽組相比，治療后奧曲肽+烏司他丁組住院時(shí)間與住院費(fèi)用均顯著性降低（P<0.05）。四組患者治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 四組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與空白對(duì)照組比較，治療后奧曲肽組或?yàn)跛舅〗M或奧曲肽+烏司他丁組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與烏司他丁組相比，治療后奧曲肽組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與烏司他丁組或奧曲肽組相比，治療后奧曲肽+烏司他丁組總不良反應(yīng)發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

急性胰腺炎是臨床常見的消化系統(tǒng)急癥之一，目前具體發(fā)病機(jī)制不清，較為權(quán)威的是胰腺消化學(xué)說[6]、腸道細(xì)菌移位學(xué)說[7]、氧化應(yīng)激學(xué)說[8]等，相關(guān)的信號(hào)通路也是研究熱點(diǎn)，現(xiàn)多認(rèn)為NF-κB是該炎癥反應(yīng)的中心信號(hào)通路，JAK/STAT、HMGB1、P38、MAPK、Hedgehog等多條信號(hào)通路都可通過其發(fā)揮生物效應(yīng)，HMGB1作為晚期介質(zhì)是炎癥反應(yīng)擴(kuò)大并維持的關(guān)鍵信號(hào)分子，JAK/STAT可在胰腺炎癥中啟動(dòng)循環(huán)模式，而炎癥反應(yīng)過程中存在Hedgehog信號(hào)通路介導(dǎo)的防御修復(fù)[9]。針對(duì)重癥急性胰腺炎，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為必須應(yīng)用酶抑制劑（生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、烏司他?。?，但對(duì)于輕/中癥急性胰腺炎，尚存在爭(zhēng)議。奧曲肽是一種人工合成的生長(zhǎng)抑素八肽衍生物，其藥理作用與生長(zhǎng)抑素相似，但作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，該藥可有效地抑制胰酶、胰島素、胰高血糖素、縮膽囊素的分泌，改善胰腺微循環(huán)，從而保護(hù)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和恢復(fù)胰腺功能。英國(guó)指南于2005年最早提出使用胰酶抑制劑治療胰腺炎，但大樣本試驗(yàn)并未證實(shí)其對(duì)AP患者的有效性，已有的臨床研究結(jié)果多存在爭(zhēng)議。2013年P(guān)ankaj[10]認(rèn)為奧曲肽對(duì)AP患者預(yù)后無顯著影響，而2016年Minhajuddin等[11]認(rèn)為奧曲肽可減少AP并發(fā)癥發(fā)生率。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示奧曲肽可有效降低IL-6和TNF-α，對(duì)多器官損害有保護(hù)作用，從而降低急性胰腺炎并發(fā)癥與病死率[12]。烏司他丁能有效抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶及透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶、一氧化氮、腫瘤壞死因子、血栓素A2、氧自由基的產(chǎn)生及釋放，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，抑制氧自由基的釋放，阻止炎癥細(xì)胞的激活，并且可減少腸源性內(nèi)毒素的吸收，改善組織與微循環(huán)的灌注，從而抑制胰腺炎發(fā)展，減輕多器官功能的損害。國(guó)內(nèi)的大量薈萃分析表明，烏司他丁可降低AP患者血清CRP、IL-6（interleukin-6）和TNF-α（Tumor Necrosis Factor-α），提示其具有拮抗全身炎癥反應(yīng)的作用[13]。但國(guó)外也有薈萃分析表明通過靜脈輸注蛋白酶抑制劑沒有顯著降低AP 患者病死率[14]。然而酶抑制劑對(duì)輕/中癥胰腺炎治愈率的影響，尚無一致結(jié)論，因此還有待更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

目前國(guó)外尚無學(xué)者進(jìn)行有關(guān)奧曲肽聯(lián)合烏司他丁對(duì)MAP療效的研究，國(guó)內(nèi)有少數(shù)學(xué)者研究了二者聯(lián)合對(duì)于急性胰腺炎的療效，2019年Meng等[15]證實(shí)與單用烏司他丁治療急性胰腺炎相比，烏司他丁聯(lián)合奧曲肽和可以顯著降低血清內(nèi)皮素和內(nèi)毒素的水平并改善患者免疫功能。2019年夏秀梅等[16]證實(shí)與單用奧曲肽相比，奧曲肽聯(lián)合烏司他丁可顯著提高治療效果，改善患者臨床體征及預(yù)后，減輕炎癥反應(yīng)。但此類研究仍有很多不足之處：（1）樣本量不多;（2）設(shè)計(jì)存在缺陷，未采用析因設(shè)計(jì)分為空白對(duì)照組、單用奧曲組、單用烏司他丁組、奧曲肽+烏司他丁組，不能判斷是空白對(duì)照組的藥物（如抗生素、質(zhì)子泵抑制劑）的作用，還是單獨(dú)奧曲肽或?yàn)跛舅〉淖饔茫€是二者聯(lián)合的作用;（3）統(tǒng)計(jì)方法使用不當(dāng)或統(tǒng)計(jì)結(jié)果錯(cuò)誤。因此所得出的結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

為了進(jìn)一步明確奧曲肽與烏司他丁單用或聯(lián)用對(duì)治療MAP的療效，本研究采用析因設(shè)計(jì)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法將患者分為四組：空白對(duì)照組、烏司他丁組、奧曲肽組、奧曲肽+烏司他丁組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與空白對(duì)照組相比，治療后烏司他丁組或奧曲肽組或奧曲肽+烏司他丁組在血AMS、LPS、WBC、PCT、CRP等指標(biāo)濃度、腹痛和腹脹緩解時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著性降低;與烏司他丁組相比，治療后奧曲肽組上述參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與烏司他丁組或奧曲肽組相比，治療后奧曲肽+烏司他丁組血AMS、LPS、WBC、PCT、CRP等指標(biāo)濃度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著性降低。四組患者治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰管內(nèi)高壓導(dǎo)致胰酶激活，大量胰酶釋放入血，導(dǎo)致血淀粉酶、脂肪酶的升高，奧曲肽能與特異性生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合，經(jīng)cAMP途徑、磷酸蛋白酶途徑，通過MAPK、NF-κB、Wnt/β-catenin、JAK/STAT3/SOCS3等信號(hào)通路，從而抑制細(xì)胞的DNA合成能抑制胰酶分泌。烏司他丁能通過MAPK、NF-κB、Rho/ROCK、JAK-STAT等信號(hào)通路抑制胰酶活性，兩者均能降低血淀粉酶、脂肪酶濃度，故單用烏司他丁或奧曲肽治療后均能降低血淀粉酶、脂肪酶濃度，由于二者有部分相同的信號(hào)通路，作用結(jié)果的終點(diǎn)蛋白相同，可能是奧曲肽組和烏司他丁組臨床表現(xiàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，由于二者也有部分作用不同的信號(hào)通路，所以聯(lián)合后能起到協(xié)同作用，比單用組更能顯著降低血淀粉酶、脂肪酶濃度。奧曲肽能夠抑制炎癥反應(yīng)，降低WBC、PCT、CRP等炎癥指標(biāo)，可能是通過刺激肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用以減少全身內(nèi)毒素吸收，使全身炎癥癥狀得到改善;烏司他丁可能是通過阻斷MAPK和NF-κB信號(hào)通路從而抑制炎癥因子的激活[17]，通過TLR4/NF-κB信號(hào)通路調(diào)節(jié)T細(xì)胞的免疫功能從而起到抗炎的作用[18];故奧曲肽或?yàn)跛舅≈委熀笱装Y指標(biāo)均較治療前和空白對(duì)照組顯著降低，二者聯(lián)用后抗炎作用起到協(xié)同效應(yīng)，因而二者聯(lián)用后炎癥指標(biāo)均較單用時(shí)降低。奧曲肽聯(lián)合烏司他丁比單用奧曲肽或?yàn)跛舅≈委熜Ч?，很大可能是因?yàn)闉跛舅∨c奧曲肽抗炎作用的協(xié)同。胰腺炎發(fā)生腹痛的機(jī)制是胰液滲出刺激和牽拉胰腺包膜，炎性滲出物刺激腹膜和腹膜后組織，引起興奮交感神經(jīng)從而導(dǎo)致P物質(zhì)、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，刺激痛覺神經(jīng)元，導(dǎo)致腹痛發(fā)生。奧曲肽與烏司他丁可能通過抑制胰液的分泌、抑制炎癥滲出和彌漫從而起到有效緩解腹痛的作用。由于空白對(duì)照組有使用抑酸、抗感染、積極補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者的臨床癥狀也能得到一定程度的緩解，因而治愈率與奧曲肽組或?yàn)跛舅〗M或聯(lián)合組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但空白對(duì)照組患者癥狀緩解速度較慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用也隨之增加?；颊呤褂脢W曲肽或?yàn)跛舅『?，能明顯改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用。奧曲肽組或?yàn)跛舅〗M或聯(lián)用組不良反應(yīng)發(fā)生率均較空白對(duì)照組升高，但發(fā)生率均較低，且癥狀輕微，患者可耐受，說明兩種藥物安全性均較好。

綜上所述，對(duì)于MAP患者的治療，與常規(guī)治療相比，奧曲肽或?yàn)跛舅〔荒芴岣咧斡剩芨纳婆R床癥狀，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，二者聯(lián)用能進(jìn)一步提高療效。

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（收稿日期：2019-12-30）