郭旭

（中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院 廣東 中山 528421）

隨著機(jī)械通氣應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，相關(guān)并發(fā)癥也隨之增多，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associat-ed pneumonia， VAP），已成為機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥，影響機(jī)械通氣效果[1-2]。所以，積極預(yù)防VAP尤為重要。集束化護(hù)理，是一項(xiàng)新型護(hù)理模式，通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理措施處理某種難治疾患，以達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)效果的目的[3]。本研究選擇我院機(jī)械通氣患者為例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以集束化護(hù)理，效果分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在確定符合醫(yī)學(xué)倫理委員會基本原則基礎(chǔ)上，對我院2017年6月—2019年6月期間收治的機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，共82例，根據(jù)電腦隨機(jī)法分為對照組41 例，年齡30 ～70 歲，原發(fā)病包括20 例呼吸系統(tǒng)疾病、12 例神經(jīng)系統(tǒng)疾病、9 例其他。研究組41 例，年齡33 ～70 歲，原發(fā)病包括22 例呼吸系統(tǒng)疾病、11 例神經(jīng)系統(tǒng)疾病、8 例其他。經(jīng)比較，確定兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣時(shí)間超過48 小時(shí)；（2）存在機(jī)械通氣適應(yīng)證；（3）上呼吸機(jī)前無肺部感染；（4）患者及其家屬對研究知曉，且自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）理解、溝通障礙；（2）合并心理疾患、肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病；（3）無自主呼吸功能；（4）入院24h 以內(nèi)死亡。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理，即在醫(yī)囑指導(dǎo)下，監(jiān)測、記錄患者生命體征變化，同時(shí)輔以吸痰、維持呼吸道暢通等干預(yù)。另外，做好患者的健康宣教、心理疏導(dǎo)、合理膳食等基礎(chǔ)護(hù)理。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，輔以集束化護(hù)理，如下：（1）組織培訓(xùn)，由護(hù)士長開展學(xué)習(xí)活動，或是組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過中英文數(shù)據(jù)庫（知網(wǎng)、Pumbed 等）查找關(guān)于VAP、集束化護(hù)理等文獻(xiàn)資料，篩選出科學(xué)性、實(shí)用性、真實(shí)性最高的資料進(jìn)行查閱、分析，向前提護(hù)理人員傳授VAP、集束化護(hù)理等方面基礎(chǔ)理論知識，如VAP 發(fā)生因素、集束化護(hù)理理念及操作技能等，以加深護(hù)理人員對VAP、集束化護(hù)理的認(rèn)識、了解，同時(shí)結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)、VAP特點(diǎn)及患者需求，擬定集束化護(hù)理方案。（2）護(hù)理內(nèi)容，①手衛(wèi)生，于操作前后、接觸患者前后等務(wù)必執(zhí)行七步洗手法，以提高手部清潔度，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，如果手部無污染物，則用速干手消毒劑；②體位指導(dǎo)，以頭高位為主，適當(dāng)抬高床頭30°～45°，以改善患者生理舒適度，預(yù)防壓瘡及誤吸；③口腔護(hù)理，加強(qiáng)巡視次數(shù)，重點(diǎn)評估患者口腔狀況，每日測量一次口腔酸堿度，根據(jù)pH 選擇最為合適的漱口液，2 ～3 次/d，以改善口腔清潔度，以免引發(fā)患者不適，如口腔黏膜潰瘍；④腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，對于持續(xù)鼻飼者，需要重點(diǎn)觀察胃管通暢情況，定期檢查，以1次/4h 為宜；保持鼻飼液溫度40℃～41℃，遵守慢到快速度原則；鼻飼后協(xié)助患者去半坐臥位，以0.5h 左右為宜，促進(jìn)消化、吸收；⑤氣管套囊管理，除了監(jiān)測患者生命體征之外，每日定時(shí)測定氣囊壓力值，控制壓力25 ～30cmH2O 為宜；⑥管道護(hù)理，重視呼吸機(jī)管路的檢查及消毒，以一天更換一次管路為宜；按照無菌原則，更換濕化器的濕化液，1 次/d；機(jī)械通氣結(jié)束，常規(guī)消毒呼氣閥。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用本院自行設(shè)計(jì)的《護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表》為評估工具，以問卷形式調(diào)查護(hù)理質(zhì)量狀況，包括口腔護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、體位護(hù)理、管道護(hù)理等項(xiàng)目，均100 分，呈正比。②計(jì)算、比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)VAP 發(fā)生情況。

VAP 判定標(biāo)準(zhǔn)：以《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013 年）》[4]為依據(jù)，具備①、②項(xiàng)目，且符合③、④、⑤中的任意兩項(xiàng)，便可以確診，①機(jī)械通氣時(shí)間超過48 小時(shí)；②經(jīng)X 線檢查，可見新發(fā)浸潤性陰影；③體溫超過38℃；④血常規(guī)檢查，確定外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/；⑤確定氣道內(nèi)大量膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS24.0 軟件為工具，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量的對比

與對照組比較，研究組護(hù)理后的護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評分顯著增高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量的對比（±s，分）

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量的對比（±s，分）

組別 n 口腔護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 管道護(hù)理 體位護(hù)理研究組 41 96.60±2.39 95.73±2.31 95.51±2.39 96.60±2.19 96.33±2.21對照組 41 91.81±3.27 90.55±3.41 92.19±3.03 90.55±3.41 91.21±3.09 t - 7.573 8.053 5.509 9.559 8.630 P - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間對比

與對照組比較，研究組機(jī)械通氣時(shí)間減短P＜0.05，見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間對比（±s，天）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間對比（±s，天）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間研究組 41 10.21±4.13對照組 41 15.15±5.07 t-4.837 P-0.000

2.3 兩組VAP 發(fā)生率對比

護(hù)理后，研究組VAP 發(fā)生率低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3

表3 兩組VAP 發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

VAP 的發(fā)生，和多種因素（宿主免疫力低下、年齡、慢性基礎(chǔ)疾病、合并多臟器功能衰竭、自身營養(yǎng)差、廣譜抗生素的使用、侵入性操作、誤吸等）有關(guān)，增加脫機(jī)困難、治療難度及死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。所以，如何預(yù)防VAP 已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

集束化護(hù)理，是在以循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，針對某疾病實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施，改善患者結(jié)局。與常規(guī)護(hù)理不同的是集束化護(hù)理更具有針對性、目的性等特點(diǎn)，即集束化護(hù)理執(zhí)行期間，必須持續(xù)的執(zhí)行該集束化干預(yù)措施中的每一項(xiàng)，以保證護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理效果[7]。

研究“表1”得出，研究組護(hù)理質(zhì)量較對照組高，表示通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)活動等方式，可進(jìn)一步提升護(hù)理人員對VAP、集束化護(hù)理的認(rèn)知水平，使其充分認(rèn)識到集束化護(hù)理的臨床意義，自覺規(guī)范自身護(hù)理行為，為患者提供一系列護(hù)理措施，從而滿足患者護(hù)理需求，以及體現(xiàn)出護(hù)理人員在護(hù)理工作中的價(jià)值。結(jié)果“表2”得出，研究組機(jī)械通氣時(shí)間較對照組縮短，考慮與以下原因有關(guān)：控制氣囊合理壓力范圍，能夠有效改善患者血液循環(huán)，以糾正血液氧合狀況，改善呼吸狀況。再加上對患者進(jìn)行吸痰處理，可改善通氣功能，從而降低呼吸消耗，加速二氧化碳的排出，促使患者盡早恢復(fù)自主呼吸，脫離機(jī)械通氣，早日回到普通病房。

除此之外，研究組VAP 發(fā)生率較對照組明顯降低，和文獻(xiàn)[8]結(jié)果相符，說明集束化護(hù)理的開展，能夠促使護(hù)理人員充分考慮VAP 特點(diǎn)，從手部清潔、體位護(hù)理、口腔護(hù)理、管道護(hù)理等方面入手，向患者挺高系統(tǒng)、全方位的護(hù)理干預(yù)，盡最大限度控制VAP 誘因，從而降低VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少VAP 發(fā)生率。以往研究指出，機(jī)械通氣患者治療的時(shí)間與VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。而集束化護(hù)理的有效運(yùn)用可通過合理、科學(xué)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免疫功能，進(jìn)而改善患者自主呼吸能力，實(shí)現(xiàn)撤機(jī)目標(biāo)。

綜上所述，對機(jī)械通氣患者輔以集束化護(hù)理，可取得令人滿意的效果，值得宣傳。