張佳鋮，于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科, 安徽合肥230000)

腎結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，占泌尿系結(jié)石的40 %～50 %[1]。手術(shù)是治療腎結(jié)石的主流方式，具有較高結(jié)石清除率，受到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可[2]。隨著腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上已出現(xiàn)多種微創(chuàng)術(shù)式，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)和輸尿管軟管碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)是治療直徑在3 cm以內(nèi)腎結(jié)石的常用方法，但兩種術(shù)式療效及安全性存在差異，臨床上對(duì)于選擇何種術(shù)式尚存在一定爭(zhēng)議[3-4]。筆者對(duì)比了PCNL術(shù)和FURL術(shù)治療不同部位及不同負(fù)荷腎結(jié)石的療效差異，重點(diǎn)分析兩種術(shù)式對(duì)患者腎功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2019年1月本院就診的腎結(jié)石患者進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、尿路平片或腎盂造影檢查確診為單發(fā)性腎結(jié)石；②結(jié)石直徑為1～3 cm；③具有手術(shù)指征，耐受手術(shù)治療；④臨床資料完整，知情并簽署知情同意書(shū)；⑤研究資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺肝等臟器功能障礙者；②伴有輸尿管畸形、腎盂積水、腎囊腫、腎結(jié)核及尿路感染者；③既往盆腔外傷史或盆腔手術(shù)史者；④凝血功能障礙、免疫性疾病及傳染病活動(dòng)期患者；⑤已接受體外沖擊波碎石患者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

經(jīng)篩選后共95例患者納入研究，根據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組，F(xiàn)URL組50例，男32例，女性18例；年齡35～63歲，平均(47.84±9.31)歲；結(jié)石直徑1～3 cm，平均(1.97±0.53)cm；病變體側(cè)：左側(cè)29例，右側(cè)21例；結(jié)石位置：腎盂21例，中盞16例，下盞13例。PCNL組45例，男31例，女性14例；年齡37～65歲，平均(49.84±8.91)歲；結(jié)石直徑1～3 cm，平均(1.86±0.61)cm；病變體側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)21例；結(jié)石位置：腎盂21例，中盞13例，下盞11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

1.2 手術(shù)方法

PCNL組：接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，氣管插管全麻后取截石位。將F5輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管至結(jié)石部位，更換體位為俯臥位，超聲檢查腎臟狀況，于腋后線和肩胛下角線第11肋間用18G穿刺針穿刺至目標(biāo)腎盞，置入導(dǎo)絲并固定。采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18，建立經(jīng)皮腎通道，置入輸尿管鏡，搜索結(jié)石。采用愛(ài)科凱能鈥激光機(jī)碎石，采用500 μm光纖，功率2.5～3.0 J，頻率20～25 Hz，由結(jié)石外緣逐層粉碎，用脈沖水將碎石經(jīng)取石通道取出，較大結(jié)石塊可用取石鉗夾出；確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，留置5F雙J管及F18腎造瘺管。術(shù)后3 d移除腎造瘺管，術(shù)后15～30d移除雙J管。術(shù)后檢測(cè)患者生命體征，注意體溫及造瘺口情況，給予常規(guī)抗生素治療預(yù)防感染。

FURL組：接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)，氣管插管全麻后取截石位，將F8/9.8 wolf輸尿管插入尿道檢查尿道膀胱狀況。將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管并檢查輸尿管及腎盂，留置導(dǎo)絲，置入F12-14波士頓輸尿管鞘，退出輸尿管硬鏡，置入輸尿管軟鏡，觀察腎集合系統(tǒng)及腎結(jié)石狀況。接通200 μm鈥激光光纖，調(diào)整功率后進(jìn)行碎石操作。將結(jié)石粉碎至2 mm大小，較大結(jié)石碎片采用套石籃取出，術(shù)中維持沖洗液通暢。檢查無(wú)結(jié)石殘留及活動(dòng)性出血后，退出光纖、輸尿管軟管和輸尿管鞘。留置5F雙J管15～30 d，術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、患者下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及結(jié)石清除情況；②并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后2 w內(nèi)發(fā)熱、尿血、漏尿等并發(fā)癥情況；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)前1 d及術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血4 mL和潔凈中段尿液4 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清胱抑素C(CysC)及尿腎損傷因子(KIM-1)水平，應(yīng)用生化分析儀檢測(cè)血肌酐(Scr)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

FURL組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后VAS評(píng)分均小于PCNL組(P<0.05)；而兩組一次結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation between the two groups

2.2 兩種手術(shù)方案對(duì)不同部位腎結(jié)石的清除效果

FURL組中腎盂結(jié)石清除率顯著高于PCNL組，F(xiàn)URL組中腎下盞結(jié)石清除率則低于PCNL組(P<0.05)；兩組腎中盞結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩種手術(shù)方案對(duì)不同部位腎結(jié)石的清除效果Tab.3 Removal effect of two operation schemes on different parts of kidney stones

2.3 兩種手術(shù)方案對(duì)不同負(fù)荷腎結(jié)石的清除效果

FURL組大負(fù)荷結(jié)石清除率顯著低于PCNL組，F(xiàn)URL組小負(fù)荷結(jié)石清除率則高于PCNL組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩種手術(shù)方案對(duì)不同負(fù)荷結(jié)石的清除效果Tab.4 Removal effect of two kinds of operation schemes on different loads of stones

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后發(fā)熱、尿血等并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較Tab.5 Comparison of surgical complications between the two groups n (%)

2.5 兩組手術(shù)前后CysC、Scr及KIM-1水平比較

術(shù)前，兩組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均明顯升高，其中FURL組血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均顯著低于PCNL組(P<0.05)，詳見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)前后血CysC、Scr及尿KIM-1水平比較Tab.6 Comparison of blood CysC, SCR and urine KIM-1 levels before and after operation between the two groups

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的多發(fā)疾病，臨床主要表現(xiàn)為腰部疼痛、尿血、排尿困難等，嚴(yán)重影響患者工作和生活[5]。目前，中國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率在1 %～5 %，年新發(fā)病率為0.15 %～0.2 %，且呈逐年升高趨勢(shì)[6]。臨床上對(duì)于尿路結(jié)石的治療方法多種多樣，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)PCNL術(shù)、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)術(shù)式[7-8]。PCNL術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，被泌尿外科診治指南推薦為>2cm腎結(jié)石的首要治療方法[9-10]。但PCNL術(shù)操作難度大，需留置腎造瘺管，術(shù)后存在大出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)較大困擾[11]。

隨著輸尿管軟管技術(shù)的快速發(fā)展，其在泌尿系統(tǒng)疾病治療方面的應(yīng)用范圍和適應(yīng)癥越來(lái)越廣。輸尿管軟鏡能夠自主彎曲，有助于順利通過(guò)腔道進(jìn)入腎臟，減少對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷，并在直視下完成碎石操作，視野良好，極大提高了結(jié)石清除率[12]。本研究對(duì)比了PCNL術(shù)和FURL術(shù)對(duì)直徑在腎結(jié)石的臨床治療效果，結(jié)果顯示FURL組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后VAS評(píng)分均小于PCNL組，說(shuō)明腎結(jié)石患者性FURL術(shù)后恢復(fù)較快，且疼痛程度較低。在結(jié)石清除率方面，F(xiàn)URL術(shù)對(duì)腎盂結(jié)石和小負(fù)荷腎結(jié)石的清除率顯著高于PCNL組，但對(duì)腎下盞結(jié)石和大負(fù)荷腎結(jié)石的清除率低于PCNL組；分析輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)柔軟，能夠較為容易進(jìn)入腎盂和腎中盞，配合鈥激光碎石，提高碎石成功率；而腎下盞形態(tài)扭曲，F(xiàn)URL治療腎下盞過(guò)程中，鏡體彎曲角度較大，操作難度大且容易損壞輸尿管軟鏡，從而影響了結(jié)石的清除效果。

PCNL術(shù)治療腎結(jié)石需建立穿刺通道，會(huì)損傷腎皮質(zhì)，若操作不當(dāng)容易發(fā)生出血和周?chē)K器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。FURL術(shù)利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小，不建立腎穿刺通道，對(duì)腎組織無(wú)直接傷害，對(duì)身體創(chuàng)傷較輕微，術(shù)后恢復(fù)較快，且極大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；但FURL術(shù)在經(jīng)輸尿管手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)引起輸尿管損傷，增加輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后發(fā)熱、尿血等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示兩種術(shù)式在腎結(jié)石治療過(guò)程中安全性接近。

腎結(jié)石手術(shù)過(guò)程中手術(shù)麻醉、氣管插管、手術(shù)創(chuàng)傷以及臟器損傷等均是重要應(yīng)激源，會(huì)引起機(jī)體一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡[13]。腎臟功能極易受創(chuàng)傷刺激、缺氧缺血、氧化應(yīng)激等因素影響而發(fā)生損傷，加強(qiáng)圍術(shù)期對(duì)腎臟功能的保護(hù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，選擇合理有效的手術(shù)方案是圍術(shù)期保護(hù)腎臟功能的關(guān)鍵[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均明顯升高，表明PCNL術(shù)和FURL術(shù)在治療過(guò)程中均會(huì)對(duì)患者腎功能產(chǎn)生一定影響，其中FURL組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平低于PCNL組，提示FURL術(shù)對(duì)臟器組織的損傷程度更小，更有助于對(duì)腎功能的保護(hù)。

綜上所述，F(xiàn)URL術(shù)和PCNL術(shù)在腎結(jié)石治療方面各有優(yōu)勢(shì)，其中FURL術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腎功能影響輕微，對(duì)腎盂結(jié)石以及小負(fù)荷結(jié)石的清除效率相對(duì)較高；PCNL術(shù)則對(duì)腎下盞結(jié)石的清除率較高，但對(duì)患者腎功能會(huì)有一定損傷。實(shí)際臨床上，應(yīng)對(duì)患者結(jié)石位置、負(fù)荷以及患者身體狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，選擇理想術(shù)式，以提高治療效果。