吳文明，張強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京100015)

骨質(zhì)疏松癥以骨骼組織結(jié)構(gòu)退化、骨骼量減少為主要特征，并致使骨骼脆性升高、骨折危險(xiǎn)系數(shù)加大的全身性骨骼類(lèi)疾病[1-3]。常發(fā)病于老年人和絕經(jīng)后女性，在輕微碰撞或者沒(méi)有外傷情況下都會(huì)發(fā)生骨折現(xiàn)象。伴隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松所引起骨折發(fā)生率也在逐年增加。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是骨質(zhì)疏松最常發(fā)生并發(fā)癥，不但會(huì)產(chǎn)生頑固性腰背疼痛使脊柱功能受到影響，還會(huì)致使患者多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重影響了患者日常工作和生活。經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)，不但可以恢復(fù)被壓縮椎體剛度和強(qiáng)度，還能恢復(fù)一部分被壓縮椎體高度，糾正患者后凸的畸形，入路球囊在體內(nèi)擴(kuò)張以后椎內(nèi)部壓力會(huì)變小，讓骨水泥注入更安全[4-5]。一般PKP手術(shù)是雙側(cè)穿刺椎體內(nèi)雙球囊擴(kuò)張椎體后凸成形的。當(dāng)前，為了簡(jiǎn)化手術(shù)方式，并減少放射物暴露，許多醫(yī)院使用單側(cè)入路穿刺椎體內(nèi)球囊擴(kuò)張椎體后凸成形手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎部壓縮性骨折有了令人滿(mǎn)意的效果，因此，本文對(duì)單側(cè)入路和雙側(cè)入路球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年人新鮮椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效差異進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年10月在我院接受治療胸腰部椎體壓縮性骨折患者共300例，患者均是單一性的椎體骨折。隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，單側(cè)入路組(150例)，其中男52例，女98例，年齡為61～84歲，平均(73.4±2.5)歲；雙側(cè)入路組(150例)，其中男63例，女87例，年齡為60～85歲，平均(72.6±2.1)歲。病癥的持續(xù)時(shí)間2～19 d。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我蛔刁w的壓縮性骨折，且病程不大于4周；患者年齡大于60歲；骨骼受壓縮的程度小于75 %大于25 %；患者沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)損壞的癥狀；從影像學(xué)上證明患者椎體后壁保持完整；患者的隨訪(fǎng)資料完整且6 m以上；患者知情并同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者多個(gè)椎體發(fā)生骨折或有其他比較嚴(yán)重的合并癥：陳舊性椎體骨折患者；體內(nèi)有其他內(nèi)固定的患者；患者的隨訪(fǎng)資料不夠完整或隨訪(fǎng)的時(shí)間不足6 m的；不同意參與本調(diào)查的患者。

1.3 研究方法

患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，選取俯臥位，手術(shù)前C臂機(jī)透視以確定傷椎位置，選取局部浸潤(rùn)麻醉。單側(cè)入路組：采用單側(cè)椎弓根入路，在C臂機(jī)透視下，把14G穿刺針在一側(cè)椎弓根外上緣鉆入，至針尖達(dá)到椎體前中1/3位置枕芯退出，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，透視下使用精?xì)鉆擴(kuò)孔，置入球囊并擴(kuò)張使骨折復(fù)位，壓力注射器把調(diào)制好骨水泥注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥達(dá)椎體后壁時(shí)候注射停止，等骨水泥硬化以后將穿刺針拔除，而后拔出套管，切口縫合。兩側(cè)組：使用兩側(cè)椎弓根入路，穿刺方法和單側(cè)入路一致，先行一側(cè)椎弓根穿刺后行球囊擴(kuò)張后同法處理另一側(cè)，均在透視下雙側(cè)同時(shí)把骨水泥推注入椎體?；颊咝g(shù)后臥床24 h，第二天可佩帶腰圍下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察X線(xiàn)暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨水泥填充量、術(shù)中出血量及透視次數(shù)狀況；②術(shù)前、術(shù)后72 h及術(shù)后6 m拍攝患者脊柱正位和側(cè)位的X線(xiàn)片，并在側(cè)位的X片上測(cè)量手術(shù)前后椎體前緣和中部高度的變化情況；③采集患者術(shù)前和術(shù)后3 d早晨空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)2 500 r/min離心15 min后取上清液，ELISA法檢測(cè)血清骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)及堿性磷酸酶(ALP)含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示。組內(nèi)數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用one-way anova分析，若方差不符合比較要求則用組組對(duì)比比較。計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。P>0.05 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及透視次數(shù)狀況

單側(cè)入路組患者X線(xiàn)暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨水泥填充量、術(shù)中出血量及透視次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)及透視次數(shù)狀況Tab.1 Status of patient surgery and perspective

2.2 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后72 h、手術(shù)后6 m傷椎體前緣及中部高度恢復(fù)情況

術(shù)后72 h及6 m兩組患者傷椎體前緣及中部高度較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前術(shù)后兩組對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后72 h、手術(shù)后6 m傷椎體前緣高度改變情況1Tab.2 Two groups of patients before surgery, 72 hours after surgery, 6 months after surgery, anterior vertebral height injury

2.3 手術(shù)前后患者血清BGP、PINP及ALP含量改變狀況

單側(cè)入路組患者術(shù)后3 d血清BGP、ALP較術(shù)前、雙側(cè)入路組顯著升高，PINP含量較術(shù)前、雙側(cè)入路組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后患者血清BGP、PINP及ALP含量改變狀況對(duì)比1Tab.3 Comparison of serum BGP, PINP and ALP levels before and after surgery

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是致使OVCF的主要因素，我國(guó)新發(fā)病的骨質(zhì)疏松性的骨折患者每年超過(guò)了300萬(wàn)例，這中間OVCF都占據(jù)了一半以上的人數(shù)[6-8]。PKP主要是恢復(fù)受傷椎體的高度并糾正畸形的狀態(tài)，緩解患者的疼痛感，避免長(zhǎng)期性臥床[9-10]。

PKP對(duì)后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張與灌注骨水泥，可快速有效緩解疼痛與穩(wěn)定脊柱，可使椎體壓縮骨折部分恢復(fù)，降低其腰背部后凸畸形，已廣泛使用于椎體溶骨性惡性腫瘤和骨質(zhì)疏松骨折等所造成的疼痛。使用雙側(cè)椎弓入路治療為PKP經(jīng)典操作方法，近些年來(lái)不少學(xué)者提出了單側(cè)椎弓入路PKP也可達(dá)到雙側(cè)弓根入路PKP相同的療效[11-13]。其依據(jù)為PKP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的止痛作用在于傷椎體經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后椎體穩(wěn)定性恢復(fù)，椎體強(qiáng)度與剛度恢復(fù)為緩解疼痛主要因素，和手術(shù)穿刺入路與骨水泥灌注量沒(méi)有顯著聯(lián)系。本文研究顯示，單側(cè)入路組患者X線(xiàn)暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨水泥填充量、術(shù)中出血量及透視次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)勢(shì)。ALP為在機(jī)體腎、肝臟及骨骼等組織內(nèi)廣泛分布的一種活性蛋白酶，在人體內(nèi)成骨細(xì)胞合成分泌最多，為成骨細(xì)胞礦化過(guò)程內(nèi)關(guān)鍵酶，可參加并促進(jìn)骨骼鈣化，也被認(rèn)為是骨細(xì)胞成熟分化主要生化標(biāo)記物。相關(guān)研究顯示，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者血清ALP含量下降，同時(shí)對(duì)患者骨密度產(chǎn)生影響，骨密度為評(píng)估骨折危險(xiǎn)度和骨脆性黃金指標(biāo)。PINP為成骨細(xì)胞合成釋放的前膠原纖維分解產(chǎn)物，此因子可反映骨細(xì)胞活性、成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力以及骨形成速率。當(dāng)骨壞死以后，破骨細(xì)胞的吸收率會(huì)明顯升高，刺激成骨細(xì)胞合成PINP以對(duì)抗骨質(zhì)破損，所以，血清內(nèi)PINP含量可代償性上升[14-15]。BGP為成骨分泌的非膠原蛋白，主要功能為加速非結(jié)晶鈣磷酸鹽向羥磷灰石轉(zhuǎn)化，提升骨強(qiáng)度。本文研究顯示，單側(cè)入路組患者術(shù)后3天血清BGP、ALP較術(shù)前、雙側(cè)入路組顯著升高，PINP含量較術(shù)前、雙側(cè)入路組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單側(cè)入路可使患者成骨細(xì)胞活性加強(qiáng)，骨密度增大。

綜上所述，單、雙側(cè)入路的椎體后凸成形手術(shù)對(duì)于治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰部椎體壓縮性骨折對(duì)患者的受傷椎體高度恢復(fù)、緩解疼痛和功能性的恢復(fù)上效果相似，但單側(cè)入路椎體后凸成形術(shù)可以大大縮短手術(shù)時(shí)間、減少透視次數(shù)及骨水泥填充量，增大成骨細(xì)胞活性，使患者骨密度增大。