向桂華

前置胎盤在子宮體部后壁、側(cè)壁以及宮底位置都可能發(fā)生，如果胎盤在妊娠晚期于子宮下段以及子宮頸內(nèi)口處附著，可將此現(xiàn)象稱之為前置胎盤。前置胎盤是目前臨床上造成妊娠晚期出血的重要原因之一，也是妊娠期比較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)對于母嬰健康具有嚴(yán)重威脅。

部分前置胎盤在發(fā)展過程中，可能伴隨發(fā)生胎盤植入等現(xiàn)象，導(dǎo)致產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，對于母嬰健康具有直接威脅。而在妊娠晚期進(jìn)行胎盤位置的準(zhǔn)確測量，通過所得結(jié)果幫助醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞骄哂蟹e極意義，還可以有效預(yù)防前置胎盤的發(fā)生。

1前置胎盤概述

胎盤部分在妊娠中期時完全覆蓋在宮頸內(nèi)口，將此現(xiàn)象稱之為胎盤前置狀態(tài)。隨著妊娠時間的發(fā)展，在子宮體下段形成和伸展，導(dǎo)致宮頸內(nèi)口和胎盤邊緣的距離逐步增加，發(fā)展至晚妊娠晚期時，前置狀態(tài)的胎盤隨著宮體逐步上移恢復(fù)至正常位置。如果胎盤在妊娠28周以后，仍然在子宮下段附著，胎盤下緣可覆蓋宮頸內(nèi)口，臨床將此現(xiàn)象稱之為前置胎盤。目前，前置胎盤的病因并不明確，但是和子宮體部內(nèi)膜損傷、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、雙胎胎盤面積過大、胎盤異常等因素具有密切聯(lián)系：（1）和受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩具有密切聯(lián)系的原因主要在于受精卵達(dá)到子宮腔位置時還發(fā)育不夠完善，未達(dá)到著床階段，繼續(xù)下移，在植入到子宮下段以后，在此位置進(jìn)行發(fā)育和伸展，從而形成前置胎盤。（2）胎盤異常作為前置胎盤的誘發(fā)因素之一，發(fā)生原因主要在于胎盤在子宮體部，副胎盤位置可觸及子宮，下段近宮頸內(nèi)口的位置。（3）產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)、多次刮宮、多產(chǎn)等因素會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損或者誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎，促使子宮蛻膜血管生長處于異常狀態(tài)。在植入受精卵時，因血液供給處于異常狀態(tài)，為了攝取足夠的營養(yǎng)，會將胎盤面積逐步擴(kuò)大，在子宮下段伸展，因此子宮體部內(nèi)膜感染也是前置胎盤的重要影響因素。（4）和單胎胎盤面積進(jìn)行比較，雙胎胎盤面積較大，可達(dá)到子宮下段。據(jù)調(diào)查研究資料顯示，雙胎前置胎盤的發(fā)生概率比單胎前置胎盤高一倍左右。

前置胎盤臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)特點，主要為無明顯誘因的無痛性反復(fù)陰道流血，因子宮下段伸展，宮頸管逐步消失，宮頸口擴(kuò)張以后在子宮下段以及宮頸內(nèi)口附著的胎盤會逐漸從附著處剝離，導(dǎo)致血竇破裂，發(fā)生出血現(xiàn)象。

2超聲分型

超聲診斷是前置胎盤診斷的主要措施之一，可充分顯示宮頸、子宮壁、胎先露部以及胎盤之間的關(guān)系?，F(xiàn)階段，前置胎盤的超聲分型尚未完全統(tǒng)一，但是腹部超聲可根據(jù)宮頸內(nèi)口和胎盤下緣之間的關(guān)系，將前置胎盤劃分為三種類型：第1種稱之為完全前置胎盤，又可將其稱之為中央型前置胎盤，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋;第2種為部分性前置胎盤，此類型胎盤前置患者的超聲表現(xiàn)為胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口;第2種為邊緣性前置胎盤，即胎盤下緣位置可達(dá)到宮頸內(nèi)口，但是完全沒有覆蓋宮頸內(nèi)口。

3超聲表現(xiàn)

前置胎盤患者經(jīng)超聲檢查以后，可充分顯示子宮頸，充分掌握宮頸內(nèi)口所處位置。胎盤前置患者在采取腹部超聲檢查時，需要在膀胱處于適度充盈狀態(tài)下顯示宮頸口，正常妊娠群體其子宮頸長度大概為35 mm左右，如果在檢查過程中膀胱處于過度充盈狀態(tài)，會對子宮下段產(chǎn)生壓迫作用，出現(xiàn)前置胎盤的假象;如果膀胱排空以后，檢查過程中聲束間和子宮頸之間的角度不良，又會存在辨認(rèn)困難的現(xiàn)象。因此也有人為提高診斷準(zhǔn)確性，在膀胱處于充盈狀態(tài)以及排空狀態(tài)時各做一次檢查，通過兩次檢查結(jié)果進(jìn)行對比和鑒別。先在恥骨上方展開中期檢查，因子宮長軸存在輕微偏移現(xiàn)象，可通過輕微移動探頭上端尋求子宮頸真正長軸，在矢狀切面時，子宮頸管可顯示為線狀回聲，這是因黏液栓和宮頸黏膜表面形成周圍厚度相同的宮頸黏膜下腺體所引起的低回聲。超聲檢查過程中，陰道黏膜所形成的斷續(xù)線狀強(qiáng)回聲是進(jìn)行子宮頸回聲尋求的參考標(biāo)準(zhǔn)。在子宮頸管頭端所存在的V型或者漏斗狀是宮頸內(nèi)口所處位置，如果存在膀胱充盈過度的現(xiàn)象，子宮頸會因壓迫作用逐步延長，子宮頸內(nèi)口也可能處于緊閉狀態(tài)或者顯示為線狀回聲，因前壁胎盤的下緣顯示良好，在判斷過程中較為容易，后壁胎盤因被胎體掩蓋下緣，在檢查過程中顯示較為模糊，通過增大儀器的靈敏度進(jìn)行觀察可促使回聲增加，聲像處于模糊狀態(tài)。除此以外，在檢查過程中也可以通過胎動，即在胎兒位置移動時進(jìn)行胎盤下緣觀察，或者可指導(dǎo)患者采取肘膝位展開超聲檢查，但是對于存在活動性出血的胎盤前置患者而言并不建議采取此檢查方式。在胎盤側(cè)壁前置是胎先露部和骶骨岬之間的距離較近或者和充盈膀胱、子宮前壁密切接觸，因此在子宮前壁以及后壁均不可能發(fā)生胎盤聲像，但這種情況較為少見。