李佳穎 鄧朝華 吳 紅

(華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院)

1 問題提出

在線醫(yī)療社區(qū)中不斷涌現(xiàn)各種服務形式，存在一對一的個人服務(包括圖文咨詢與電話咨詢等)以及多對一(多位醫(yī)生對一位病人)的團隊服務。其中，多對一的團隊服務于2017年出現(xiàn)，已有越來越多的用戶參與其中。好大夫在線目前已有1萬多名醫(yī)生組建了3 000多個醫(yī)生團隊，同時，已有越來越多的患者接受并使用這種方式獲取優(yōu)質醫(yī)療服務。盡管與科研、軟件開發(fā)等領域的虛擬團隊應用相比，醫(yī)療服務領域的虛擬團隊應用處于發(fā)展初期，但其優(yōu)勢明顯：相較于個人提供的在線醫(yī)療服務形式，虛擬團隊服務形式具有及時、全面等優(yōu)勢；相對于醫(yī)院中的跨學科醫(yī)生團隊、遠程會診團隊，本研究關注的在線醫(yī)生團隊具有靈活性、可推廣性等特點。由此可見，虛擬團隊在醫(yī)療服務中以在線醫(yī)生團隊的形式出現(xiàn)，具有較高的現(xiàn)實意義與價值。具體地，現(xiàn)階段醫(yī)療資源供需不均衡、人口老齡化加劇與生活水平提高引發(fā)高漲的醫(yī)療需求[1]，而在線醫(yī)療服務在一定程度上能夠提高醫(yī)療服務反應性，滿足公眾更高的醫(yī)療服務需求，并優(yōu)化醫(yī)療人力資源配置，緩解醫(yī)療供需尤其是“看病難”等問題。

在線醫(yī)生團隊中醫(yī)生的服務行為理論上屬于集體行動，可分為將群體行為視為單行為者的模式、個體間相互依賴的集體行動模式、不同利益?zhèn)€體的集體決策模式等[2]?？梢?，分類將集體利益與個人利益作為主要的考量依據(jù)，同時現(xiàn)有研究也存在兩種利益平衡的爭議[3]。由于在線醫(yī)生團隊成員既提供個人服務，又提供團隊服務，所以醫(yī)生成員可能會以團隊服務形式作為獲取自己利益的工具，而存在“集體行動困境”。根據(jù)OLSON[3]的觀點，個人往往從自己的私利出發(fā)，而不是致力于集體的公共利益，尤其在大團體中，集體行動中也許會存在搭便車行為[4]?？梢?，大團體中更有可能存在搭便車行為，從而引發(fā)其成員更易為一己私利提升個人績效。但大團體是一個模糊的概念，需要通過團隊規(guī)模來進行有效的界定，由此可知，團隊規(guī)模會通過集體行動對個人績效產生影響。此外，鑒于團隊領導、多團隊成員身份的關鍵作用[5]及其對個人績效的影響[6]，因此，有待實證研究在線醫(yī)生團隊這種業(yè)余型虛擬團隊中，醫(yī)生的這兩種身份對其自身績效的影響?？傊?，本研究主要關注在線醫(yī)生團隊對成員個人績效的跨層次影響，探究醫(yī)生成員的團隊身份與團隊規(guī)模對個人績效的影響，旨在為醫(yī)生提供是否有必要發(fā)展團隊身份與如何調整團隊規(guī)模提供參考。

2 理論基礎與研究假設

2.1 理論基礎

(1)虛擬團隊及其相關研究在線醫(yī)生團隊通過整合醫(yī)生資源，突破地域、醫(yī)院等有形邊界，形成一個優(yōu)勢互補的集成體，有提升醫(yī)療服務的可及性、便利性等社會價值。同時，在線醫(yī)生團隊具有虛擬團隊的泛邊界網(wǎng)絡化組織的本質，即為獲取與強化資源、增進競爭優(yōu)勢，以某平臺為依托，突破組織邊界并形成跨組織戰(zhàn)略或策略聯(lián)盟[7]。虛擬團隊的發(fā)展與相關研究已經(jīng)比較成熟，其經(jīng)典概念強調虛擬團隊跨越時空和組織界限障礙，通過網(wǎng)絡信息技術有共同目標地協(xié)作工作[8]。國外的相關研究興起于20世紀90年代，國內相關研究的高峰期在2005年前后，大多關注科研、創(chuàng)業(yè)、開源軟件等領域[9]，僅部分學者2011年從組織和質量管理視角，分析了民營醫(yī)院構建虛擬團隊以解決人才缺乏問題的可行性[10]。大部分虛擬團隊的績效研究，關注了領導或發(fā)起人特征、團隊成員特征、團隊組成、結構維度等影響因素[11]。此外，團隊規(guī)模、小群體力作為團隊的主要特征也受到普遍關注[12, 13]，但已有研究尚未對其影響達成一致(正向、負向或非線性影響)[14]，因此有待探究其在線上醫(yī)生團隊中的影響。

(2)集體行動困境在線醫(yī)生團隊作為商業(yè)價值取向下的服務供給主體，會存在參與主體利益分配不均、成員搭便車等情況，進而引發(fā)集體行動困境[15]。一方面，已有研究立足實踐，從3種不同視角提出此困境的解決方式，即施加外在強制力、意識形態(tài)和投資社會資本[16]。其中，由于強制力的措施以集體行動內部的組織化、制度化為前提[17]，因此其對目前處于弱組織化狀態(tài)的在線醫(yī)生團隊有效性不足；而后兩種措施具有時間的長期性與費用的高成本等局限性。另一方面，相關理論研究相應地指出，集體行動研究的理論流派包含理性選擇理論、意識形態(tài)理論和社會資本理論。其中，理性選擇理論強調規(guī)模對集體行動效率的決定性作用[18]。由此，本研究基于集體行動理論，通過研究在線醫(yī)療服務領域團隊規(guī)模對個人績效的影響，分析如何克服搭便車，走出集體行動困境。

2.2 研究假設

2.2.1成員身份對個人績效的影響

團隊成員身份能夠反映醫(yī)生在團隊中所處的狀態(tài)，以及成員之間的相互依賴性。本研究主要關注團隊成員的領導身份和多團隊成員身份。團隊領導在團隊中的關鍵作用已得到證實[5]，但領導身份對個人的影響，尤其是對個人績效的影響還有待研究。一方面，鑒于領導身份為醫(yī)生提供的“領銜專家”這一良好的線上聲譽[19]，可以認為領導身份會為醫(yī)生個人帶來利益；另一方面，領導身份通常代表著醫(yī)生提供線上服務的更強意愿、更高積極性，進而會促進個人服務的提供。由此，提出如下假設：

假設1a團隊成員的領導身份對其個人績效有積極的影響。

多團隊成員的身份狀態(tài)也會對成員自身產生影響，進而影響其個人績效。具體表現(xiàn)為：①之所以多團隊成員身份在團隊尤其是知識型團隊中比較普遍，主要是因為其可以更有效地獲取外部資源，提高成員工作效率[20]；②這種身份帶來的高效率狀態(tài)及資源，會有利于成員個人線上服務的提供，進而對個人績效產生正向影響；③在線醫(yī)生團隊屬于業(yè)余型(即利用空閑時間提供服務)的虛擬團隊類型，愿意加入多個在線醫(yī)生團隊，一定程度上能夠反映醫(yī)生個人對在線醫(yī)療這種服務形式的認可與積極態(tài)度。根據(jù)集體行動理論[3]，個人加入團隊存在為實現(xiàn)自己私利的工具性動機。由此，提出如下假設：

假設1b團隊成員的多團隊成員身份對其個人績效有積極的影響。

2.2.2團隊規(guī)模對個人績效的直接影響

通過對團隊研究中團隊規(guī)模相關研究的系統(tǒng)總結，以及團隊/群體發(fā)展的社會規(guī)律，發(fā)現(xiàn)團隊規(guī)模一般是在4～10人達到穩(wěn)定與平衡[21]?？梢姡瑘F隊規(guī)模過大或過小都是不穩(wěn)定的，所以團隊績效受團隊規(guī)模的影響情況會存在一個峰值。通過對團隊服務領域團隊規(guī)模對團隊績效影響的文獻綜述，發(fā)現(xiàn)研究者并未得到一致的結論：積極的、消極的、混合型的或無影響[22]。積極影響方面，患者傾向于從醫(yī)生團隊的服務中獲取信息支持、情感支持等社會支持，一般情況下，團隊規(guī)模越大，患者感知到的社會支持越高，有利于提升其感知服務質量，進而促進團隊服務量的提高。消極影響方面，醫(yī)療服務屬于信任商品，選擇服務時難以提前準確判斷服務的專業(yè)性，但患者對服務專業(yè)性有較高的要求。在信息不對稱的情況下，團隊規(guī)模是其專業(yè)性的信號之一。已有研究指出，團隊規(guī)模過大時，患者會擔心得不到自己傾向的醫(yī)生答復，同時感覺團隊成員的水平不一、專業(yè)過于雜亂，從而感知到的專業(yè)性降低[19]，進而使團隊服務量降低。據(jù)此邏輯，團隊規(guī)模對團隊績效的影響呈倒U形。

從醫(yī)生視角分析，畢竟醫(yī)生于在線醫(yī)療社區(qū)中提供服務的時間和精力有限，醫(yī)生個人時間精力的分配情況，造成了其獲得的團隊與個人績效之間的相互影響甚至是此消彼長，所以二者的極值都會對應一個適當?shù)膱F隊規(guī)模，因此，團隊規(guī)模對個人績效的影響呈正U形。此外，對于醫(yī)生而言 ，相較于小團體，大團體中更容易存在搭便車行為、惰化行為[23]，造成大團體中成員更愿意主動地提供個人服務，提升個人績效。從患者視角，在團隊規(guī)模不斷變大至適當值之前，團隊提供的社會支持，無論是情感支持還是信息支持的積極影響較大，且一般大于個人，從而使得患者更傾向于購買團隊服務，因此，團隊績效會不斷提高而使個人績效不斷降低；同時，團隊規(guī)模越大，患者接觸到更多醫(yī)生的可能性越大，在購買醫(yī)生服務時會有更多的選擇，醫(yī)生的個人績效也會因此而降低。在團隊規(guī)模不斷增大超過適當值之后，患者感知專業(yè)性的消極影響逐漸超過了社會支持產生的積極影響，導致團隊績效降低、個人績效不斷提高。根據(jù)以上分析，隨著團隊規(guī)模的增大，個人績效先降低后提高。由此，提出如下假設：

假設2團隊規(guī)模對成員個人績效的影響呈正U形。

2.2.3團隊規(guī)模對個人績效的間接影響

已有研究強調了團隊規(guī)模在不同環(huán)境下對績效的影響[24]，且已證實其作為一種情境因素具有調節(jié)作用[25]，即有可能會調節(jié)團隊成員身份與個體績效之間的關系。團隊規(guī)模較大的情境下，團隊成員身份的影響常會有稀釋效應而被削弱。具體地，雖然多團隊成員身份具有使患者可以從多個入口進入醫(yī)生個人頁面的多渠道正向作用，但團隊規(guī)模的增大會使患者面臨著個人醫(yī)生的更多選擇，尤其是團隊中具有更高臨床職稱或學術職稱的醫(yī)生更具有競爭力，所以團隊規(guī)模的增大會減弱多團隊成員身份和領導身份的正向作用。此外，根據(jù)集體行動理論，在規(guī)模較大的團隊中，更容易出現(xiàn)搭便車行為[3]，此氛圍下患者對醫(yī)生的多團隊成員身份的感知有效性會降低。本研究僅將調節(jié)作用限定在團隊規(guī)模的線性作用，不考慮其復雜的U形調節(jié)作用。由此，提出如下假設：

假設3a團隊規(guī)模對成員領導身份與個人績效之間的關系有負向的調節(jié)作用。

假設3b團隊規(guī)模對多團隊成員身份與個人績效之間的關系有負向的調節(jié)作用。

3 研究方法

3.1 研究背景

本研究以在線醫(yī)療社區(qū)“好大夫在線”2018年1月10日～2018年4月10日3個月期間，始終以團隊形式存在的865個在線醫(yī)生團隊及其3 170位成員為研究對象，探討他們在此期間個人服務量情況的影響因素。數(shù)據(jù)來源是從好大夫在線網(wǎng)站抓取醫(yī)生團隊及其成員的個人基本情況、服務情況等。

3.2 指標

(1)因變量本研究因變量是個人績效，屬于個人水平指標，反映865個團隊中的3 170位醫(yī)生分別服務總患者數(shù)在3個月內的變化量。已有研究對在線醫(yī)療服務績效的測量變量，主要包括過程績效(服務過程中的服務質量)和結果績效(服務數(shù)量與患者滿意度)[26]。這是由在線醫(yī)療服務的特點決定的，過程績效主要涉及醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務的過程情況，因而服務質量常用來評價過程績效；而結果績效則主要關注診斷的準確性與服務的成功性，因而服務數(shù)量與患者滿意度通常作為結果績效的重要指標[27]。過程績效和患者滿意度雖是評價績效的重要方面，但前者相關數(shù)據(jù)較難獲取，后者更側重于患者視角，而本研究的側重點是醫(yī)生視角的服務供給，因此僅選取了服務量作為績效指標。鑒于在線醫(yī)療社區(qū)中，既有基于團隊形式又有個人形式提供的醫(yī)療服務，且醫(yī)生可以同時提供兩種服務，因此，用團隊形式服務的數(shù)量反映醫(yī)生的團隊績效，用個人圖文服務的數(shù)量來反映個人績效，以區(qū)分不同服務形式的績效。

(2)自變量團隊規(guī)模和團隊成員的身份指標，是團隊水平與個人水平的主要解釋變量。團隊規(guī)模反映成員所在團隊的人數(shù)多少，團隊人數(shù)越多規(guī)模越大。值得注意的是，鑒于本研究是以醫(yī)生團隊為入口，所以加入多個團隊的醫(yī)生會具有多個團隊規(guī)模，會產生不同的影響，也會在多個團隊中具有不同的領導身份(有領導身份或無領導身份)，所以有必要多次納入到模型中。換言之，一個醫(yī)生加入多個團隊時，會被多次納入樣本，其在樣本中出現(xiàn)的次數(shù)是由所加入的團隊數(shù)決定的，且二者相等。團隊成員的身份指標包括領導身份和多團隊成員身份，其中，成員在團隊中是領導則取值為1，不是領導則取值為0。關于多團隊成員身份指的是醫(yī)生加入的在線醫(yī)生團隊個數(shù)，其中有2 611位醫(yī)生只加入一個在線醫(yī)生團隊，559位醫(yī)生加入多個(兩個或兩個以上)在線醫(yī)生團隊，例如，加入兩個團隊醫(yī)生的多團隊成員身份指標取值為2，僅加入一個醫(yī)生團隊的取值為1。

(3)控制變量根據(jù)已有文獻，由于團隊水平的團隊服務經(jīng)驗以及個人水平的圖文服務價格，包括推薦熱度、診后服務星在內的口碑指標，都會對個人績效產生影響[26]，因此，將這4個指標作為控制變量。變量說明見表1。

表1 變量說明

3.3 實證模型

鑒于成員身份和團隊規(guī)模分別屬于個體水平和團隊水平指標，需分別研究各自影響及其交互作用，故采用分層線性回歸檢驗假設，則

Q=β0+β1E+β2R+β3Si+β4P+β5L+β6M+

(1)

式中，β1到β10是回歸系數(shù)，β0是常數(shù)項，ε為殘差項。

4 研究結果

以最小二乘法(OLS)來進行參數(shù)估計，統(tǒng)計顯著性水平定為p<0.05。其中，為降低交互項與原變量的共線性，采取將變量進行標準化處理再進行交互的方式。所有數(shù)據(jù)采用STATA進行數(shù)據(jù)處理與分析。

4.1 描述性統(tǒng)計與相關關系

各變量的描述性統(tǒng)計、變量間的Pearson相關系數(shù)及其顯著性見表2。由表2可知，個人服務量的平均值為49.53，接近于50，表明所有在線醫(yī)生團隊成員在3個月內的個人服務量大約是50個。由于所有變量的VIF均小于臨界值10，因此不必考慮多重共線性。

表2 描述性統(tǒng)計相關分析(N=3 170)

4.2 實證結果

分層線性回歸的結果見表3。由表3可知，假設1a、假設1b、假設2和假設3b得到支持，假設3a未得到支持。具體分析如下：①直接影響方面，成員身份對其個人績效都有顯著的正向影響，團隊規(guī)模對個人績效的影響呈正U形(見圖1)。根據(jù)表3中團隊規(guī)模、團隊規(guī)模2的系數(shù)可知，當團隊規(guī)模為9人時對應的個人服務績效最小。所以根據(jù)前文的分析，對于團隊服務而言，其最合適的團隊規(guī)模是9人。②關于交互項，團隊規(guī)模(即團隊成員人數(shù))與成員領導身份的交互項對成員的個人績效作用不顯著，因此，團隊規(guī)模僅對多團隊成員身份與個人績效之間的關系有顯著的負向調節(jié)作用。根據(jù)前文調節(jié)作用的相關分析，團隊規(guī)模的增大，會使患者可以從多個入口、渠道進入更多醫(yī)生的個人頁面，面臨著個人醫(yī)生的更多選擇，尤其是團隊中具有更高競爭力 (如臨床職稱或學術職稱)的醫(yī)生，所以團隊規(guī)模的增大會減弱領導身份的正向作用；但是，團隊規(guī)模增加，也更能說明團隊領導醫(yī)生的能力，從而加強團隊領導身份的正向作用。由此，在選擇增加的削弱作用與能力證明的加強效應共同作用下，可能會引起團隊規(guī)模對團隊領導身份與個人績效之間關系調節(jié)作用的不顯著。

表3 分層線性回歸結果(N=3 170)

團隊規(guī)模負向調節(jié)多團隊成員身份與個人績效之間的關系。根據(jù)交互項結果可知，多團隊成員身份對個人績效的影響會隨著不同團隊規(guī)模而有所不同。逐漸增大的團隊規(guī)模會削弱多團隊成員身份對個人績效的正向作用。由此，加入多個團隊的成員若想提升個人績效，則最好加入的團隊規(guī)模不要太大。此外，團隊層面指標團隊服務經(jīng)驗，以及個人層面指標個人推薦熱度、個人診后服務星、個人圖文服務價格均對個人的服務績效有顯著的積極影響。

4.3 穩(wěn)健性檢驗

本研究選擇剔除數(shù)據(jù)中極端值，即用總樣本中的一部分進行測算的方法，對結果進行穩(wěn)健性檢驗。故從樣本中剔除那些“個人服務量為0”的在線醫(yī)生團隊成員，再次利用分層線性回歸檢驗結果是否依然顯著。檢驗結果見表4。由表4可知，無論從系數(shù)還是顯著性水平來看，團隊成員身份、團隊規(guī)模及其交互項在兩次回歸中的結果基本一致，表明結果穩(wěn)健。此外，將所有樣本根據(jù)團隊規(guī)模平均值(4.76)、中位數(shù)(4)以4為臨界值對團隊進行分類，其中團隊人數(shù)小于等于4人為小團隊，大于4人為大團隊，大小團隊結果均穩(wěn)健，見表5。根據(jù)表5中小團隊與大團隊的標準化系數(shù)(可用于比較變量的影響大小)分別為0.16與0.13可知，在小團隊中多團隊成員身份的標準化系數(shù)更大，表明此身份在小團隊中影響更大，也與上文中的調節(jié)作用的結果一致。

表4 穩(wěn)健性檢驗(N=2 193)

表5 大團隊與小團隊中身份的影響結果

5 結語

本研究驗證了集體行動理論的適用性并開展了跨層次分析。研究表明，團隊成員的領導、多團隊成員身份均會對其個人績效產生正向影響；團隊規(guī)模對個人績效的影響呈正U形，同時團隊規(guī)模會削弱多團隊成員身份對個人績效的正向作用。其中，團隊身份對其個人績效的正向影響與已有研究基本一致，主要因為這兩種身份通常代表著醫(yī)生提供線上服務的更強意愿與更高積極性，也會得到更好的患者反饋與口碑[19]。此外，需要注意多團隊成員身份作用的復雜性[28]，及其對個人績效的正向作用，因為相對于全職型團隊，在線醫(yī)生團隊這種業(yè)余型團隊較少考慮個人時間精力的有限性，而更多關注利用團隊獲取私利的工具性。

研究結論對在線醫(yī)療團隊服務實踐提供參考價值:①對于醫(yī)生個人，其團隊領導、多團隊成員身份與團隊規(guī)模都會顯著影響其個人績效，因此，可調整以上因素以促進自己績效的提升，獲取自身利益。②對于團隊，其規(guī)模并非越小越好，最合適規(guī)模是9人；本研究結論與已有研究一致[29]，即小規(guī)模團隊有一定的設立與發(fā)展優(yōu)勢，更可能良好發(fā)展，而團隊規(guī)模的增大則不利于團隊發(fā)展，因此不要盲目擴大規(guī)模。③對于在線醫(yī)療平臺，要明確多元利益主體的責任與績效分配，尋求利益均衡的調整路徑，以解決集體行動困境，提升自管理效率[30]，實現(xiàn)醫(yī)生間、醫(yī)患、平臺與醫(yī)患的共贏。④對于政府相關部門、醫(yī)療機構及其政策規(guī)定，應支持醫(yī)生發(fā)起在線團隊，加入多個團隊并鼓勵多種形式的在線醫(yī)療服務，以科學配置資源、緩解資源分布的不平衡，并從團隊規(guī)模等方面關注團隊設計的科學性，以保證團隊服務效率。

本研究的局限性在于：①基于單個在線醫(yī)療社區(qū)得出的結論，需進一步檢驗其可推廣性；②本研究屬于橫斷面研究，并在指標選取上控制了內生性，仍有待進行面板分析、檢驗因果關系；③關注的在線醫(yī)生團隊處于弱組織化狀態(tài)，而對多主體利益博弈缺少關注，后續(xù)可基于此視角，實證分析組織化與制度化層面的集體行動困境解決方式。此外，虛擬團隊在醫(yī)療服務領域的應用值得后續(xù)研究深入分析。本研究已論證虛擬團隊在醫(yī)療服務中的有效性，建議進一步開展公共衛(wèi)生領域家庭醫(yī)生簽約服務中的虛擬團隊試點工作，以更好地保證公眾健康。