梁勝男，羅試計(jì)

（百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色 533000）

痛風(fēng)（gout）是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。尿酸以尿酸鹽形式沉積在關(guān)節(jié)處導(dǎo)致的炎性癥狀即痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gout arthritis，GA），主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及周圍軟組織的紅、腫、熱、痛，GA 反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、形成間質(zhì)性腎炎等疾病［1］。本病急性期一般選用非甾體抗炎藥抗炎治療，如美洛昔康和雙氯芬酸鈉口服等，但長(zhǎng)期服用，藥物的肝腎毒性和其它不良反應(yīng)多發(fā)，患者依從性降低而導(dǎo)致停藥。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色，筆者在臨床中應(yīng)用柴妙飲聯(lián)合蛤蟆酊治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2018 年9 月就診于百色市中醫(yī)醫(yī)院門診部的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作病例92 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各46 例。對(duì)照組男34 例，女12 例；年齡24～68（44.98±11.26）歲；急性發(fā)作病程1～13（6.32±3.01）d。治療組男36 例，女10 例；年齡25～68（45.61±11.05）歲；急性發(fā)作病程1～12（5.99±2.97）d。兩組的性別、年齡及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)《2016 中國(guó)痛風(fēng)診療指南》［2］，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡為24～68 歲，均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏的患者；排除嚴(yán)重肝腎功能損害和心腦血管疾病患者；排除1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)其他降尿酸藥物患者；排除精神病、胃潰瘍患者、孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女；排除關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予雙氯芬酸鈉緩釋片（四川華新制藥有限公司）口服，每次0.1 g，每日1次，14 d為1個(gè)療程。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用柴妙飲，藥用：柴胡25 g，黃芩9 g，蒼術(shù)9 g，薏苡仁30 g，懷牛膝9 g，鹽黃柏6 g，砂仁3 g，炙甘草6 g，萆薢9 g，澤瀉30 g，杜仲9 g，郁金9 g，遠(yuǎn)志6 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草60 g。每日1 劑，水煎成300 ml，分早、中、晚3 次溫服，每次100 ml。聯(lián)合應(yīng)用壯醫(yī)外用酊劑蛤蟆酊［4］濕敷患處，每次0.5 h，每日3～5次。14 d為1個(gè)療程。

兩組患者均給予低嘌呤飲食，嚴(yán)禁煙酒、涉寒飲冷及劇烈運(yùn)動(dòng)，規(guī)律飲食作息，大量飲水。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血尿酸（UA）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）的變化情況，以及中醫(yī)癥候積分情況、臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者的全部臨床癥狀和體征完全消失，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，臨床檢查顯示血尿酸、血沉指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：患者臨床主要癥狀消失，同時(shí)關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，可以參加正常工作以及勞動(dòng)，檢查顯示血尿酸值降幅＞1/4，但未達(dá)正常值；有效：患者的主要臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)了較為顯著的進(jìn)步，生活可以自理，檢查顯示血尿酸值變化不明顯；無(wú)效：治療后和治療前相比，各方面均未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或者發(fā)生惡化?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。中醫(yī)癥候積分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中癥候分量表對(duì)治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀輕、中、重度分別積1、2、3分，總分即為中醫(yī)癥候積分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié) 果

3.4.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組UA、WBC、CRP、ESR水平相對(duì)于治療前均明顯下降（P＜0.05），且治療組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3.4.2 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為95.65%，對(duì)照組為80.43%，兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （）

表1 兩組治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n WBC（×109/L）治療前13.81±1.16 13.50±1.29 UA（μmol/L）治療前579.02±31.64 577.27±60.64治療后6.01±1.01①②9.07±1.76①治療后346.41±46.05①②400.96±58.51①治療組對(duì)照組46 46 CRP（mg/L）治療前31.83±3.01 31.87±3.70治療后19.24±2.37①②21.26±2.78①ESR（mm/h）治療前31.61±3.38 31.70±3.28治療后16.28±2.88①②19.00±2.73①

表2 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組癥候積分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組癥候積分均有明顯下降（P＜0.05），且治療組下降更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

治療后2.13±0.25①②4.07±1.31①組 別治療組對(duì)照組n 46 46治療前18.76±2.50 18.91±2.66

3.4.4 兩組不良反應(yīng)情況 治療中，兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討 論

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其病名、癥狀以及病因病機(jī)始見(jiàn)于元代朱丹溪《格致余·痛風(fēng)論》：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉魍?，夜則痛甚，行于陰也?！标P(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的中醫(yī)病因病機(jī)，已故國(guó)醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為痛風(fēng)“癥似風(fēng)而本非風(fēng)，濕濁瘀滯內(nèi)阻才是其主要病機(jī)”［6］。國(guó)醫(yī)大師路志正教授則認(rèn)為痛風(fēng)“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”及“起于脾胃，終于肝腎”［7-8］。筆者認(rèn)肝脾腎虧虛為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的根本病因。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷失司則氣血津精生化無(wú)源，久之則元陽(yáng)受損，脾運(yùn)化水液失調(diào)，腎氣化失司，肝失疏泄，導(dǎo)致水液吸收、輸布障礙，聚而成濕成痰成飲，久之化熱，熱盛化毒；且脾在體合肉、主四肢，腎在體合骨，肝在體合筋，三臟合病，故痛風(fēng)多發(fā)于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)；每每過(guò)食肥甘厚膩，外感風(fēng)寒（熱）濕邪而發(fā)為痛風(fēng)。

柴妙飲為小柴胡湯合四妙散、封髓丹加減而成，方中四妙散出自清代張秉成《成方便讀》，由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁組成，功用清熱利濕、舒筋壯骨、通痹止痛。組方既有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用又可降低高尿酸血證患者的血尿酸水平［9］，在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)率為67.8%。黃柏、砂仁、甘草組成封髓丹，源自元代《御藥院方》，其功效為清相火、補(bǔ)腎水。明清時(shí)期封髓丹作為治療遺精主方被廣泛應(yīng)用，方義為封固腎氣，運(yùn)用于當(dāng)代中醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)中，方中將甘草替換成炙甘草，取其甘平和中補(bǔ)脾、調(diào)和諸藥之功。小柴胡湯出自東漢張仲景《傷寒雜病論》，功效為和解少陽(yáng)。柴胡苦微寒入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之瘀滯，使少陽(yáng)之邪得以疏散，黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)之熱，一散一清，共為君藥；澤瀉利水滲濕兼可泄熱，萆薢味苦性平，可利濕去濁，薏苡仁淡滲利濕以健脾，使?jié)駸釓南陆苟?，合蒼術(shù)、黃柏其五味相伍為臣藥，共奏健脾利濕排濁之功；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，遠(yuǎn)志安定神志、交通心腎，砂仁芳香醒脾，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎，郁金辛開(kāi)苦降、行氣解郁，懷牛膝引藥下行，五味相伍為佐藥，共奏補(bǔ)腎納氣、分清化濁之功；炙甘草一藥三用：一以其甘平入脾補(bǔ)脾和中，二以甘緩黃柏苦寒之性，瀉中有補(bǔ)，使?jié)耢疃粋哉{(diào)和諸藥為使藥。痛風(fēng)急性炎癥期加土茯苓30 g，土茯苓甘淡平，入肝經(jīng)，清濕熱、解毒、利關(guān)節(jié)，且大劑量應(yīng)用于痛風(fēng)治療療效明顯［10］；白花蛇舌草甘苦性涼，入肝經(jīng)，清熱、解毒、利濕，現(xiàn)代藥理證明其具有增強(qiáng)免疫、抗炎等作用。全方集封髓丹封固腎氣，四妙散清熱利濕、舒筋壯骨、通痹止痛，柴芩和解少陽(yáng)、疏肝解郁之功，合其根本之病因病機(jī)，標(biāo)本兼治，直達(dá)病所，共奏健運(yùn)脾腎，疏肝解郁，祛除瘀滯于臟腑經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之濕熱痰濁之功，同時(shí)兼治相火妄動(dòng)引起的陰囊潮濕、尿白濁、早泄、陽(yáng)痿等，兼證失眠、落發(fā)、腰酸、疲乏等。蛤蟆酊濕敷技術(shù)是基于“透皮”吸收原理，通過(guò)“體表穴位-經(jīng)絡(luò)通道-絡(luò)屬臟腑”的吸收分布作用治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，為桂西已故名壯醫(yī)楊順發(fā)先生經(jīng)多年實(shí)踐研發(fā)的壯藥驗(yàn)方［11］。蟾蜍俗稱癩蛤蟆，味辛性溫，有毒，歸心經(jīng)，功能解毒、止痛、開(kāi)竅醒神，主治癰疽疔瘡等［12］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蟾蜍毒素具有鎮(zhèn)痛、抗炎、麻醉等作用［13］。柴妙飲聯(lián)合蛤蟆酊應(yīng)用，內(nèi)外兼治，針對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作期，內(nèi)服方藥補(bǔ)益脾腎以祛除瘀滯于臟腑經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之濕熱，有效降低患者尿酸值；外用酊劑可以消炎止痛，由外而內(nèi)，從根本上緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示，與非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉相比，加用柴妙飲聯(lián)合蛤蟆酊濕敷治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作臨床療效好，有效減輕疼痛，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。