王黎平，呂顯貴，何雪冬，王芳

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

癌癥是全球突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其高發(fā)病率和死亡率已使其成為我國(guó)居民死亡的主要原因，極大的威脅著人類(lèi)的健康[1]從而促使癌癥的治療一直是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。癌癥的治療方式中，化療是一種重要的治療手段，但化療伴隨著一系列的副作用，化療相關(guān)性惡心嘔吐(chemotherapyinduced nausea and vomiting，CINV)是常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一[2]。據(jù)報(bào)道，接受化療的患者中70%-80%會(huì)伴有惡心嘔吐癥狀[3]，即使在服用止吐藥后仍出現(xiàn)惡心嘔吐的患者占61%，其中有34%的患者出現(xiàn)急性惡心嘔吐，58%的患者出現(xiàn)延遲性惡心嘔吐[4]，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此如何防治化療相關(guān)性惡心嘔吐受到越來(lái)越多人的關(guān)注。芳香療法是一種直接采用植物香料或間接從香料中提取精華的一種精油療法，最早被用于美容行業(yè)，后來(lái)逐漸向醫(yī)療領(lǐng)域擴(kuò)展，主要用于預(yù)防、緩解或治療某些疾病，屬于一種補(bǔ)充替代醫(yī)療[5]。芳香療法作為一種安全、經(jīng)濟(jì)的非藥物治療，已被國(guó)外廣泛的應(yīng)用，并將其納入了臨床護(hù)理實(shí)踐[6]?，F(xiàn)在芳香療法主要用于術(shù)后[7]，睡眠障礙[8]、癌癥并發(fā)癥[9]、化療相關(guān)的惡心嘔吐等[10]。當(dāng)前多數(shù)研究支持芳香療法可以有效緩解CINV[10]，但也有研究認(rèn)為其有效性仍有待進(jìn)一步探討[11,12]。鑒于目前對(duì)結(jié)果具有爭(zhēng)論性，為了評(píng)價(jià)芳香療法對(duì)CINV的有效性，本研究檢索了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于芳香療法緩解CINV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)pubmed、embase、the cochrane library、medline、CINAHL，以“aromatherapy，aroma therapies ，essential oil，nausea，vomiting，chemotherapy-induced nausea and vomiting”為檢索詞進(jìn)行檢索。檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方，以“芳香療法，芳香物質(zhì)，精油，惡心，嘔吐，化療相關(guān)性惡心嘔吐”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索，對(duì)所需文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步追溯，以擴(kuò)大檢索范圍。檢索時(shí)間范圍均是建庫(kù)至2020年3月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：芳香療法緩解化療術(shù)后惡心嘔吐有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：化療相關(guān)性惡心嘔吐患者，年齡≥18歲，簽署知情同意書(shū)；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用安慰劑、空白對(duì)照或常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組增加芳香療法，使用方法包括吸入、口服等；④結(jié)局指標(biāo)：急性惡心嘔吐頻率、嚴(yán)重程度，延遲性惡心嘔吐頻率。排除標(biāo)準(zhǔn)①數(shù)據(jù)缺失或結(jié)局指標(biāo)模糊的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③僅有摘要，聯(lián)系作者仍未取得全文的。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與資料提取

由2名研究人員各自依據(jù)本研究制定的納排標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格的選取文獻(xiàn)，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)閱讀，提取文獻(xiàn)中的基本信息(第一作者、國(guó)家、發(fā)表時(shí)間)、研究特征(樣本量、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間)、結(jié)局指標(biāo)。若所納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)缺失，則以郵件的形式與作者進(jìn)行聯(lián)系，以便取得數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員各自依據(jù)Cochrane系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生；分配隱藏；盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚。A級(jí)：完全符合標(biāo)準(zhǔn)的，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較?。籅級(jí)：符合部分標(biāo)準(zhǔn)的，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為中度；C級(jí)：完全不符合標(biāo)準(zhǔn)的，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大。2名人員評(píng)價(jià)完成后，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，若產(chǎn)生分歧，則通過(guò)討論或咨詢第3名研究員進(jìn)行解決。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用

使用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究?jī)H涉及計(jì)量資料，當(dāng)同一干預(yù)措施效應(yīng)的測(cè)量方法或單位完全相同時(shí)，選擇加權(quán)均數(shù)差(Mean Difference，MD)，對(duì)于同一干預(yù)措施效應(yīng)采用不同的測(cè)量方法或單位時(shí)，選擇標(biāo)化均數(shù)差(Standard Mean Difference，SMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間(confidence interval)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。通過(guò)χ2檢驗(yàn)研究結(jié)果間的異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性較小(P＞0.1且I2＜50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)異質(zhì)性較大(P≤0.1，I2≥50%)時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析或使用描述性分析。采用敏感性分析查看研究結(jié)果是否穩(wěn)定，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)407篇。使用EndNote軟件去重后保留378篇，經(jīng)過(guò)閱讀文章的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩后，初步納入74篇。隨后閱讀全文，排除對(duì)象、設(shè)計(jì)類(lèi)型、干預(yù)措施不符等57篇，納入17篇。再次閱讀，排除結(jié)局指標(biāo)不明確、無(wú)對(duì)照組、數(shù)據(jù)缺失等11篇，最終納入6篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入6篇文獻(xiàn)[10，11，13-16]，共466例患者，試驗(yàn)組233例，對(duì)照組233例，干預(yù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組的焦慮抑郁狀況具有可比性。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和基本特征見(jiàn)表1、表2。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 芳香療法對(duì)惡心的影響

2.3.1.1 芳香療法對(duì)急性惡心總分的影響

納入的6篇文章中，有3篇文獻(xiàn)[13,15,16]評(píng)估了芳香療法對(duì)急性惡心的干預(yù)效果，共納入了256例患者，兩組各128例。文獻(xiàn)合并后異質(zhì)性結(jié)果為P=0.11，I2=55%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.92，95%CI(-1.45，-0.38)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，芳香療法可以有效緩解急性惡心，見(jiàn)圖1。

2.3.1.2 芳香療法對(duì)急性惡心頻率的影響

納入的6篇文章中，有2篇文獻(xiàn)[13,15]評(píng)估了芳香療法對(duì)急性惡心頻率的干預(yù)效果，共納入200例患者，兩組各100例。文獻(xiàn)合并后異質(zhì)性結(jié)果為P=0.82，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.70，95%CI(-1.07，-0.33)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；Zorba，Pinar[14]等研究在化療前對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行芳香療法干預(yù)，使用視覺(jué)模擬量表(VAS)測(cè)評(píng)顯示，4個(gè)化療周期后對(duì)照組惡心的發(fā)生率(52.2%)高于芳香療法組(37.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即芳香療法可以降低急性惡心的頻率。

2.3.1.3 芳香療法對(duì)急性惡心程度的影響

納入的6篇文章中，有2篇文獻(xiàn)[10,11]評(píng)估了芳香療法對(duì)急性惡心程度的干預(yù)效果，因有1篇文獻(xiàn)[10]中使用了兩種不同的芳香療法，所以視為兩項(xiàng)研究進(jìn)行分析，共納入260例患者，試驗(yàn)組130例，對(duì)照組130例。文獻(xiàn)合并后異質(zhì)性結(jié)果為P＜0.01，I2=97%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SMD=1.31，95%CI(-0.32，2.95)，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11)，尚不能認(rèn)為芳香療法能有效降低急性惡心的程度。

2.3.1.4 芳香療法對(duì)延遲性惡心總分的影響

納入的6篇文章中，有2篇文獻(xiàn)[15,16]評(píng)估了芳香療法對(duì)延遲性惡心的干預(yù)效果，共納入156例患者，試驗(yàn)組78例，對(duì)照組78例。文獻(xiàn)合并后異質(zhì)性結(jié)果為P=0.81，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-1.77，95%CI(-2.91，-0.63)，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，芳香療法可以有效緩解延遲性惡心。

2.3.2 芳香療法對(duì)嘔吐干嘔的影響

2.3.2.1 芳療法對(duì)急性嘔吐干嘔總分的影響

圖1 芳香療法對(duì)急性惡心總分meta分析

圖2芳香療法對(duì)急性嘔吐總分meta分析

圖3芳香療法對(duì)急性嘔吐頻率meta分析

圖4芳香療法對(duì)急性干嘔頻率meta分析

納入的6篇文章中，有3篇文獻(xiàn)[13,15,16]評(píng)估了芳香療法對(duì)急性嘔吐干嘔的干預(yù)效果，共納入256例患者，兩組各128例。合并急性嘔吐文獻(xiàn)的異質(zhì)性結(jié)果為P=0.04，I2=68%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.51，95%CI(-0.97，-0.04)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，芳香療法可以有效緩解急性嘔吐，見(jiàn)圖2。合并急性干嘔文獻(xiàn)的異質(zhì)性結(jié)果為P=0.23，I2=32%，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.63，95%CI(-0.93，-0.32)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，芳香療法可以有效緩解急性干嘔。

2.3.2.2 芳香療法對(duì)急性嘔吐干嘔頻率的影響

納入的6篇文章中，有4篇文獻(xiàn)[10,11,13,15]評(píng)估了芳香療法對(duì)急性嘔吐頻率的干預(yù)效果，因有1篇文獻(xiàn)[10]中使用了兩種不同的芳香療法，所以視為兩項(xiàng)研究進(jìn)行分析，共納入460例患者，兩組各230例。文獻(xiàn)合并后異質(zhì)性結(jié)果為P＜0.01，I2=90%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SMD=-0.71，95%CI(-1.34，-0.08)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，芳香療法可以降低解急性嘔吐的頻率。納入的6篇文章中，有3篇文獻(xiàn)[10,13,15]評(píng)估了芳香療法對(duì)急性干嘔頻率的干預(yù)效果，因有1篇文獻(xiàn)[10]中使用了兩種不同的芳香療法，所以視為兩項(xiàng)研究進(jìn)行分析，共納入400例患者，兩組各200例。文獻(xiàn)合并后異質(zhì)性結(jié)果為P＜0.01，I2=95%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SMD=-1.10，95%CI(-2.02，-0.18)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)；Zorba，Pinar[14]等研究在化療前對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行芳香療法干預(yù)，使用視覺(jué)模擬量表(VAS)測(cè)評(píng)顯示，4個(gè)化療周期后芳香療法組干嘔的發(fā)生率(0.0%)低于對(duì)照組(100.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，芳香療法可以降低急性干嘔的頻率，見(jiàn)圖3、圖4。

2.3.2.3 芳香療法對(duì)延遲性嘔吐干嘔總分的影響

納入的6篇文章中，有2篇文獻(xiàn)[15,16]評(píng)估了芳香療法對(duì)延遲性嘔吐干嘔的干預(yù)效果，共納入156例患者，兩組各78例。合并延遲性嘔吐文獻(xiàn)的異質(zhì)性結(jié)果為P=0.62，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.90，95%CI(-1.70，-0.10)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，芳香療法能有效緩解延遲性嘔吐。合并延遲性干嘔文獻(xiàn)的異質(zhì)性結(jié)果為P=0.74，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.99，95%CI(-1.59，-0.39)，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，芳香療法能有效緩解延遲性干嘔。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

本次meta分析最終納入6篇文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)質(zhì)量等級(jí)均為“B”，總體質(zhì)量不高。其中有3篇文獻(xiàn)未對(duì)隨機(jī)分組方法進(jìn)行具體描述，有5篇未對(duì)分配隱藏進(jìn)行具體描述，所納入文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法的實(shí)施均未進(jìn)行具體描述，建議以后規(guī)范試驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高臨床科研水平。

3.2 芳香療法對(duì)惡心嘔吐的干預(yù)效果評(píng)價(jià)

3.2.1 芳香療法對(duì)惡心的效果

本次meta分析結(jié)果顯示，芳香療法對(duì)急性惡心具有緩解作用，能夠減少惡心頻率，與sealeM[13]等研究結(jié)果一致，這可能與使用的精油有關(guān)。目前常使用的精油物質(zhì)有生姜、薰衣草、荷蘭薄荷和歐薄荷等。姜中的植物化學(xué)物質(zhì)，特別是姜酚，姜烯酮等植物化學(xué)物質(zhì)具有末梢性鎮(zhèn)吐作用[17]。其作用機(jī)制可能是精油分子被吸入鼻腔后，通過(guò)鼻上皮產(chǎn)生生物學(xué)信號(hào)，再作用到大腦的嗅覺(jué)區(qū)，促使神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的釋放，如5-羥色胺、內(nèi)啡肽等，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、愉悅、放松的效果[17]。雖然本次Meta分析結(jié)果顯示芳香療法對(duì)急性惡心程度的改善效果并不明顯，這與Ezzo[18]等研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入文獻(xiàn)中的干預(yù)方法和評(píng)價(jià)工具不一致有關(guān)。Lua，Pei[11]選擇吸入的干預(yù)方式，采用視覺(jué)模擬評(píng)分表對(duì)惡心程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而Tayarani-Najaran，Zahra[10]則選擇口服，采用惡心嘔吐評(píng)分對(duì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以上這些差異可能會(huì)造成不同研究結(jié)果的出現(xiàn)。但試驗(yàn)組惡心程度低于對(duì)照組，說(shuō)明芳香療法對(duì)改善化療相關(guān)性惡心程度具有良好的發(fā)展趨勢(shì)。

3.2.2 芳香療法對(duì)嘔吐及干嘔的效果

本次meta分析結(jié)果顯示，芳香療法可降低延遲性嘔吐的次數(shù)。延遲性嘔吐是指在化療24h后所出現(xiàn)的嘔吐，有時(shí)可持續(xù)5-7天[19]，同時(shí)本次meta分析還發(fā)現(xiàn)芳香療法可以緩解急性的嘔吐、干嘔頻率，這與Adbel[20]等研究結(jié)果一致。芳香療法作為癌癥輔助性療法之一，目前認(rèn)為對(duì)嘔吐具有有治療作用的精油有薰衣草，留蘭香，薄荷，佛手柑，豆蔻等，直接吸入是其最簡(jiǎn)單的使用方式，且精油的聯(lián)合使用優(yōu)于單一精油的效果[20]。國(guó)外止吐常用的有薄荷、薰衣草等精油，薄荷是一種具有抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛和減輕充血作用的植物[21,22]。一些研究表明，薄荷在減少術(shù)后惡心嘔吐[23]、化療引起的相關(guān)性惡心嘔吐[24]等方面均有較好的療效，其中歐薄荷中的薄荷酮和薄荷醇對(duì)胃腸具有解痙、止吐的作用[20]，荷蘭薄荷同樣具有止吐的作用[10]，薰衣草可以緩解胃部不適[25]。雖然本次meta分析結(jié)果顯示芳香療法可以緩解嘔吐和干嘔，與王旭梅[26]等研究結(jié)果一致，但對(duì)延遲性嘔吐干嘔納入的相關(guān)文獻(xiàn)太少，樣本量較小，可能會(huì)對(duì)結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性造成影響，其長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

綜上所述，芳香療法能夠緩解化療相關(guān)性惡心嘔吐，作為常規(guī)治療的輔助方法之一，因其操作簡(jiǎn)單、安全且不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，被癌癥患者所接受，在臨床上有較大的的推廣價(jià)值。但本次meta分析納入的文獻(xiàn)較少、樣本量不大，干預(yù)時(shí)間較短，并未涉及干預(yù)后的長(zhǎng)期追蹤。納入文獻(xiàn)使用的精油物質(zhì)和測(cè)評(píng)方法并不相同，可能會(huì)對(duì)研究的穩(wěn)定性造成影響。為了確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，需通過(guò)更高級(jí)別、高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)，還需要更大的樣本量和更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證明芳香療法對(duì)癌癥病人惡心嘔吐的有效性。芳香療法在國(guó)外發(fā)展已經(jīng)較為成熟，但在國(guó)內(nèi)仍處于早期階段，目前在臨床上精油的選擇主要以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能造成各試驗(yàn)研究結(jié)果的不一致[27]。因此建議今后深入研究不同種類(lèi)的芳香劑對(duì)于癌癥病人使用方法不同所帶來(lái)的效果，以便形成統(tǒng)一嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)價(jià)操作標(biāo)準(zhǔn)，為臨床開(kāi)展芳香療法提供更多有效、可靠的證據(jù)。