張巍

【摘要】 目的 探討超聲與CT檢查在急性闌尾炎診斷中的意義。方法 回顧性分析537例經(jīng)手術(shù)病理證實的急性闌尾炎患者的臨床資料， 觀察超聲及CT檢查結(jié)果， 分析超聲、CT漏診患者手術(shù)時及病理所見、聲像圖特征。結(jié)果 537例患者中， 臨床均以右下腹部壓痛或腹部不適為主訴申請影像學(xué)檢查。521例患者申請超聲檢查， 診斷準(zhǔn)確497例， 準(zhǔn)確率為95.4%;漏診24例， 漏診率為4.6%。82例申請CT檢查， 診斷準(zhǔn)確79例， 準(zhǔn)確率為96.3%， 漏診3例， 漏診率為3.7%。兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.149， P>0.05）。漏診患者影像報告均提示未見闌尾炎的影像表現(xiàn)， 而手術(shù)及病理結(jié)果提示為闌尾炎相關(guān)改變。結(jié)論 超聲、CT檢查診斷闌尾炎在影像學(xué)檢查中具有同等重要的價值。超聲可作為診斷闌尾炎的首選， 同時結(jié)合CT檢查， 綜合分析來提高診斷準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 超聲;CT;診斷;急性闌尾炎;價值分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.014

Value analysis of ultrasonography and CT in diagnosis of acute appendicitis? ?ZHANG Wei. Ultrasonic Division， Feicheng Mining Center Hospital， Feicheng 271608， China

【Abstract】 Objective To discuss the significance of ultrasonography and CT in diagnosis of acute appendicitis. Methods The clinical data of 537 patients with acute appendicitis confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. The results of ultrasound and CT examination were observed. The characteristics of ultrasonography and CT missed diagnosis during surgical and pathological findings and sonograms was observed. Results In 537 patients， the main complaint was right lower abdominal tenderness or abdominal discomfort. 521 patients applied for ultrasound examination， 497 cases were diagnosed accurately， the accuracy rate was 95.4%; 24 cases were missed diagnosis， the missed diagnosis rate was 4.6%. 82 patients applied for CT examination， 79 cases were diagnosed accurately， the accuracy rate was 96.3%; 3 cases were missed diagnosis， the missed diagnosis rate was 3.7%. There was no statistically significant difference in diagnostic accuracy between the two methods （χ2=0.149， P>0.05）. The imaging reports of the missed diagnosis patients showed no imaging manifestations of appendicitis， but the surgical and pathological results suggested changes related to appendicitis. Conclusion? ?Ultrasonography and CT are of equal importance in the diagnosis of appendicitis. Ultrasonography can be the first choice in the diagnosis of appendicitis， at the same time， combined with CT examination for comprehensive analysis to improve the accuracy of diagnosis.

【Key words】 Ultrasonography; CT; Diagnosis; Acute appendicitis; Value analysis

急性闌尾炎是外科常見病， 是最多見的急腹癥[1]。多數(shù)患者發(fā)病時病情較為危急， 癥狀典型， 但也有部分患者發(fā)病時， 沒有出現(xiàn)劇烈疼痛等明顯的癥狀， 臨床容易出現(xiàn)誤診， 需要采取及時、準(zhǔn)確的診斷措施， 盡快明確診斷并進(jìn)行有效治療， 以使患者盡快康復(fù)。如急性闌尾炎患者未得到及時有效的治療， 很容易引發(fā)多種并發(fā)癥， 嚴(yán)重者甚至有生命隱患[2]。急性闌尾炎的診斷方法多種多樣， 近年來， 隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展， 超聲、CT已廣泛應(yīng)用于該病的檢查， 能夠為臨床工作提供有效的參考依據(jù)。本文通過2016年1月～2019年10月近3年來本院經(jīng)手術(shù)確診的537例急性闌尾炎患者的超聲、CT檢查資料， 對比分析不同影像學(xué)檢查方法在該疾病診斷中的優(yōu)勢及不足， 以提高影像學(xué)診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2019年10月在本院普外科537例因急性闌尾炎住院患者的臨床資料， 其中男339例， 女198例;年齡2～84歲， 平均年齡（40.8±15.9）歲;病程 4 h～11 d， 平均病程（4.8±2.2）d?；颊呔胁煌潭鹊挠蚁赂共繅和椿蚋共坎贿m， 部分伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。本研究經(jīng)本院倫理委員會許可， 患者或家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)本院超聲或CT診斷急性闌尾炎患者， 術(shù)后經(jīng)手術(shù)病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：未在本院術(shù)后經(jīng)病理證實急性闌尾炎且未在本院進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者。

1. 2 方法 彩超檢查應(yīng)用 HITACHI Avius、MARDY DC-8、PHILIPS EPIQ5彩色超聲診斷儀， 探頭頻率 1.0～12.0 MHz， 檢查時患者取仰臥位， 常規(guī)應(yīng)用腹部探頭掃查右下腹有無異常回聲， 然后再應(yīng)用高頻探頭對右下腹周圍組織及臟器進(jìn)行觀察， 并采用探頭加壓掃查方法， 以麥?zhǔn)宵c為中心， 360°加壓尋找患者腹部有無壓痛點， 同時觀察患者有無不適表情[3]。

CT檢查應(yīng)用美國GE公司大寶石能譜64排128層螺旋CT， 掃描參數(shù)：電壓120 kV， 電流Smart mA， 掃描厚度1.25 mm， 螺距0.984?；颊哐雠P位， 囑患者深吸氣后屏氣， 掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 超聲影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①急性單純性闌尾炎： 高頻探頭可清晰顯示增厚的闌尾管壁結(jié)構(gòu)， 內(nèi)層黏膜面與外層漿膜層為高回聲， 中間肌層為低回聲， 壁厚>2 mm， 闌尾直徑>6 mm， 縱切面可見闌尾呈長條樣或臘腸形腫脹， 橫切面呈“同心圓”或“靶環(huán)”征。闌尾管腔閉合可見線狀高回聲， 有時輕度擴張呈無回聲。闌尾無蠕動， 可探其盲端， 局部加壓不變形。②急性化膿性闌尾炎：闌尾明顯腫脹， 直徑可>10 mm， 黏膜層明顯增厚， 回聲增強， 欠規(guī)整， 縱切面呈“臘腸樣”腫大， 橫切面顯示“同心圓征”， 管腔內(nèi)為充滿散在粗大點狀或絮狀物的弱回聲區(qū)。闌尾周圍及右側(cè)腹腔可見無回聲暗區(qū)， 部分闌尾腔內(nèi)可見糞石強回聲團， 后方伴聲影。③急性壞疽性穿孔性闌尾炎：闌尾壁與管腔分界模糊， 甚至消失， 失去正常結(jié)構(gòu)。周圍可見局限性積液及氣體強回聲改變。當(dāng)出現(xiàn)穿孔時有時可見闌尾壁連續(xù)中斷， 闌尾區(qū)顯示不規(guī)則雜亂回聲[4]。

1. 3. 2 CT影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①急性單純性闌尾炎：闌尾增粗、增大， 且直徑>6 mm， 管壁增厚， 增粗闌尾部分邊緣不清， 且其周邊組織與脂肪密度增高。②急性化膿性闌尾炎：闌尾周邊、盲腸系膜的脂肪密度不均勻， 可見高密度影， 回腸壁、盲腸頂端增厚， 淋巴結(jié)增大， 周圍或盆腔有積液。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁出現(xiàn)損傷， 邊界不清， 腔外可見糞石、積氣。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察超聲及CT檢查結(jié)果， 分析超聲、CT漏診患者手術(shù)時及病理所見、聲像圖特征。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 超聲及CT檢查結(jié)果 537例患者中， 臨床均以右下腹部壓痛或腹部不適為主訴申請影像學(xué)檢查。521例患者申請超聲檢查， 診斷準(zhǔn)確497例， 準(zhǔn)確率為95.4%;漏診24例， 漏診率為4.6%。82例申請CT檢查， 診斷準(zhǔn)確79例， 準(zhǔn)確率為96.3%， 漏診3例， 漏診率為3.7%。兩種檢查的診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.149， P>0.05）。漏診患者影像報告均提示未見闌尾炎的影像表現(xiàn)， 而手術(shù)及病理結(jié)果提示為闌尾炎相關(guān)改變。按照手術(shù)后闌尾炎不同的病理分型， 超聲漏診率分別為：急性單純性闌尾炎5.3%（12/228）、急性化膿性闌尾炎4.2%（11/261）、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎3.1%（1/32）;CT漏診率分別為：急性單純性闌尾炎7.4%（2/27）、急性化膿性闌尾炎2.7%（1/37）、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎0（0/17）。有66例患者同時進(jìn)行超聲和CT檢查， 其中超聲確診57例， 漏診9例;CT確診64例， 漏診2例。

2. 2 超聲漏診患者手術(shù)時及病理所見、聲像圖特征

超聲漏診24例患者手術(shù)時及病理所見：12例急性單純性闌尾炎中8例證實闌尾病變僅局限黏膜及黏膜下層， 闌尾輕度腫大， 表面滲出物少;4例手術(shù)提示闌尾盲端局限性炎癥。余11例急性化膿性闌尾炎， 1例急性壞疽性及穿孔性闌尾炎手術(shù)中均發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜下移。闌尾被網(wǎng)膜、腸管包裹4例;系膜水腫、肥厚、粘連8例;腹腔大量積膿3例;右下腹腔及腸間隙積液9例;闌尾糞石4例。聲像圖特征為：12例急性單純性闌尾炎中， 超聲顯示右下腹局部腸氣明顯增多者6例， 右下腹腸管局限性擴張4例， 2例由于患者過于肥胖， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>32 kg/m2， 患者聲窗較差， 未能提示闌尾炎的可能;11例急性化膿性闌尾炎， 發(fā)現(xiàn)右下腹局部腸氣明顯增多者9例， 腹腔積液10例， 右下腹網(wǎng)膜回聲增強8例;1例壞疽性及穿孔性闌尾炎， 發(fā)現(xiàn)右下腹局部腸氣明顯增多， 右下腹網(wǎng)膜回聲增強， 腹腔積液的超聲表現(xiàn)。

2. 3 CT漏診患者手術(shù)時及病理所見、聲像圖特征

CT漏診3例患者手術(shù)時及病理所見：2例急性單純性闌尾炎中闌尾病變僅局限黏膜及黏膜下層， 闌尾輕度腫大， 表面滲出物少;1例急性化膿性闌尾炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜下移， 系膜水腫， 闌尾腫大。聲像圖特征：

2例患者因體態(tài)較瘦， 右下腹闌尾區(qū)缺乏脂肪比襯， 闌尾顯示不清;1例體內(nèi)缺乏脂肪比襯， 回盲部結(jié)構(gòu)粘連導(dǎo)致闌尾顯示不清。

3 討論

在目前的臨床工作中， 超聲與CT檢查已經(jīng)是診斷急性闌尾炎最為常見診斷方法， 兩者各有不同的優(yōu)勢。李向榮[5]研究結(jié)果經(jīng)高頻彩超聯(lián)合低頻彩超診斷急性闌尾炎的正確率為98.18%， 略高于本組的95.4%。對本組超聲漏診的24例急性闌尾炎回顧性分析， 其聲像圖特征分別為：12例急性單純性闌尾炎中， 超聲顯示右下腹局部腸氣明顯增多者6例， 右下腹腸管局限性擴張4例， 2例由于患者過于肥胖， BMI>32 kg/m2， 患者聲窗較差， 未能提示闌尾炎的可能;11例急性化膿性闌尾炎， 發(fā)現(xiàn)右下腹局部腸氣明顯增多者9例， 腹腔積液10例， 右下腹網(wǎng)膜回聲增強8例;1例壞疽性及穿孔性闌尾炎， 發(fā)現(xiàn)右下腹局部腸氣明顯增多， 右下腹網(wǎng)膜回聲增強， 腹腔積液的超聲表現(xiàn)?？偨Y(jié)超聲檢查漏診的主要原因是在檢查時未發(fā)現(xiàn)闌尾炎直接征象時， 對間接征象認(rèn)識不足所致。如發(fā)生闌尾炎時， 炎性刺激可導(dǎo)致右側(cè)髂窩及腸間隙積液， 腸蠕動發(fā)生改變， 導(dǎo)致局部腸管擴張;闌尾炎發(fā)生壞疽、穿孔及伴腹膜炎時腸管麻痹擴張， 腸腔內(nèi)可產(chǎn)生大量積氣;急性闌尾炎時導(dǎo)致大網(wǎng)膜下移甚至包裹闌尾， 腸系膜水腫、肥厚， 腸管之間粘連， 導(dǎo)致腫大的闌尾聲像圖被遮蓋。所以當(dāng)超聲檢查闌尾時出現(xiàn)右下腹腸管局限性擴張、腹腔積液、右下腹網(wǎng)膜回聲增強、右下腹局部腸氣明顯增多等間接征象， 以及過于肥胖的患者， 闌尾無法顯示時， 應(yīng)提示臨床闌尾炎不除外， 需結(jié)合其他實驗室檢查來明確診斷。目前CT檢查逐漸成為診斷急性闌尾炎的主要技術(shù)， 這是由于其可以較為準(zhǔn)確地診斷急性闌尾炎， 可以為患者治療做出一個準(zhǔn)確的評定[6]。本組82例患者CT診斷準(zhǔn)確率為96.3%， 與高連東[7]研究結(jié)果的96.9%相近。本組3例患者漏診CT圖像特征：2例患者因體態(tài)較瘦， 右下腹闌尾區(qū)缺乏脂肪比襯， 闌尾顯示不清;1例體內(nèi)缺乏脂肪比襯， 回盲部結(jié)構(gòu)粘連導(dǎo)致闌尾顯示不清。本組66例超聲、CT同時檢查患者中， 9例患者超聲漏診而CT均能夠確診， 原因是CT檢查的成像原理與超聲不同， 對于腹腔腸管積氣及患者肥胖的因素影響不大， 深部的軟組織及表淺軟組織都能夠清晰顯示， 對超聲檢查產(chǎn)生影響的諸多因素相對CT檢查均無影響。CT在急性闌尾炎的診斷中， 其利用不同密度組織對X射線具有不同的吸收衰減來成像， 具有良好的密度分辨率， 與高頻彩超檢查比較， 由于其受檢查者主觀因素、患者因素、及成像原理因素影響較小， 在診斷不典型闌尾炎中很有優(yōu)勢[8]。3例CT漏診患者超聲均作出準(zhǔn)確診斷， 原因是CT診斷需要組織間的對比， 患者體態(tài)較瘦， 闌尾區(qū)缺乏脂肪比襯， 導(dǎo)致闌尾顯示不清， 而患者較瘦正適合超聲檢查。綜合可見， 超聲、CT對急性闌尾炎的診斷均有很高的準(zhǔn)確性， 兩者間診斷符合率沒有明顯差異， 同時兩者也都有一定的局限性， 在臨床工作中可以相互補充， 共同提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述， 超聲與CT檢查診斷急性闌尾炎具有同等重要的價值， 兩者之間具有很強的互補性。超聲有價廉、便捷、無放射性、診斷準(zhǔn)確合率高的優(yōu)點， 可作為影像學(xué)診斷闌尾炎的首選。在超聲檢查闌尾炎未發(fā)現(xiàn)直接征象時， 要考慮其間接聲像圖表現(xiàn)， 再結(jié)合CT檢查， 綜合分析來提高闌尾炎影像診斷的準(zhǔn)確性。

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[收稿日期：2020-02-17]