朱黎　朱爽悅　譚小紅　謝青親　胡小亞

[摘要]目的：探究殼聚糖季銨鹽硅凝膠預(yù)防術(shù)后切口增生性瘢痕形成的效果。方法：將2017年1月-2019年6月筆者醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的行手術(shù)治療的120例患者，隨機(jī)分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組采用殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療，對照組采用曲安奈德局部注射治療。比較兩組溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、癥狀減輕時間、瘢痕美觀度及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：干預(yù)后兩組瘢痕色澤、厚度、柔軟度和血管分布評分較干預(yù)前均顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后20d、30d、40d的VAS評分均較術(shù)后10d顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的充血消失用時、癢感消失用時、疼痛減輕用時和厚度減小用時均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組瘢痕硬度、患者和觀測者瘢痕評價量表（POSAS）評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，顯著低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：殼聚糖季銨鹽硅凝膠預(yù)防術(shù)后手術(shù)切口增生性瘢痕形成的療效比曲安奈德更好，能有效降低瘢痕厚度、減輕患者疼痛，且不良反應(yīng)輕微，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]殼聚糖季銨鹽硅凝膠;曲安奈德;增生性瘢痕;療效;疼痛度

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0093-04

Effect of Chitosan Quaternary Ammonium Salt Silica Gel on Prevention of Postoperative Hypertrophic Scar Formation

ZHU Li1，ZHU Shuang-yue2，TAN Xiao-hong3，XIE Qing-qin1，HU Xiao-ya3

（1.The Outpatient Department，Chongqing Kaizhou District People's Hospital，Chongqing 405400，China;2.Department of Nursing，Wutong Township Health Center，Kaizhou District，Chongqing 405400，China;3.Department of Nursing，Chongqing Kaizhou District People's Hospital，Chongqing 405400，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of chitosan quaternary ammonium salt silicone gel on preventing postoperative hypertrophic scar formation in surgical incision. Methods? 120 patients admitted to our hospital for obstetrics and gynecology from January 2017 to June 2019 were randomly divided into the observation group （60 cases） and the control group （60 cases）. The observation group was treated with chitosan quaternary ammonium salt silica gel， and the control group was treated with local injection of triamcinolone acetonide. Two groups of Vancouver scar scale （VSS） scores， Visual analogue scale （VAS）， time to symptom relief， scar aesthetics， and adverse events were compared. Results? After the intervention， the scar color， thickness， softness and vascular distribution scores of the two groups were significantly lower than those before the intervention， and the observation group was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of the two groups were significantly lower than those of the control group at 20， 30 and 40 days after operation， and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. The time of congestion disappearance， itching disappearance， pain relief and thickness reduction in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. After the intervention， scar hardness， POSAS scores of patients and observers in the two groups were lower than those before treatment， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 3.33%， significantly lower than that in the control group（16.67%， P<0.05）. Conclusion? Chitosan quaternary ammonium salt silica gel is better than triamcinolone acetonide in preventing postoperative surgical hypertrophic scar formation. It can effectively reduce the thickness of scar and reduce the pain of patients， and the adverse reactions are mild and worth promoting.

Key words： chitosan quaternary ammonium salt silica gel; triamcinolone acetonide; hypertrophic scar; curative effect; pain degree

增生性瘢痕的發(fā)生是由于組織修復(fù)機(jī)制失調(diào)導(dǎo)致皮膚損傷后膠原過度沉積最后超出損傷邊緣，并且呈浸潤性生長的真皮纖維化疾病，其特點(diǎn)是具有強(qiáng)大的增生能力，伴隨瘙癢和疼痛[1]。曲安奈德是目前臨床上治療增生性瘢痕常用的皮質(zhì)類固醇類藥物之一，但應(yīng)用后復(fù)發(fā)幾率較大，臨床效果不佳[2]。硅凝膠可以促進(jìn)傷口修復(fù)，具有萎縮、軟化瘢痕，抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用，是在美容外科廣泛應(yīng)用的一種抑制瘢痕增生藥物[3]，欣奕除疤凝膠[商品名：欣奕除疤凝膠;生產(chǎn)廠家：天津嘉氏堂科技有限公司;批準(zhǔn)文號：津食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2640007號;規(guī)格：10g]在硅凝膠配方的基礎(chǔ)上添加了殼聚糖季銨鹽，可以有效保持瘢痕表面水分，且對增生性瘢痕有協(xié)同修復(fù)作用[4]。但目前關(guān)于欣奕除疤凝膠預(yù)防術(shù)后切口增生性瘢痕形成的相關(guān)研究文獻(xiàn)和報道較少，因此本研究將曲安奈德和欣奕除疤凝膠效果進(jìn)行對比研究。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，選取筆者醫(yī)院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療患者120例，隨機(jī)分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組：年齡18～50歲，平均（30.78±5.46）歲;手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)術(shù)15例、全子宮切除術(shù)23例、卵巢癌根治術(shù)22例。對照組：年齡20～49歲，平均（31.45±4.86）歲;手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)術(shù)17例、全子宮切除術(shù)30例、卵巢癌根治術(shù)13例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為婦產(chǎn)科術(shù)后;②對硅酮類產(chǎn)品不過敏;③非瘢痕體質(zhì)患者;④無糖皮質(zhì)激素使用禁忌證者;⑤對本研究治療方案知情同意者;⑥能按時隨訪者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②肝腎等重要臟器功能不全;③免疫缺陷性疾病及自身免疫性疾病;④術(shù)后切口內(nèi)有真菌或細(xì)菌感染。

1.3 治療方法：對照組采用曲安奈德（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字：H53021604;規(guī)格劑量：1ml：40mg）注射，用0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋，在術(shù)后切口周圍間隔1cm注射1點(diǎn)，最大劑量不超過80mg。從術(shù)后第7天拆線后，每2周注射1次，5次為1個療程，治療1個療程后評價療效。

觀察組采用殼聚糖季銨鹽硅凝膠[商品名：欣奕除疤凝膠;生產(chǎn)廠家：天津嘉氏堂科技有限公司;批準(zhǔn)文號：津食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2640007號;規(guī)格：10g]涂抹，用溫水先清潔術(shù)后切口表面，涂抹面積大小約為0.5～1mm，輕輕按摩，3～5次/d。從術(shù)后第7天拆線后開始使用至術(shù)后第40天為1個療程，治療2個療程后評價療效。

1.4 檢測指標(biāo)

1.4.1 瘢痕評分：干預(yù)前后通過溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]對兩組患者術(shù)后切口恢復(fù)情況進(jìn)行評定。從色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個維度進(jìn)行評估，總分15分，得分越低，表示瘢痕越輕。

1.4.2 疼痛評分：利用疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）[6]記錄術(shù)后10d、20d、30d、40d時兩組患者的痛癢程度，分值0分：無痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛。

1.4.3 癥狀減輕時間：記錄兩組患者充血消失用時、癢感消失用時、疼痛減輕用時和厚度減小用時。

1.4.4 瘢痕美觀度：分別于干預(yù)前后采用患者和觀測者瘢痕評價量表（Patient and observer scar assessmentscale，POSAS）[7]評估患者瘢痕美觀度，包括患者的評價及觀測者評價，其中患者評價包含6個參數(shù)，總分6～60分，評分越高，瘢痕外觀越差;觀測者評價包含5個參數(shù)，總分5～50分，評分越高，瘢痕外觀越差。

1.4.5 不良反應(yīng)：所有患者進(jìn)行4個月隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況（色素沉著、變態(tài)反應(yīng)、持久性紅斑），并記錄統(tǒng)計總發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行處理，VSS評分、VAS評分、癥狀減輕時間、瘢痕硬度與POSAS評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，不良反應(yīng)發(fā)生率以百分率（%）比較，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或重復(fù)測量兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VSS評分比較：干預(yù)后兩組瘢痕色澤、厚度、柔軟度和血管分布評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且干預(yù)后觀察組瘢痕色澤、厚度、柔軟度和血管分布評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較：兩組術(shù)后10d VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后20d、30d、40d的VAS評分較術(shù)后10d均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組相同時間點(diǎn)的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組癥狀減輕時間比較：觀察組的充血消失用時、癢感消失用時、疼痛減輕用時和厚度減小用時均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組瘢痕硬度與POSAS評分比較：干預(yù)前兩組瘢痕硬度與POSAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組瘢痕硬度與POSAS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，顯著低于對照組（16.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

增生性瘢痕治療一直是臨床上的難題，預(yù)防、早期治療可以有效防止瘢痕增生。研究[8]顯示瘢痕增生與皮膚張力、皮膚色素、感染、搔抓等原因關(guān)系密切。預(yù)防瘢痕增生的措施在于減小皮膚張力、防治感染、加快創(chuàng)面愈合及抑制成纖維細(xì)胞增生等[9]。

欣奕除疤凝膠成分中的硅凝膠能有效拮抗增生性瘢痕，硅凝膠中的低分子硅油發(fā)揮了重要作用，經(jīng)過緩慢釋放后可以協(xié)助分離壞死組織，有利于瘢痕軟化;并且，使用硅凝膠可覆蓋在瘢痕表面保持瘢痕水分，減少蒸發(fā)，進(jìn)而減少毛細(xì)血管活動、抑制早期炎癥細(xì)胞浸潤和纖維膠原沉積[10-11]。此外，Nong X等[12]研究指出，瘢痕的軟化關(guān)鍵在于瘢痕表面的水分蒸發(fā)量，減少瘢痕表面水分蒸發(fā)，就要增加瘢痕表面貯水效果，瘢痕軟化效果越好，水蒸汽透過率就越少，則不容易形成增生性瘢痕。筆者認(rèn)為，硅凝膠治療瘢痕增生還有一定的物理學(xué)因素，包括壓力作用、靜電作用等可能是其治療作用的基礎(chǔ)。故而，干預(yù)后觀察組瘢痕色澤、厚度、柔軟度和血管分布評分均顯著低于對照組。

瘢痕的外觀表現(xiàn)為變紅、變硬、皮膚增厚并且會感覺疼痛。在瘢痕成熟過程中，疼痛最先出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后20d、30d、40d的VAS評分均顯著低于對照組。既往研究[13]表明，瘢痕周圍皮膚C類神經(jīng)元的興奮很低，皮膚組胺釋放增多，刺激皮膚時會引起疼痛、搔癢感。曲安奈德是一種人工合成的類固醇激素，臨床實(shí)驗(yàn)證明，其可以有效抑制瘢痕增生，類固醇激素可以影響靶細(xì)胞的功能，減少膠原蛋白和黏多糖的合成，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，抑制傷口的炎癥過程[14]。臨床常用的曲安奈德混懸液瘢痕內(nèi)注射，藥物通過與細(xì)胞膜融合后直達(dá)靶點(diǎn)，加強(qiáng)藥效，有利于膠原纖維的降解[15]。但在單純應(yīng)用類固醇激素治療瘢痕的研究中，患者雖然獲得了一定的療效，伴隨的疼痛、搔癢癥狀也十分明顯[16]?，F(xiàn)有的硅凝膠產(chǎn)品基本為聚硅氧烷的單方制劑，在抗菌消炎止痛方面存在一定的缺陷。而欣奕除疤凝膠中加入了殼聚糖季銨鹽，可以協(xié)同修復(fù)增生性瘢痕。殼聚糖季銨鹽具有質(zhì)子化銨結(jié)構(gòu)，其抗菌能力和溶解性都較好，特別是能有效加速肉芽組織生長，促進(jìn)皮膚再生，同時質(zhì)子化銨可以與細(xì)菌的細(xì)胞膜作用，產(chǎn)生負(fù)電荷吸附和聚沉細(xì)菌，通過擾亂細(xì)菌的新陳代謝及合成，有效達(dá)到抗菌地目的，可以減少增生性瘢痕表面的炎癥反應(yīng)，繼而減輕疼痛[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的充血消失用時、癢感消失用時、疼痛減輕用時和厚度減小用時均顯著低于對照組。瘢痕形成是由于皮膚損傷修復(fù)時，膠原的合成、分解失衡，導(dǎo)致膠原大量沉積引起的。欣奕除疤凝膠可以使瘢痕表面炎性蛋白混合物的通透性增加，減輕瘢痕表面新生血管充血，加速瘢痕軟化，使瘢痕厚度減小。干預(yù)后，觀察組瘢痕硬度與POSAS評分低于對照組。Wiseman J等[19]的報道指出，硅凝膠不僅對頑固性癢痛癥狀有顯著改善，也可縮小瘢痕面積。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，顯著低于對照組（16.67%）。Sun D等[20]在硅凝膠在皮膚科的應(yīng)用現(xiàn)狀研究中指出，其可以作為有效且安全的增生性瘢痕防治方法?？梢?，欣奕除疤凝膠預(yù)防術(shù)后手術(shù)切口增生性瘢痕形成具有顯著優(yōu)越性。但考慮到樣本量和隨訪時間，其實(shí)際療效和不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步明確。

綜上所述，欣奕除疤凝膠預(yù)防術(shù)后切口增生性瘢痕形成的療效明顯優(yōu)于曲安奈德，能有效改善瘢痕癥狀減輕時間，對減輕疼痛、瘙癢癥狀效果尤為明顯，且安全性較好。

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[收稿日期]2020-01-09

本文引用格式：朱黎，朱爽悅，譚小紅，等.殼聚糖季銨鹽硅凝膠預(yù)防術(shù)后切口增生性瘢痕效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：93-96.