朱俊雕　張菱芯　雷敏

[摘要]目的：比較聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的美容效果。方法：回顧性分析2017年2月-2019年2月在筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的78例重度上瞼下垂患者一般臨床資料，根據(jù)治療方式分組，將采用額肌瓣懸吊術(shù)治療者納入對照組（n=40），采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療者納入觀察組（n=38），比較兩組患者美容效果以及眼瞼恢復(fù)情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度。結(jié)果：觀察組患者上眼瞼矯正率顯著優(yōu)于對照組（100.00% vs 80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（5.26% vs 22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后在上視、平視方面的滿意度均明顯高于對照組（94.74% vs 72.50%，81.58% vs 52.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂矯正率顯著優(yōu)于額肌瓣懸吊術(shù)，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者滿意度更高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù);額肌瓣懸吊術(shù);重度上瞼下垂;美容效果;滿意度

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0019-04

Comparison of the Cosmetic Results of Conjoint Fascial Sheath Suspension and Frontalis Muscle Flap Suspension in the Treatment of Severe Ptosis

ZHU Jun-diao1，ZHANG Ling-xin2，LEI Min2

（1.Department of Ophthalmology;2.Department of Cardiology，Ya'an People's Hospital，Ya'an 625000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To compare the cosmetic results of conjoint fascial sheath suspension and frontalis muscle flap suspension in the treatment of severe ptosis. Methods? The general clinical data of 78 patients with severe ptosis who were treated in the hospital during the period from February 2017 to February 2019 were analyzed retrospectively. According to the treatment method， patients treated with frontalis muscle flap suspension were included into the control group （n=40）， and those treated with conjoint fascial sheath suspension were included into the observation group （n=38）. The cosmetic results and recovery of eyelids were compared between the two groups. The incidence of complications and satisfaction were recorded. Results? The correction rate of upper eyelids in the observation group was significantly better than that in the control group （100.00% vs 80.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group after treatment was significantly lower than that in the control group （5.26% vs 22.50%， P<0.05）. The satisfaction rates of observation group with looking up and looking at the front horizontally were higher than those of control group （94.74% vs 72.50%， 81.58% vs 52.50%， P<0.05）. Conclusion? The correction rate of severe ptosis by conjoint fascial sheath suspension is significantly superior to that by frontalis muscle flap suspension. The former treatment can significantly reduce the incidence of postoperative complications and patients satisfaction is relatively higher.

Key words： conjoint fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; severe ptosis; cosmetic result; satisfaction

上瞼下垂是眼科常見疾病，臨床上根據(jù)下垂程度分為輕、中、重度，其中重度下垂指的是上眼瞼緣遮蓋瞳孔區(qū)域在一半及以上、提上瞼肌肌力低于4mm，且重度上瞼下垂患者為了擺脫上眼瞼下垂的影響，被迫采用仰頭或收縮額肌的方式視物，輕者影響患者外觀美容，嚴(yán)重者影響其視力[1]，因此選取科學(xué)、有效的治療方式是臨床研究重點(diǎn)。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)是臨床常用術(shù)式，額肌瓣懸吊術(shù)主要是通過直接下移帶蒂的額肌組織瓣至眼瞼并固定提起上眼瞼來發(fā)揮矯正效果[2];而聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可在治療過程中保留提上瞼肌功能，并增強(qiáng)來自上直肌的力量來發(fā)揮矯正效果[3]，目前臨床對兩者治療效果尚無統(tǒng)一意見，本研究回顧性分析78例患者一般臨床資料，比較聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)在重度上瞼下垂患者中的矯正效果，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度，旨在探討一種科學(xué)有效的治療重度上瞼下垂的術(shù)式，報(bào)道如下：

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年2月至2019年2月在筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的78例重度上瞼下垂患者一般臨床資料，所有患者臨床資料完整。根據(jù)治療方式分組，對照組（額肌瓣懸吊術(shù)，n=40），觀察組（聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)，n=38），其中對照組男18例，女22例;年齡19～38歲，平均（28.56±2.34）歲。觀察組男17例，女21例;年齡18～39歲，平均（28.57±2.41）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

1.2 手術(shù)方法： 兩組均采用2%利多卡因加1：100 000的腎上腺素進(jìn)行局部麻醉，將患者重瞼線切口設(shè)定為手術(shù)切口，5～6mm即可，并使用美藍(lán)標(biāo)記。對照組采用額肌瓣懸吊術(shù)治療，沿著標(biāo)記切開患者皮膚及皮下組織，分離眼輪匝肌，并分離額肌于眉弓上切口，隨后向每個(gè)蒂部做隧道，經(jīng)過隧道在患者眉切口拉出兩條皮肌瓣的褥式縫線，游離額肌皮下組織至眉上，剝離骨膜、額肌，并確保高度與皮下分層在同一平面，在眉上方分離皮膚及眉區(qū)額肌，再分離骨膜與眉區(qū)額肌，在患者瞼板中上1/3處固定額肌瓣的內(nèi)中外，通過縫線對患者上瞼的弧度和高度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整以確保其可正常平視，同時(shí)通過調(diào)整瞼裂的高度保證瞼球可完全分離，在確保無倒睫、瞼翻后，采用常規(guī)方法對傷口進(jìn)行縫合，形成重瞼。

觀察組給予聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療，沿著標(biāo)記線切開患者皮下組織、皮膚，游離并切除瞼板前眼輪匝肌，對瞼板周圍筋膜組織進(jìn)行調(diào)整并暴露其上緣，沿著提上瞼肌、眼眶向上分離、顯露節(jié)制韌帶。然后對結(jié)膜腫脹部位進(jìn)行麻醉并分離米勒氏肌（麻醉藥物采用利用卡因），離斷米勒肌腱和提上瞼肌，并根據(jù)結(jié)膜表面向上進(jìn)行分離，長度大約為4～8mm，充分暴露聯(lián)合筋膜鞘組織，并將其固定在臉板上緣，讓患者睜眼平視，觀察其上瞼高度，調(diào)整至正常高度為止。在瞼板上緣處復(fù)位并縫合提上瞼肌米勒氏肌復(fù)合體，縫合手術(shù)切口，形成重瞼。兩組患者均在治療后涂抹紅霉素眼膏，加壓包扎后7d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者治療后上眼瞼矯正率[4]，矯正標(biāo)準(zhǔn)：矯正：患者治療后上眼瞼可正常閉合，且上眼瞼覆蓋上方角膜高度<2mm;矯正不足：患者治療后上眼瞼覆蓋上方角膜高度超過2mm;過度矯正：患者治療后上眼瞼位于角膜上源1mm之上;②記錄兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率，包括結(jié)膜脫垂、上瞼內(nèi)翻、暴露性角膜炎、眼瞼閉合不全;③記錄兩組患者治療后在上視、平視方面的滿意度，患者治療后眼瞼能自由閉合記滿意，在治療后眼瞼能閉合，但抬起稍微吃力記尚可。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療后上瞼下垂矯正率比較：觀察組患者上眼瞼矯正率為100.00%，顯著優(yōu)于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。觀察組典型病例見圖1～2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，顯著低于對照組22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組滿意度比較：觀察組治療后在上視、平視方面的滿意度分別為94.74%、81.58%，均明顯高于對照組的72.50%、52.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

重度上瞼下垂是臨床常見的一種眼部畸形疾病，對患者的外形樣貌及視力均有著嚴(yán)重的影響，臨床采用手術(shù)進(jìn)行矯正治療[5]，主要包含兩類：利用額肌力量進(jìn)行手術(shù)治療、利用上瞼提肌力量進(jìn)行治療。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)均為治療重度上瞼下垂的常用術(shù)式，后者在額肌瓣以及機(jī)體損傷方面造成的影響較小，可較好地避免上瞼肌手術(shù)的缺點(diǎn)，其矯正效果更好，但因?yàn)槿梭w上瞼原生提升方向與手術(shù)認(rèn)為提升方面差異明顯，會導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)上瞼閉合不全等并發(fā)癥，對患者的視物以及面部美觀產(chǎn)生影響[6-9]。趙英年等[10]研究結(jié)果中提到，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂較額肌瓣懸吊術(shù)更具優(yōu)勢。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)在治療重度上瞼下垂中，可最大限度地保留機(jī)體提上瞼功能，此外，在上直肌方面，增加其動(dòng)力，同時(shí)減少其收縮方向與原生上瞼提升方向的差異，從而有效維持上瞼提吊功能[11-13]。與額肌瓣懸吊術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可有效較少視物時(shí)仰頭、挑眉動(dòng)作，有利于雙眼協(xié)調(diào)睜眼及眼瞼的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，在單側(cè)患者中具有更加的美觀效果;②該術(shù)式治療中盡可能地保留瞼板前眼瞼組織的完整性，未出現(xiàn)增減，一方面可減少術(shù)后臃腫，另一方面可使重瞼更加自然;③無明顯的眼球分離感，僅有較輕的不適感[14-17]。

本研究中觀察組上眼瞼的矯正率顯著優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的矯正率顯著優(yōu)于額肌瓣懸吊術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂較額肌瓣懸吊術(shù)更能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[18-19]。可能是因?yàn)槁?lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療過程中具有較強(qiáng)的彈性，在閉眼時(shí)并未產(chǎn)生與閉眼肌相抗的力量，可有效降低眼瞼閉合不全情況發(fā)生，另外在矯正時(shí)，會隨之拉下穹隆部結(jié)膜并折返，避免出現(xiàn)結(jié)膜脫垂[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組治療后在上視、平視方面的滿意度均明顯高于對照組，提示重度上瞼下垂患者對聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療的滿意度更高。筆者認(rèn)為聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)在操作過程中仍需要注重以下要點(diǎn)：①盡量避免對提上瞼肌淺面進(jìn)行再次分離操作，主要由于其淺面的粘連有利于上瞼系統(tǒng)的穩(wěn)定性的保持，且再次分離容易增加術(shù)后粘連嚴(yán)重程度;②臨床操作經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者需要注意上瞼張力越低的患者其需要進(jìn)行分離的聯(lián)合筋膜鞘縱深越深，且在分離過程中必須盡量精細(xì)止血以及保留患者眼瞼結(jié)膜的完整性;③分離位置大約在穹隆以上，橫向解剖15mm作用，不可分離范圍太大，否則容易造成結(jié)膜脫垂。

綜上所述，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂患者矯正率顯著優(yōu)于額肌瓣懸吊術(shù)治療，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，提升眼瞼力量更佳，滿意度更高，雖然聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)雖具有較高的矯正率，但患者下視時(shí)依舊會出現(xiàn)瞼球遲滯現(xiàn)象，因此其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2019-11-15

本文引用格式：朱俊雕，張菱芯，雷敏.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的美容效果比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：19-22.