白忠誠， 王亞宇， 李曉玲， 李曉寧， 牛忠英

中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心全軍口腔疾病診治中心，北京（100101）

牙拔除術(shù)是最常見的一種口腔診療操作［1］。在拔牙前需要進(jìn)行麻醉藥物注射，注射時(shí)的疼痛也會導(dǎo)致一系列不同程度的緊張情緒，嚴(yán)重者還會誘發(fā)患者全身系統(tǒng)性疾病的加重或誘發(fā)嚴(yán)重的全身并發(fā)癥［2］。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，口腔就診患者中牙科焦慮癥患病率為38%，術(shù)前緊張恐懼是普遍存在的心理狀態(tài)［3］。因此，控制疼痛不但是外科操作須解決的問題，在進(jìn)行其他口腔診療時(shí)，發(fā)現(xiàn)疼痛敏感區(qū)域并提前進(jìn)行預(yù)處理，不但能增加患者的舒適度，減少診療的恐懼感和不適感，對于某些口腔患者，還可以減少診療次數(shù)。本課題組前期已對口腔上頜腭側(cè)及下頜舌側(cè)黏膜的疼痛感進(jìn)行了研究［4］，本次研究旨在通過分析下頜牙齒拔除時(shí)注射針刺入黏膜的疼痛分級，探討下頜不同牙位頰側(cè)牙齦黏膜的疼痛程度，通過結(jié)合前期研究結(jié)果找出口腔黏膜疼痛相對敏感的區(qū)域。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

病例來源于2017 年1 月～2019 年12 月期間在中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心全軍口腔疾病診治中心口腔頜面外科就診的拔牙患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～79 歲；②患牙1 周內(nèi)無明顯牙齦腫痛等急性炎癥反應(yīng)；③近3 天內(nèi)未使用止痛藥物；④無其它禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙為復(fù)雜阻生第三磨牙；②孕婦或哺乳期婦女；③嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾?。ㄐ呐K病、高血壓、血液病、糖尿病等）；④配合差、表述困難；⑤患牙區(qū)3 年內(nèi)曾行放射治療。本研究最終納入患者400 例，其中，男性199例，女性201 例，患者平均年齡51.6 歲（年齡最小19歲，最大79 歲，其中19～75 歲占98%），每個(gè)牙位組納入牙齒數(shù)目均為50 顆。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法 患者拔牙前均采用阿替卡因腎上腺素進(jìn)行浸潤麻醉注射法。注射針頭規(guī)格為0.3 mm × 21 mm，注射部位為針頭距離頰側(cè)牙齦緣5 mm。為避免誤差，麻醉注射均由同一名醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2 記錄方法 麻藥注射完畢后，患者選擇注射針刺入黏膜時(shí)疼痛程度分級。記錄表內(nèi)容包括患者的基本信息（姓名、性別、年齡），待拔牙齒牙位，疼痛分級。本研究使用的疼痛分級表是在國際疼痛分類法的基礎(chǔ)上更加細(xì)化了等級分類［5］，疼痛依次分為：無痛（0 級），輕度疼痛（1、2 級），輕中度疼痛（3、4 級），中度疼痛（5、6）級，中重度疼痛（7、8級），重度疼痛（9、10 級）［6］。麻藥注射結(jié)束后，由患者根據(jù)麻醉時(shí)注射針刺黏膜時(shí)的疼痛感覺選擇相應(yīng)的疼痛級別。注射針刺黏膜時(shí)蚊蟲叮咬的疼痛為輕度疼痛，不適感極?。混o止?jié)兊奶弁锤惺侵卸忍弁?，較痛但可以忍受；被開水飛濺燙傷的感覺是中重度疼痛，感覺非常痛；刀割樣的疼痛為重度疼痛，患者感覺疼痛難忍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

每個(gè)牙位選取50 例，對不同疼痛分級進(jìn)行歸納，分類，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不同牙位間及前、后牙間疼痛敏感度的比較均采用卡方檢驗(yàn)；疼痛與年齡的關(guān)系采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)與spearman 相關(guān)性分析；疼痛與性別的關(guān)系采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同牙位頰側(cè)牙齦黏膜疼痛程度

在行下頜牙拔除術(shù)的400 例患者中，疼痛分級在無痛至中度者共300 例（75%）；中重度和重度者共100 例（25%）。在中切牙組，中重度疼痛及重度疼痛者共25 例（50%）；側(cè)切牙組為31 例（42%），在尖牙組為19 例（38%），第一、第二前磨牙組為8 例（16%）、5 例（10%），第一、第二、第三磨牙組分別為8 例（16%）、6 例（12%）和8 例（16%）（表1）。比較不同牙位間的疼痛程度?？ǚ浇y(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示不同牙位的頰側(cè)黏膜疼痛程度存在差異，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝54.203，P ＜0.001，表2）。

表1 不同牙位頰側(cè)牙齦黏膜的疼痛程度匯總Table 1 Summary of pain degree of buccal gingival mucosa in different tooth positionsn（%）

表2 不同牙位間的疼痛程度比較Table 2 Comparison of pain degree between different teethn（%）

進(jìn)一步對前牙區(qū)和后牙區(qū)的疼痛程度分級比較，在前牙區(qū)組，中重度疼痛者占該組的33.3%，重度疼痛者占10%；在后牙區(qū)組，中重度疼痛者占該組的10.4%，重度疼痛者占3.6%。通過卡方檢驗(yàn)對前牙區(qū)和后牙區(qū)的中重度疼痛和重度疼痛進(jìn)行比較分析，結(jié)果表明前牙區(qū)的中重度和重度疼痛比例高于后牙區(qū)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝55.555，P ＜0.001，表3）。

表3 前牙區(qū)與后牙區(qū)頰側(cè)牙齦黏膜疼痛程度的比較Table 3 Comparison of the sensitivity of buccal gingival mucosa pain between anterior and posterior teethn（%）

2.2 疼痛敏感度與年齡的關(guān)系

對疼痛程度分級與年齡間的關(guān)系進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，不同疼痛程度組間的年齡分布有差異（χ2＝96.501，P＝0.000，表4）。年齡與疼痛程度呈正相關(guān)，spearman 相關(guān)系數(shù)為0.465，P ＜0.001。

表4 疼痛程度與年齡關(guān)系的秩和檢驗(yàn)結(jié)果Table 4 Rank sum test results of the relationship between pain and age

2.3 疼痛敏感度與性別的關(guān)系

根據(jù)疼痛程度和性別分組進(jìn)行比較，男性和女性的疼痛敏感度存在差異，女性中度以上疼痛程度比例較男性高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.298，P＝0.031，表5）。

表5 疼痛程度與性別關(guān)系的卡方檢驗(yàn)結(jié)果Table 5 Result of χ2 tests between pain and gender n（%）

3 討 論

口腔頜面部血運(yùn)及神經(jīng)分布廣泛，而且均由多支神經(jīng)支配，因此各種原因引起的疼痛均會增加患者的緊張情緒［7］，進(jìn)一步影響口腔診療時(shí)的恐懼心理［8］。國際疼痛學(xué)會（International Association for the Study of Pain，IASP）對疼痛的最新定義是“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗(yàn)”［9］。人體受到外界傷害性刺激之后產(chǎn)生的正常生理反應(yīng)，通過身體內(nèi)部釋放的組胺、鉀離子、緩激肽等內(nèi)源性物質(zhì)，作用于神經(jīng)末梢游離端，從而產(chǎn)生痛覺，隨后將該沖動傳導(dǎo)至大腦，形成疼痛感。疼痛的影響因素有很多，有學(xué)者指出，性別、血壓、情緒，甚至種族都可能會影響人體疼痛的敏感程度［10］。近期還有實(shí)驗(yàn)表明疼痛強(qiáng)度與身體功能、身體疼痛、心理健康和活力相關(guān)，而疼痛干預(yù)也對健康、身體疼痛、心理健康、活力和社會功能有一定的影響［11］。該研究為減少個(gè)體因素的影響，在納入患者時(shí)選取思路清晰，表述正常的健康人群。

牙拔除術(shù)作為口腔診療中常見的外科手術(shù)之一，因在手術(shù)過程中會造成局部軟硬組織不同程度的損傷，從而產(chǎn)生出血、腫脹、疼痛等不適反應(yīng)，同時(shí)還可能會引發(fā)不同程度的全身反應(yīng)，或誘發(fā)嚴(yán)重的全身并發(fā)癥［12-13］。因此，患者會對拔牙產(chǎn)生恐懼和緊張情緒［14］。目前，臨床上主要是通過麻醉藥物注射法緩解拔牙產(chǎn)生的疼痛［15］，但在注射麻藥的過程中也會給患者帶來疼痛。在進(jìn)行牙拔除術(shù)前行局部浸潤麻醉時(shí)，需要對頰舌側(cè)黏膜均進(jìn)行麻醉［16］。本研究前期通過對口腔舌側(cè)牙齦黏膜疼痛程度的初步研究，已經(jīng)證實(shí)下頜前牙區(qū)舌側(cè)黏膜疼痛較為敏感［4］，故本次研究選取頰側(cè)黏膜為主要研究對象。該研究中行下頜牙拔除術(shù)的400 例患者中，疼痛感覺在無痛至中度者占75%（300 例）；疼痛感覺在中重度到重度者占25%（100例）。由此可以看出，大多數(shù)患者在進(jìn)行局部浸潤麻醉時(shí)，可以接受輕度至中度疼痛。

通過對不同牙位疼痛度的構(gòu)成比進(jìn)行分析，筆者發(fā)現(xiàn)不同牙位的疼痛敏感程度不同。一般情況下，患者可以接受中等及其以下程度的疼痛，本研究表明，口腔下頜頰側(cè)牙齦黏膜中，大多數(shù)患者前牙區(qū)牙齦的疼痛敏感程度較高。中切牙和側(cè)切牙組的中重度和重度疼痛分別占50%、42%，尖牙組占38%，雙尖牙組分別占16%、10%，磨牙組分別占16%、12%、16%，結(jié)果顯示，前牙組和后牙組的中重度及重度疼痛存在差異。從解剖因素上來看，下牙槽神經(jīng)行經(jīng)下頜孔入下頜管，在前磨牙的下方分為兩個(gè)終支，其中一支為頦神經(jīng)，行向后、上、外方經(jīng)頦管出頦孔，分布于唇側(cè)1～4 牙位的唇頰側(cè)牙齦、下唇黏膜和皮膚及頦部皮膚，并在中線與對側(cè)同名神經(jīng)相連，另一支在下頜管內(nèi)繼續(xù)前行稱為切牙支，分布于下頜第一前磨牙、尖牙及切牙，由于其神經(jīng)出下頜骨后分布于表面并且一定范圍內(nèi)與對側(cè)存在交通支，從而導(dǎo)致前牙區(qū)疼痛的敏感程度高于后牙區(qū)。因此，當(dāng)行牙拔除術(shù)特別是前牙時(shí)，可在浸潤麻醉前先進(jìn)行表面麻醉，或選用相對疼痛感較輕的麻醉方法如計(jì)算機(jī)控制下的口腔麻醉，也可以術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的疼痛不適感。有研究者使用笑氣吸入聯(lián)合口服咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜拔除兒童埋伏多生牙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯提高患兒鎮(zhèn)靜效果和治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全有效的鎮(zhèn)靜方法。對于特別恐懼或者手術(shù)較復(fù)雜的患者，可以使用吸入性麻醉方法，從而降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果提示疼痛敏感程度與年齡呈正相關(guān)，年齡越大，對疼痛越敏感，因此對于老年患者，特別是合并一些基礎(chǔ)疾病如心腦血管兒疾病的患者，更容易引起其他并發(fā)癥或應(yīng)激反應(yīng)，操作更要輕柔，首選使用更加舒適的方法如計(jì)算機(jī)控制下的口腔麻醉，這樣可能會在一定程度上降低術(shù)中和術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)。在對性別與疼痛程度的分析中可以看出，男性和女性對疼痛的敏感性不同，女性對疼痛更敏感［17］。因此對于女性患者需要更充分的溝通解釋，適當(dāng)采用預(yù)先表面麻醉然后再進(jìn)行注射麻醉的方法。本研究樣本量相對較小，還需要更多的樣本量進(jìn)行深入研究。此外，在義齒制作過程中也可以先對疼痛敏感區(qū)域進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防性處理，這樣可以有更佳的使用感受；在進(jìn)行其他口腔操作時(shí)，也要考慮到不同區(qū)域口腔黏膜對疼痛的敏感程度不同，對疼痛較敏感的區(qū)域，盡量避讓或提前做好預(yù)處理，減少刺激，從而減輕患者的診療恐懼感和治療時(shí)的疼痛感。