李寧， 楊柳， 王洪寧， 王鐵軍

1.煙臺(tái)市口腔醫(yī)院正畸科，山東 煙臺(tái)（264000）； 2. 煙臺(tái)市口腔醫(yī)院修復(fù)科，山東 煙臺(tái)（264000）

臨床中第二磨牙阻生患病率約為0.05%～2.3%，下頜多于上頜，且以近中傾斜為主［1］。阻生的下頜磨牙常會(huì)導(dǎo)致牙列錯(cuò)畸形、對(duì)牙過(guò)長(zhǎng)、咬干擾、顳下頜關(guān)節(jié)病、鄰牙牙根吸收及齲齒等，及時(shí)糾正阻生磨牙極具重要性。然而，第二磨牙后端空間限制、軟組織較厚及較高的牙槽骨密度，給臨床治療帶來(lái)困難性。已有的研究報(bào)道，不同方式對(duì)下頜阻生第二磨牙的豎直周期不等［2-4］。本研究使用磨牙豎直矯治器對(duì)近中阻生的下頜第二磨牙進(jìn)行豎直，臨床操作簡(jiǎn)單、舒適，治療效率顯著提高。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取煙臺(tái)市口腔醫(yī)院2015～2018 年就診患者16 例，年齡12～32 歲，平均年齡12.5 歲，其中男性2例，女性14 例，接受全口固定矯治患者15 例，1 例種植前修復(fù)成人患者使用片段弓輔助豎直第二磨牙。接受治療的患者中有10 例須拔除磨牙，其中選擇拔除前磨牙矯治4 例，拔除下頜第三磨牙矯治6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①阻生下頜第二磨牙的鄰牙牙體、牙周狀況良好；②下頜第二磨牙近中阻生傾斜≥40°（第二磨牙長(zhǎng)軸與下頜平面前上交角），牙冠部分暴露；③下頜第三磨牙存在，牙根尚未發(fā)育或已發(fā)育完成。④否認(rèn)全身性疾病，同意接受治療者。

1.2 矯治方法

第二磨牙豎直采用磨牙治療矯治器（非凡307-1013，.022，德國(guó)）輔助，矯治器由十字管連接部分和TMA 絲施力部分組成（圖1a）。十字管與直絲弓主弓絲連接固位，常置于第二前磨牙與第一磨牙之間或尖牙與第一前磨牙間。TMA 絲短臂連接于第二磨牙頰管，長(zhǎng)臂水平部分與咬面平行做好標(biāo)記備用。選取病例多采用直絲弓全口固定矯治器（1 例為局部片段弓矯治），常規(guī)全口牙列排齊整平或關(guān)閉拔牙間隙后（片段弓矯治患者用隨行弓結(jié)合支抗釘作為間接支抗），主弓絲采用0.018 *0.025 SS 方絲。磨牙豎直簧長(zhǎng)臂部分根據(jù)臨床阻生磨牙豎直要求彎制不同角度，如磨牙需要豎直壓低，則長(zhǎng)臂近中彎制135 °（圖1b），如阻生磨牙需豎直伸長(zhǎng)，則長(zhǎng)臂近中彎制90 °。

Figure 1 Intraoral application of molar uprighting圖1 磨牙直立矯治器口內(nèi)應(yīng)用

1.3 指標(biāo)測(cè)量

正畸治療中記錄每位患者阻生磨牙豎直周期，即從戴用磨牙豎直矯治器到磨牙完全糾正豎直所需時(shí)間。正畸治療前后患者需拍攝頭顱側(cè)位片、錐形束CT（cone beam CT，CBCT），分別測(cè)量阻生磨牙牙軸改善角度及牙齒垂直向壓低程度。通過(guò)測(cè)量治療前后阻生磨牙長(zhǎng)軸相對(duì)于下頜平面前上交角的變化獲得牙軸角度值［5］（圖2a），通過(guò)測(cè)量第二磨牙遠(yuǎn)中尖到下頜平面距離變化評(píng)估壓低程度（圖2b），其中下頜平面定義為過(guò)頦下點(diǎn)與下頜下緣切線的連線。臨床探診測(cè)量阻生第二磨牙治療前后近中牙周袋深度，可通過(guò)CBCT 評(píng)估快速豎直磨牙治療后近中側(cè)牙槽骨改建狀況，采用NEWTOMVGi（QRs.r.1.Corp，意大利）大視野錐形束計(jì)算機(jī)體層X(jué) 線攝影機(jī)拍攝，NNT軟件進(jìn)行圖像的重建和分析測(cè)量。測(cè)量方法為選取阻生磨牙矢狀向最大徑切面，阻生齒近中牙槽嵴頂至下牙槽神經(jīng)管下緣的垂直距離（圖2c），每顆牙測(cè)量3次取平均值。

Figure 2 Measurement of clinical indexes of impacted molars圖2 阻生磨牙臨床指標(biāo)測(cè)量方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s 表示，治療前后下頜第二磨牙豎直角度、牙尖及牙槽骨高度比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)，組別間治療周期采用Friedman 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下頜阻生第二磨牙矯治前后各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量值比較

患者戴用磨牙矯治器后未出現(xiàn)明顯不適或疼痛，局部牙周衛(wèi)生狀況良好，未出現(xiàn)深牙周袋及牙齦退縮，未伴發(fā)牙髓炎、頰舌側(cè)傾斜扭轉(zhuǎn)情況，CBCT 影像示隨著磨牙的豎直其近中鄰面牙槽骨高度有所增加，平均增加（4.57 ± 1.45）mm?；颊叩诙パ榔骄Q直（25.94 ± 8.85）°；遠(yuǎn)中頰尖平均壓低（1.00 ± 1.48）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；支抗磨牙遠(yuǎn)頰尖變化值（0.10 ± 0.29）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；豎直后阻生第二磨牙近中牙周探診深度減少（1.21 ± 1.03）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 阻生磨牙矯治前后各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量值Table 1 Measurement values of various indexes before and after treatment of impacted molarsn＝16, x±s

2.2 不同拔牙方式對(duì)下頜阻生第二磨牙的豎直時(shí)間

臨床檢查發(fā)現(xiàn)，所有接受治療的患者均有效地實(shí)現(xiàn)阻生磨牙的豎直排齊，磨牙垂直向未發(fā)生伸長(zhǎng)，治療結(jié)束與對(duì)牙咬合關(guān)系良好。拔除前磨牙組與非拔牙組比較，磨牙豎直時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.511，P＞0.05），豎直時(shí)間分別為（2.20 ± 0.57）個(gè)月、（2.30 ± 0.45）個(gè)月。與非拔牙組比較，拔除第三磨牙后阻生磨牙豎直時(shí)間縮短為（1.34 ± 0.45）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.201，P＜0.05），拔除前磨牙與拔除第三磨牙組豎直時(shí)間存在差異（t＝2.177，P＜0.05）。見圖3。

2.3 磨牙豎直矯治器輔助豎直下頜阻生第二磨牙典型病例

Figure 3 Upright time of impacted second molar under different extraction methods圖3 不同拔牙方式下阻生第二磨牙豎直時(shí)間

患者，女性，13 歲，主訴牙齒不齊前突要求矯治。臨床口內(nèi)檢查：上下牙列擁擠Ⅱ度；雙側(cè)磨牙近中關(guān)系，前牙深覆蓋Ⅰ度；75 乳牙滯留，37、47 近中阻生（圖4a）。CBCT 影像示：37、38、47 近中阻生，萌出間隙不足，磨牙后段擁擠，35 恒牙胚未見，75 乳牙滯留（圖4b）。診斷：安氏Ⅲ類錯(cuò)，骨性Ⅰ類，均角。治療過(guò)程：治療拔除14、24、75、44、38、48 矯治，排齊牙列關(guān)閉間隙后下頜更換0.018*0.022 SS，37、47 粘接頰面管，采用磨牙豎直矯治器豎直（圖4c～4d）。結(jié)果：37、47 豎直周期為1 個(gè)月，正畸結(jié)束上下咬合及牙周狀況良好（圖4e），CBCT 示牙周組織改建良好（圖4f）。

3 討 論

Figure 4 Typical cases of impacted mandibular second molars treated with vertical appliance圖4 磨牙豎直矯治器輔助豎直下頜阻生第二磨牙典型病例

下頜第二磨牙近中傾斜阻生較遠(yuǎn)中傾斜阻生多見，常與牙弓后段間隙不足、牙胚發(fā)育障礙、第三磨牙萌出、骨性黏連等因素相關(guān)［1］。早期診斷治療阻生磨牙利于咬合的建立，改善第一磨牙遠(yuǎn)中骨缺損，防止牙根吸收、齲齒和出現(xiàn)牙周問(wèn)題［5-7］。阻生磨牙常見正畸治療方法有手術(shù)［7］、豎直圈［8］、支抗釘［9］、改良牽引器等，且以臨床病例報(bào)道多見，但存在操作繁瑣、支抗需要高、牙周衛(wèi)生差及技術(shù)要求高等問(wèn)題。相較于以往方法，磨牙豎直矯治器能夠提供持續(xù)輕力豎直磨牙，對(duì)其支抗組牙單位副作用較小，減少鄰牙近中移動(dòng)及壓低效應(yīng)，減少前牙開的發(fā)生。此外，對(duì)于青少年患者，支抗釘存在松動(dòng)、創(chuàng)傷性、技術(shù)要求高等問(wèn)題，磨牙豎直矯治器可以節(jié)約椅旁時(shí)間，操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷，利于臨床操作。

通過(guò)螺旋推簧、支抗釘?shù)蓉Q直阻生第二磨牙，施力點(diǎn)遠(yuǎn)離牙齒阻抗中心，無(wú)法實(shí)現(xiàn)牙齒的三維移動(dòng)，牙齒容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)［10］。同時(shí)，不同萌出高度的阻生牙施力角度不同。對(duì)于垂直向萌出不足患者，在設(shè)計(jì)力矩的同時(shí)可輔助向方的力量促進(jìn)其萌出；而對(duì)于阻力中心與平面較近患者，需要嚴(yán)格控制向力，必要時(shí)須輔助設(shè)計(jì)壓低力，避免磨牙升高對(duì)下頜平面產(chǎn)生不利的影響。磨牙豎直矯治器通過(guò)使用β 鈦絲，能夠提供持續(xù)輕力完成牙齒豎直，利于牙周組織快速改建，同時(shí)置入頰管的方絲可以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)阻生牙齒的三維方向控制，防止豎直牙齒扭轉(zhuǎn)舌傾，而且通過(guò)調(diào)整長(zhǎng)臂的角度可實(shí)現(xiàn)對(duì)牙冠近遠(yuǎn)中與向力控制，產(chǎn)生豎直壓低或伸長(zhǎng)效果。矯治器長(zhǎng)臂近中部分較接近支抗組牙列阻抗中心，支抗消耗相對(duì)較小，伴發(fā)副作用較?。?1］。

正畸拔除前磨牙矯治能夠增加阻生磨牙萌出間隙，而對(duì)于阻生磨牙萌出角度改變有爭(zhēng)議［12-13］。非拔牙矯治中，第三磨牙的存在不利于第二磨牙遠(yuǎn)中骨改建及治療，青少年早期拔除阻生第三磨牙利于第二磨牙牙周健康［14］。多數(shù)第二磨牙阻生伴發(fā)磨牙段擁擠、第三磨牙萌出方向異常，為降低第二磨牙豎直阻力、促進(jìn)正畸骨改建及牙周健康［15-16］，下頜磨牙段擁擠患者可考慮拔除第三磨牙，拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中牙齦退縮利于豎直磨牙的牙冠暴露，為豎直磨牙提供條件，同時(shí)促進(jìn)第二磨牙牙周組織改建及健康。阻生的第二磨牙牙冠常位于第一磨牙遠(yuǎn)中低位，豎直第二磨牙需要克服近中第一磨牙及遠(yuǎn)中第三磨牙的阻力。本研究對(duì)象主要為青少年，拔除前磨牙后第二磨牙豎直周期無(wú)明顯縮短，拔除第三磨牙后第二磨牙豎直時(shí)間縮短，可能拔牙矯治及下頜生長(zhǎng)利于阻生磨牙萌出，但其豎直時(shí)間主要受遠(yuǎn)中磨牙阻力影響。然而，下頜骨生長(zhǎng)、阻生磨牙的傾斜角及牙冠與第一磨牙的位置關(guān)系對(duì)磨牙豎直的影響，后續(xù)須加大樣本量進(jìn)一步追蹤分析。

傳統(tǒng)的豎直器或分牙簧?；颊呙看螐?fù)診需要加力調(diào)整，每次加力后牙齒承受力量較大反而不利于牙周組織改建，且容易導(dǎo)致阻生牙齒伸長(zhǎng)。本研究中，磨牙矯治器持續(xù)輕力能夠在短期內(nèi)有效地實(shí)現(xiàn)牙齒豎直，縮短治療周期，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)快速豎直的磨牙牙槽骨改建良好，未見明顯缺損發(fā)生。然而，對(duì)于牙冠萌出高度不足、阻生磨牙傾斜度較大者，磨牙矯治器由于無(wú)法有效放置而無(wú)法使用。磨牙豎直矯治器能夠豎直多數(shù)下頜阻生第二磨牙，是臨床解決疑難阻生磨牙的一個(gè)可靠選擇。