田冰梅，汪 念*，薛鴻林，阮旭東

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇二醫(yī)院藥械科,安徽蚌埠 233000;2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院藥學(xué)科,福建漳州 363000；3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院腫瘤科,福建漳州 363000)

血小板下降是惡性腫瘤患者化療后常見的藥品不良反應(yīng)(ADRs)，重組人白介素-11(rhIL-11)是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長因子，可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，增加外周血小板的數(shù)量，目前已廣泛用于治療腫瘤患者化療后血小板減少癥。研究報(bào)道，rhIL-11的ADRs主要有乏力、發(fā)熱、水腫、頭痛、肌痛、心動(dòng)過速、貧血及結(jié)膜充血等，其ADRs通常是輕度或中度的，在藥物中斷時(shí)可逆，患者一般耐受性良好[1-3]。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，可見rhIL-11引發(fā)心律失常、房顫的報(bào)道[4-5]，但關(guān)于rhIL-11引起心力衰竭(心衰)鮮見報(bào)道。本文報(bào)道一例在使用rhIL-11過程中出現(xiàn)嚴(yán)重急性心功能不全癥狀的病例，以提醒醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注rhIL-11的心臟毒性，安全、有效地使用該藥。

1 病例資料

患者，男，58歲，體質(zhì)量53 kg,因“咯血4個(gè)月”收治入聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O九醫(yī)院腫瘤科。既往史：風(fēng)濕性心臟??；12年前曾行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，長期口服華法林2.5 mg/晚。患者住院期間的重要臨床信息和治療時(shí)間軸見圖1。

2 分析和討論

該患者為右肺鱗癌，化療后出現(xiàn)骨髓抑制，予以rhIL-11升血小板治療，使用rhIL-11治療的第4天(d 4)出現(xiàn)急性心功能不全癥狀，d 5急性心功能不全癥狀達(dá)Ⅳ級，給予抗心衰治療后癥狀無緩解，隨后心衰癥狀逐漸加重。臨床藥師查閱相關(guān)資料，認(rèn)為患者突發(fā)急性心功能不全可能與rhIL-11導(dǎo)致的心臟毒性相關(guān)，建議醫(yī)師停用rhIL-11。停用rhIL-11后，患者心衰癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，至停用rhIL-11的d 8，患者心功能不全癥狀已完全緩解。相關(guān)研究報(bào)道，使用rhIL-11后出現(xiàn)心臟毒性的中位時(shí)間為3.6 d,主要表現(xiàn)為心律失常、房顫，用藥前后患者的肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)存在顯著差異[6]。該患者在使用rhIL-11前未曾出現(xiàn)心衰癥狀，使用rhIL-11治療的d 4出現(xiàn)心衰癥狀，ADRs的出現(xiàn)與rhIL-11的使用有合理的時(shí)間關(guān)系，患者治療期間合并使用的其他藥物包括重組人血小板生成素，未曾有引起心臟毒性的相關(guān)報(bào)道，且患者停用rhIL-11后急性心功能不全癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因此考慮該患者很可能是因使用rhIL-11所致心臟毒性而引發(fā)的心衰。

分析該ADRs發(fā)生的可能原因:(1)考慮與rhIL-11引發(fā)水鈉潴留相關(guān)。劉鵬輝等[7]報(bào)道rhIL-11治療化療后血小板減少癥的過程中出現(xiàn)1例心律失常事件，其毒性分級為Ⅳ級，分析心臟毒性反應(yīng)主要與rhIL-11引起的水鈉潴留有關(guān)。研究報(bào)道，rhIL-11可誘導(dǎo)年齡依賴性心房重構(gòu)，表現(xiàn)為心房舒張和心房不應(yīng)性降低，從而進(jìn)一步引發(fā)房顫，rhIL-11的這種作用最可能的機(jī)制是與其引發(fā)水鈉潴留相關(guān)[8-9]。該患者58歲，在急性心衰期間的血鈉呈明顯上升趨勢，考慮該ADRs的發(fā)生可能與rhIL-11引發(fā)水鈉潴留有關(guān)。(2)遴選藥品不適宜。rhIL-11藥品說明書中提及器質(zhì)性心臟病患者，尤其是有充血性心衰及房顫、房撲病史的患者慎用。該患者本身有風(fēng)濕性心臟病、房顫史，12年前曾行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，雖入院查體無明顯心臟不適癥狀，但該患者為不適宜使用rhIL-11的人群，醫(yī)師在用藥時(shí)未予足夠重視。(3)rhIL-11的劑量使用不合理。依據(jù)rhIL-11藥品說明書要求，推薦使用劑量為25～50 μg/kg,該患者體質(zhì)量為53 kg,計(jì)算rhIL-11的合理用量應(yīng)為1.325～2.65 mg，患者使用rhIL-11 3 mg，qd，使用劑量過大。rhIL-11的超劑量使用也可能是患者急性心功能不全癥狀的原因之一。

3 小 結(jié)

本案例提示，醫(yī)護(hù)人員要高度關(guān)注rhIL-11的心臟毒性，在使用rhIL-11前應(yīng)注意患者既往心臟情況，把握用藥適應(yīng)證，對于有風(fēng)濕性心臟病、充血性心衰、房顫、房撲等心臟病史的患者應(yīng)避免選用該藥。另外，rhIL-11的用量應(yīng)參照藥品說明書推薦的25～50 μg/kg，存在危險(xiǎn)因素的患者可酌情減少劑量，謹(jǐn)慎超劑量用藥。在用藥期間應(yīng)密切關(guān)注患者的心臟相關(guān)癥狀和體征，監(jiān)測心功能，當(dāng)患者突發(fā)胸悶、心慌、氣促等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥并對癥處理，以免進(jìn)一步引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性事件。臨床藥師應(yīng)建立科學(xué)的臨床思維，為存在心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，評估和分析患者藥物治療的合理性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，保障藥物治療的安全性和有效性。