鄧 婷 彭 超 黃 艷 鄭玉梅 周應(yīng)芳

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)是一種含高效孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，除高效的避孕效果，對(duì)一些月經(jīng)過多和痛經(jīng)相關(guān)的婦科疾病也有較大益處，效果可能等效甚至優(yōu)于全身應(yīng)用的孕激素，包括子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生和早期子宮內(nèi)膜癌等[1]。然而，部分患者如子宮腺肌病患者的宮腔多較大、閉合欠佳，又常合并月經(jīng)過多，LNG-IUS 使用后脫環(huán)較為常見，成為影響其療效的最重要原因[2]。2018 版英國(guó) NICE 指南《月經(jīng)過多的診斷與治療》指出，宮腔鏡可治療宮腔病變，如子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉，并有助于 LNG-IUS 的放置。本研究探討2018年1～12月我科一病房124例因子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生等宮腔鏡下放置 LNG-IUS 的脫環(huán)情況及影響因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組124 例，年齡27～52 歲，(41.4±5.2)歲。體重指數(shù)16.81～34.89，中位數(shù)22.85。孕次0～7 次，中位數(shù)2次。產(chǎn)次0～5次，中位數(shù)1次。痛經(jīng) 33 例，月經(jīng)過多 23 例，痛經(jīng)合并月經(jīng)過多 54例，因入院前 2 個(gè)月內(nèi)宮腔鏡術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生 14 例。有上環(huán)史 47 例(37.9%)，其中 LNG-IUS 13例，銅環(huán) 29 例，宮形環(huán) 2 例，吉妮環(huán) 2 例，1 例環(huán)類型不詳。術(shù)前給予 GnRH-a 治療 41 例(33.1%)，使用 3～7針。術(shù)前彩超：子宮長(zhǎng)徑44～138 mm(中位數(shù)84 mm)，子宮橫徑37～100 mm(中位數(shù) 55.5 mm)，子宮前后徑37～97 mm(中位數(shù) 54.0 mm)。根據(jù)Goldstein 等[4]提出的超聲測(cè)量子宮體積的公式，子宮體積44.51～680.58 cm3(中位數(shù) 131.7 cm3)。合并子宮肌瘤 51例(41.1%，均為肌壁間肌瘤)，根據(jù)Goldstein等[3]提出的計(jì)算公式，肌瘤體積 0.18～165.3 cm3。前位子宮 71例，中位子宮 29 例，后位子宮 24 例。B超提示子宮內(nèi)膜回聲欠均勻18 例，宮腔內(nèi)異?；芈?1 例，宮腔未見異常85 例。有剖宮產(chǎn)史 48 例。

單純宮腔鏡手術(shù) 95例，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù) 26例(卵巢囊腫剝除、單側(cè)附件切除、深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位病灶切除、子宮肌瘤剔除)，腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶切除 2 例，經(jīng)陰道后穹隆卵巢巧克力囊腫穿刺引流1例。術(shù)中探宮腔深度 6.5～12.0 cm(中位數(shù) 8.25 cm)。B超提示子宮內(nèi)膜回聲欠均勻18例中，11例子宮內(nèi)膜息肉，1例子宮內(nèi)膜息肉合并子宮黏膜下肌瘤，3例子宮內(nèi)膜單純型增生，3 例宮腔無異常；B超提示宮腔內(nèi)異常回聲21例中，18例子宮內(nèi)膜息肉，1例子宮黏膜下腺肌瘤，1 例子宮內(nèi)膜單純型增生，1例宮腔無異常；B超提示宮腔未見異常85例中，33 例子宮內(nèi)膜息肉(單發(fā) 25 例，多發(fā) 8 例)，1 例子宮黏膜下腺肌瘤樣息肉，3 例子宮黏膜下肌瘤，1 例子宮內(nèi)膜非典型增生，其余鏡下宮腔無異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)前超聲宮腔無異常但術(shù)中、術(shù)后異常發(fā)現(xiàn)達(dá) 44.7%(38/85)。

術(shù)后主要診斷：子宮腺肌病 86 例(69.4%，其中合并子宮內(nèi)膜異位癥26例，子宮內(nèi)膜息肉 41 例，子宮內(nèi)膜單純型增生 3 例)，子宮內(nèi)膜息肉 25 例，子宮內(nèi)膜單純型增生9例，子宮內(nèi)膜非典型增生 1 例，子宮內(nèi)膜異位癥2 例，特發(fā)性月經(jīng)過多 1 例。

1.2 方法

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組《宮腔鏡診治規(guī)范》[4]進(jìn)行手術(shù)操作。先做診斷，之后切除合并的宮腔贅生物，全面刮宮，最后置環(huán)。宮腔鏡確認(rèn)或調(diào)整環(huán)位至正常后退出宮腔鏡。

1.3 隨訪

通過我院超聲系統(tǒng)讀取彩超檢查報(bào)告，采納末次檢查結(jié)果。彩超檢查參照文獻(xiàn)[5]：節(jié)育器頂端距離宮底漿膜層的距離>2 cm(宮底部肌層無占位性病變時(shí))，或節(jié)育器下緣達(dá)子宮頸內(nèi)口以下診斷為宮內(nèi)節(jié)育器位置下移；經(jīng)多切面多角度超聲掃查，子宮內(nèi)均未探及節(jié)育器回聲，臨床診斷為脫環(huán)。電話隨訪所有患者，隨訪結(jié)束尚未返我院復(fù)查的患者采納外院末次超聲檢查結(jié)果(二級(jí)甲等以上級(jí)別的醫(yī)院)，并以微信向研究者傳送檢查報(bào)告。除脫環(huán)者，其余患者均隨訪至 2019 年 7 月。

宮頸管內(nèi)LNG-IUS 釋放的左炔諾孕酮?jiǎng)┝颗c位于宮底LNG-IUS 相同[6]，故本研究將 LNG-IUS 療效二分類，正常與下移為未脫環(huán)組，其余為脫環(huán)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

124 例中位隨訪時(shí)間11個(gè)月(1～18 個(gè)月)。至隨訪結(jié)束， LNG-IUS 位置正常107例，下移7例，脫環(huán)10例(脫環(huán)率8.1%)。脫環(huán)10例情況：子宮腺肌病8例，子宮內(nèi)膜息肉 1 例，子宮內(nèi)膜單純型增生1例。環(huán)脫落為宮腔鏡手術(shù)后1～10 個(gè)月(中位數(shù) 6.5 月)。術(shù)前痛經(jīng) 1 例，月經(jīng)過多 5 例，痛經(jīng)合并月經(jīng)過多 4 例。術(shù)前使用 GnRH-a 預(yù)處理 7 例(3～4針)。子宮長(zhǎng)徑 80～118 mm(中位數(shù) 102 mm)，橫徑 50～88 mm(中位數(shù) 65 mm)，前后徑 49～80 mm(中位數(shù) 67.5 mm)，子宮體積 114.83～364.93 cm3(中位數(shù) 236.38 cm3)。前位子宮 8 例，中位子宮 1 例，后位子宮 1 例。宮腔深度 7.0～10.0 cm(中位數(shù) 9.0 cm)。有上環(huán)史4 例，其中 3 例為L(zhǎng)NG-IUS，既往均脫環(huán)；1 例為銅環(huán)，既往環(huán)下移。

單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素包括：子宮長(zhǎng)徑、橫徑、前后徑、子宮體積、術(shù)前使用 GnRH-a(P<0.05)；年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、上環(huán)史、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、宮腔深度、子宮位置差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。進(jìn)一步行多因素logistic 回歸分析，將子宮體積、術(shù)前使用GnRH-a納入回歸模型(子宮長(zhǎng)徑、橫徑、前后徑三者相關(guān)系數(shù)高，存在多重共線性，故未納入模型)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 脫環(huán)影響因素的單因素分析

表2 脫環(huán)影響因素的多因素分析

3 討論

LNG-IUS是一種T形支架帶尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)含52 mg 左旋-18-甲基炔諾孕酮(左炔諾孕酮)，在宮內(nèi)緩慢釋放高效孕激素，療效可維持5年左右，存在諸多的非避孕益處，為子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生等婦科疾病提供安全、有效的治療方案。脫環(huán)是影響其療效的最重要原因。在避孕人群中放置 LNG-IUS 后第1年脫環(huán)率為2%～11%[7～9]。北京協(xié)和醫(yī)院李雷等[10]的前瞻性研究提示，子宮體積≤妊娠 12周的子宮腺肌病患者第1年脫環(huán)率為11.0%。Park 等[11]研究子宮體積≥妊娠 12 周的子宮腺肌病患者，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月，脫環(huán)率高達(dá) 37.5%。法國(guó)國(guó)家婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)避孕臨床實(shí)踐指南(2019版)[12]指出，子宮腔橫徑大是宮內(nèi)節(jié)育器脫落和移位的危險(xiǎn)因素。Bachofner等[7]研究表明IUD移位、脫落與明顯增加的子宮腔長(zhǎng)度有關(guān)，認(rèn)為子宮腔長(zhǎng)度>9.0 cm是IUD脫落的危險(xiǎn)因素。本研究中位隨訪時(shí)間11個(gè)月，124 例總體脫環(huán)率 8.1%(10/124)，子宮體積44.51～680.58 cm3(中位數(shù) 131.7 cm3)，脫環(huán)組子宮體積 114.83～364.93 cm3(中位數(shù) 236.38 cm3)。參照子宮體積與妊娠周數(shù)的關(guān)系[13]，以子宮體積 380 cm3為妊娠 12 周分界，6例子宮體積≥妊娠 12 周，無一例脫環(huán)。術(shù)中探測(cè)宮腔深度為6.5～12.0 cm(中位數(shù) 8.25 cm)，49例宮腔深度≥9.0 cm，3例脫環(huán)。單因素分析顯示，宮腔深度與脫環(huán)無關(guān)；多因素分析顯示，子宮體積是脫環(huán)的影響因素(P=0.022，OR=0.995)，但OR值95%CI為 0.900～0.999，影響不顯著，考慮為樣本量小所致，日后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。Simonatto 等[14]報(bào)道脫環(huán)率 12.4%(254/2053)，其中近50%的脫環(huán)發(fā)生在上環(huán)后6 個(gè)月內(nèi)(123/254)，認(rèn)為部分由于術(shù)中未能將節(jié)育器放置于宮腔底部所致。Cole等[15]認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS 脫環(huán)率與操作者的培訓(xùn)水平有關(guān)。本研究中，子宮體積≥妊娠12周的患者無一脫環(huán)，可能原因?yàn)楸狙芯吭趯m腔鏡下置環(huán)，確保節(jié)育器定位準(zhǔn)確，故不易脫環(huán)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多為“盲置”，大子宮常伴子宮腺肌病(瘤)、子宮肌瘤，容易引起宮腔變形，“盲置”節(jié)育器可能未定位于宮底，故脫環(huán)率較高。

術(shù)前使用 GnRH-a 可以降低脫環(huán)率，但機(jī)制尚不清楚，部分原因可能為 GnRH-a 減小子宮體積[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前使用 GnRH-a 為脫環(huán)的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=6.388， 95%CI：1.437～28.393，P=0.015)，能顯著降低 LNG-IUS 脫環(huán)率。大多數(shù)脫環(huán)發(fā)生在置環(huán)后的最初 6～12 個(gè)月[7, 10, 14, 17]，其后的脫環(huán)率隨時(shí)間推移逐漸降低。一級(jí)證據(jù)表明，大部分脫環(huán)發(fā)生在置環(huán)后第 1 年[12]。本研究中脫環(huán) 10 例，環(huán)脫落為術(shù)后1～10個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

Bachofner 等[7]報(bào)道接受 LNG-IUS 的婦女在脫環(huán)后更換裝置的再脫環(huán)率為 38%。Merki-Feld 等[18]報(bào)道既往節(jié)育器脫落者再次脫環(huán)率高達(dá) 40%。法國(guó)國(guó)家婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)避孕臨床實(shí)踐指南(2019 版)[12]明確指出，既往脫環(huán)史是節(jié)育器脫落的危險(xiǎn)因素。本研究既往有上環(huán)史 47 例，其中既往脫環(huán)14 例，此次宮腔鏡下放置 LNG-IUS 再脫環(huán) 3 例，再脫環(huán)率為 21.4%(3/14)。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示，對(duì)于既往有脫環(huán)史的患者，宮腔鏡下放置LNG-IUS的再脫環(huán)率與既往節(jié)育器位置正?；蛳乱普邿o明顯差別，本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。值得關(guān)注的是，10 例脫環(huán)中，4 例既往有上環(huán)史，其中3 例為L(zhǎng)NG-IUS，1例為銅環(huán)，是否提示既往 LNG-IUS 脫環(huán)者的再脫環(huán)率較銅環(huán)高，也需日后進(jìn)一步研究。

宮腔鏡下放置 LNG-IUS 除能確保環(huán)定位準(zhǔn)確外，另一大優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療宮腔病變。本研究術(shù)前彩超提示宮腔無異常85例，其中33例術(shù)中所見或術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉，1 例子宮黏膜下腺肌瘤樣息肉，3 例子宮黏膜下肌瘤，1例子宮內(nèi)膜非典型增生。術(shù)前超聲示宮腔“正?！倍g(shù)中有異常發(fā)現(xiàn)者達(dá)44.7%(38/85)。若“盲置”LNG-IUS，或超聲監(jiān)視下放置，可能漏診、漏治。

本研究不足之處：隨訪時(shí)間短，部分患者隨訪未滿 1 年；系回顧性研究，樣本量偏小，存在偏倚，可能無法真正體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。期待大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究以獲取更高級(jí)別證據(jù)。

總之，宮腔鏡下放置 LNG-IUS 定位準(zhǔn)確，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理宮腔病變，脫環(huán)率較低，尤其適用于既往有脫環(huán)史的患者，術(shù)前使用 GnRH-a可減少脫環(huán)。大子宮是否容易脫環(huán)需日后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。