楊小莉

處于最基層社區(qū)及鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是國(guó)家保障人民群眾衛(wèi)生健康、生命安全的最前沿陣地，承擔(dān)著千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)普通社區(qū)、農(nóng)村居民的醫(yī)療健康保障問(wèn)題，是黨和國(guó)家對(duì)人民群眾做好事、做實(shí)事的重要體現(xiàn)。醫(yī)改在路上已經(jīng)很多年，這么多年的實(shí)踐表明，這些最基層的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)越來(lái)越顯示出其重要性、越來(lái)越顯示出我國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。

一、引言

從2012年開(kāi)始，國(guó)家在財(cái)力允許的情況下，公共財(cái)政對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)全面托底，讓基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不再為經(jīng)費(fèi)操心，由自收自支模式改為財(cái)政托底模式，改變之前的以藥養(yǎng)醫(yī)模式、藥品價(jià)格虛高的情況，實(shí)行藥品零差價(jià)，為以良好醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和醫(yī)務(wù)服務(wù)質(zhì)量為社區(qū)居民、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村農(nóng)民提供醫(yī)療保障服務(wù)。

但是，新的模式產(chǎn)生了新的問(wèn)題，以揚(yáng)州市江都區(qū)小紀(jì)中心衛(wèi)生院為例，自收自支模式與財(cái)政托底的模式下選取2兩年進(jìn)行對(duì)比，人均收入、每元收入耗費(fèi)、期末結(jié)存三項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)發(fā)生了較大的變化，具體見(jiàn)下圖：

從上表中可以看出，由于模式改變，三項(xiàng)關(guān)鍵財(cái)務(wù)指標(biāo)均有明顯的不利變化，對(duì)比的這2年該社區(qū)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象、公共醫(yī)療收費(fèi)水平、社會(huì)健康水準(zhǔn)沒(méi)有明顯改變，這三類(lèi)指標(biāo)的下降幅度意味著原先有效的內(nèi)部控制現(xiàn)在設(shè)計(jì)上已經(jīng)不合理，原先有效執(zhí)行的內(nèi)部控制現(xiàn)在未能得到有效實(shí)施。

針對(duì)新的經(jīng)營(yíng)模式，基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)原定的風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)，需要改變?cè)械闹贫取?shí)施新的措施和執(zhí)行新的程序，對(duì)新模式下的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。

二、內(nèi)部控制目標(biāo)的設(shè)定

內(nèi)部控制目標(biāo)應(yīng)契合新模式下基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)在法律、法規(guī)允許的范圍內(nèi)有序進(jìn)行，有效防范違法、違規(guī)行為，有效保障資產(chǎn)的安全和使用。為單位的財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整提供合理保證。防范舞弊和腐敗，不能以為是財(cái)政補(bǔ)助了，任何交易都不考慮成本、不考慮風(fēng)險(xiǎn)、考慮可能人員舞弊因素。

基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)原已按規(guī)定成立內(nèi)部控制小組，在新的財(cái)政供養(yǎng)模式下不但不能減配，而且要增強(qiáng)人員配備，高規(guī)格的配備相關(guān)人員，才能更有效地防范新的模式導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。建議內(nèi)部控制組長(zhǎng)由單位正職擔(dān)任，相應(yīng)的成員有后勤副職、業(yè)務(wù)副職、財(cái)務(wù)處長(zhǎng)、醫(yī)教處長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科主任、總務(wù)科主任。日常內(nèi)部控制工作由財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭，定期召集會(huì)議，討論內(nèi)部控制中遇到的相關(guān)問(wèn)題，對(duì)于臨時(shí)性重大事項(xiàng)，可以專(zhuān)門(mén)開(kāi)會(huì)討論研究。

三、內(nèi)部控制中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

在新的模式下要改變過(guò)去相關(guān)制度雖然有，但一直是存在于墻上這一陋習(xí)，要讓制度走下墻來(lái)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、知道可能存在的舞弊會(huì)出在哪里，是內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的關(guān)鍵點(diǎn)。

能夠識(shí)別出可能會(huì)對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生重大影響的事件、并分別確定是否可以導(dǎo)致單位經(jīng)營(yíng)目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)，是否會(huì)導(dǎo)致舞弊事項(xiàng)的發(fā)生、是否會(huì)導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)的流失，是否會(huì)致對(duì)人民群眾的生命健康的不負(fù)責(zé)任，過(guò)去若干年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)感知相關(guān)的制度都有，但是不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，之前在自收自支的模式下，單位花出去的錢(qián)不能超過(guò)自身的營(yíng)業(yè)收入，相當(dāng)于有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的托底近控制，現(xiàn)在改變?yōu)樨?cái)政托底，相關(guān)的經(jīng)費(fèi)使用、對(duì)資產(chǎn)的管理、對(duì)醫(yī)療事故的嚴(yán)防等方面，人員的緊迫感都不存在了，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作又提出了更高的要求。

四、內(nèi)部控制中的風(fēng)險(xiǎn)分析

實(shí)踐證明，內(nèi)部控制有效實(shí)施有賴(lài)于風(fēng)險(xiǎn)管理的制度和方法。

下面就本人長(zhǎng)期基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)，梳理出風(fēng)險(xiǎn)可能存在之處。

風(fēng)險(xiǎn)1：就單位層面，基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)形同虛設(shè)，單位負(fù)責(zé)人既是管理層，又代行治理層職責(zé)，缺乏有效的監(jiān)督，在這樣的情況下很難科學(xué)決策、保證基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行，在工作中，由于管理層與治理層界限不明，可能會(huì)導(dǎo)致各崗位之間的推諉、責(zé)任的推卸，長(zhǎng)此以往，運(yùn)行效率低下不說(shuō)，內(nèi)部控制形同虛設(shè)，重大風(fēng)險(xiǎn)無(wú)從防范。所以治理層與管理層相互分離、相互制約、相互監(jiān)督是一個(gè)很重要的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)源是基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)其他一切管理風(fēng)險(xiǎn)的最大的來(lái)源。

風(fēng)險(xiǎn)2：在具體業(yè)務(wù)層面，以藥品采購(gòu)為例，由于財(cái)政托底及藥品批零同價(jià)，導(dǎo)致藥品采購(gòu)計(jì)劃安排不合理，要么庫(kù)存短缺或積壓，要么需要用的藥品架上無(wú)貨，導(dǎo)致病人外流。同時(shí)在采購(gòu)過(guò)程中的詢(xún)價(jià)、確定供應(yīng)商、采購(gòu)授權(quán)審批、付款、驗(yàn)收、入庫(kù)、出庫(kù)、上架等各個(gè)環(huán)節(jié)都存在不規(guī)范之處，導(dǎo)致各類(lèi)舞弊事項(xiàng)的發(fā)生。

風(fēng)險(xiǎn)3：在全員績(jī)效管理方面，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的績(jī)效管理意識(shí)，認(rèn)為所有人的工資都是財(cái)政托底，干多干少一個(gè)樣，人員服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，病人普遍反映門(mén)不好進(jìn)、臉不好看、話(huà)聽(tīng)不懂。整個(gè)績(jī)效管理流于形式，其最大的隱患是留不住病人，病人主動(dòng)往大醫(yī)院跑，基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)量日益減少，一方面其存在的必要性值得懷疑，另一方面導(dǎo)致了人民群眾 看病難、看病貴，與黨和國(guó)家的服務(wù)人民，提高廣大人民群眾獲得感的方針背道而弛。

五、內(nèi)部控制下的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

針對(duì)新形勢(shì)下的新問(wèn)題，結(jié)合新的行政與事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、會(huì)計(jì)制度的頒布，就財(cái)政托底模式下的基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制提出幾點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。

（一）建議行政單位（各區(qū)縣衛(wèi)生局）往所有的基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)派住代表（也可能幾家合派一個(gè)，以減少行政成本），正常在基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)任職，工資、績(jī)效與基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)，切實(shí)履行治理層職責(zé)，對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整個(gè)管理層進(jìn)行有效的監(jiān)督，讓其明確定位、明確職責(zé)。

（二）新行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，實(shí)施同一會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)雙重功能，通過(guò)資產(chǎn)、負(fù)責(zé)、凈資產(chǎn)、收入、費(fèi)用五個(gè)要素進(jìn)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，預(yù)算會(huì)計(jì)通過(guò)預(yù)算收入、預(yù)算支出、預(yù)算結(jié)余三個(gè)會(huì)計(jì)要素進(jìn)行核算。通過(guò)平行記賬，有效記錄了整個(gè)基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過(guò)程，從而揭示財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)的內(nèi)在聯(lián)系。從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)核算的兩個(gè)角度的核算為單位領(lǐng)導(dǎo)提供更好的參考數(shù)據(jù)，任何經(jīng)濟(jì)活動(dòng)均要從財(cái)務(wù)賬、預(yù)算賬兩個(gè)角度考慮是合理性。

（三）加強(qiáng)關(guān)鍵崗位人員的配備，根據(jù)國(guó)有資產(chǎn)管理要求、行政和事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度要求，嚴(yán)格配備關(guān)鍵崗位人員，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高職業(yè)道修養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)勝任能力，明確其職責(zé)權(quán)限。財(cái)務(wù)工作是單位管理、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)防范的核心部門(mén)，基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)人員的缺乏不具備輪崗條件，上級(jí)主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)定期對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)進(jìn)行控制。明確單位重大事項(xiàng)需在權(quán)限的范圍內(nèi)經(jīng)主管部門(mén)同意，財(cái)政部門(mén)審批后領(lǐng)導(dǎo)班子同意許可實(shí)施。結(jié)合本單位實(shí)際，按權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，實(shí)行歸口管理。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算通過(guò)設(shè)置事業(yè)收入科目，下設(shè)醫(yī)療收入，醫(yī)療服務(wù)收入包括門(mén)急診收入、住院收入，該科目反應(yīng)在當(dāng)期不管收費(fèi)處是否收到款項(xiàng)，只要病人發(fā)生了費(fèi)用都應(yīng)計(jì)入收入的處理，包括醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入?！皹I(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用科目”核算基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)其職能目標(biāo)，依法履職、開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)及其輔助活動(dòng)所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。本科目下設(shè)醫(yī)療費(fèi)用、公共衛(wèi)生費(fèi)用、科教費(fèi)用明細(xì)。滿(mǎn)足成本核算需要，在醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用、公共衛(wèi)生費(fèi)用、科教費(fèi)用下按工資福利費(fèi)用、商品和服務(wù)費(fèi)用、對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)用、計(jì)提專(zhuān)用基金等成本明細(xì)核算，商品服務(wù)支出下設(shè)藥品費(fèi)用，專(zhuān)用材料費(fèi)、維修費(fèi)等，通過(guò)權(quán)責(zé)發(fā)生制核算，更能解決藥品收支配比的問(wèn)題，未實(shí)施新制度前，藥房藥品消耗每月需要通過(guò)應(yīng)收在院病人欠費(fèi)和在院病人收入明細(xì)調(diào)整得出庫(kù)存數(shù)再與藥房進(jìn)行對(duì)賬調(diào)整。操作煩鎖，統(tǒng)計(jì)工作量大，耗費(fèi)用人力財(cái)力，每月核算時(shí)還需將上月未結(jié)賬人員數(shù)據(jù)單獨(dú)列示，做一張調(diào)整憑證，借應(yīng)收賬款，貸藥品收入。使藥品收入支出得以配比。待下月上述未結(jié)算病人在本月結(jié)算時(shí)再予以沖回，每月如此循環(huán)。如跨幾個(gè)月有未結(jié)算病人，統(tǒng)計(jì)工作量更大。通過(guò)權(quán)責(zé)發(fā)生制核算，更能解決藥品收支配比的問(wèn)題，

（四）加強(qiáng)對(duì)藥事工作的管理，新的行政與事業(yè)單位會(huì)計(jì)合理解決了多年藥房工作停滯不前的問(wèn)題。通過(guò)新的行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行，基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定藥品及庫(kù)存物資內(nèi)控制度：建立健全藥品及庫(kù)存物資管理制度和崗位責(zé)任制。明確崗位職責(zé)、權(quán)限，確保請(qǐng)購(gòu)與審批、詢(xún)價(jià)與確定供應(yīng)商、合同訂立與審核、采購(gòu)與驗(yàn)收、采購(gòu)驗(yàn)收與會(huì)計(jì)記錄、付款審批與付款執(zhí)行等不相容職務(wù)相互分離，合理設(shè)置崗位，加強(qiáng)制約和監(jiān)督。不得由同一科室或一人辦理藥品及庫(kù)存物資業(yè)務(wù)的全過(guò)程。制定科學(xué)規(guī)范的藥品及庫(kù)存物資管理流程。明確計(jì)劃編制、審批、取得、驗(yàn)收入庫(kù)、付款、倉(cāng)儲(chǔ)保管、領(lǐng)用發(fā)出與處置等環(huán)節(jié)的控制要求，設(shè)置相應(yīng)憑證，完備請(qǐng)購(gòu)手續(xù)、采購(gòu)合同、驗(yàn)收證明、入庫(kù)憑證、發(fā)票等文件和憑證的核對(duì)工作，確保全過(guò)程得到有效控制。 建立藥品及庫(kù)存物資請(qǐng)購(gòu)審批制度。授予歸口管理部門(mén)相應(yīng)的請(qǐng)購(gòu)權(quán)，明確其職責(zé)權(quán)限及相應(yīng)的請(qǐng)購(gòu)審批程序。 加強(qiáng)藥品及庫(kù)存物資采購(gòu)業(yè)務(wù)的預(yù)算管理。具有請(qǐng)購(gòu)權(quán)的部門(mén)按照預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度辦理請(qǐng)購(gòu)手續(xù)。 健全藥品及庫(kù)存物資采購(gòu)管理制度。藥品和庫(kù)存物資由單位統(tǒng)一采購(gòu)。對(duì)采購(gòu)方式確定、供應(yīng)商選擇、驗(yàn)收程序等做出明確規(guī)定。納入政府采購(gòu)和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)范圍的，必須按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。藥品及庫(kù)存物資的儲(chǔ)存與保管要實(shí)行限制接觸控制。指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)領(lǐng)用，制定領(lǐng)用限額或定額;建立高值耗材的領(lǐng)、用、存輔助賬。健全藥品及庫(kù)存物資缺損、報(bào)廢、失效的控制制度和責(zé)任追究制度。完善盤(pán)點(diǎn)制度，庫(kù)房每年盤(pán)點(diǎn)不得少于四次。藥品及庫(kù)存物資盤(pán)點(diǎn)時(shí)，財(cái)務(wù)人員參與監(jiān)盤(pán)。

六、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)衡量藥品工作的效率指標(biāo)。周轉(zhuǎn)天數(shù)越短。使用效率越高，減少庫(kù)存積壓。保障廣大患者的用藥安全是藥品管理內(nèi)控工作重要的目標(biāo)之一。重新建立全員績(jī)效考核辦法，培育醫(yī)務(wù)人員積極向上、團(tuán)結(jié)協(xié)作、誠(chéng)實(shí)守信的理念，在普遍提高醫(yī)務(wù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，績(jī)效工資要向一線(xiàn)傾斜，向優(yōu)質(zhì)服務(wù)傾斜、向勇于承擔(dān)責(zé)任的人傾斜。政府花費(fèi)大量財(cái)力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，要把政府對(duì)人民群眾的關(guān)心變?yōu)閷?shí)惠，落實(shí)到所有的社區(qū)居民、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村農(nóng)民頭上。

（作者單位：揚(yáng)州市江都區(qū)小紀(jì)中心衛(wèi)生院）