葛永春 許紅梅 王 晶 孟 莉 孫吉花 趙冉冉

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部；3 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科；4 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院院感辦

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)作為一種常見慢性疾病發(fā)病率高，患者負擔重。一項最新的關(guān)于中國慢阻肺患病率和危險因素的研究顯示：年齡在40歲以上的人慢阻肺患病率為13.7%，我國慢阻肺患者已經(jīng)超約1億人[1]，其帶來的疾病負擔位居世界疾病負擔的第五位[2]。醫(yī)院感染(nosocomial infection，NI)不僅加重患者病情，影響病床的周轉(zhuǎn)率,而且增加患者經(jīng)濟負擔，有研究[3]顯示：美國每年因NI造成的經(jīng)濟負擔高達65億美元，我國每年因NI造成的經(jīng)濟損失大于100億美元[4]。慢阻肺患者發(fā)生NI將進一步加重患者疾病負擔，然而，國內(nèi)關(guān)于慢阻肺患者發(fā)生NI造成經(jīng)濟損失的相關(guān)報道很少。因此，評價慢阻肺患者NI造成的經(jīng)濟損失以指導臨床采取針對性措施預防NI，減輕醫(yī)患負擔具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選擇某院呼吸內(nèi)科2014年7月1日至2017年6月30日住院期間發(fā)生NI的慢阻肺患者，1∶1配比非感染慢阻肺患者作為研究對象。所有參與本研究的患者在研究前對本次實驗目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究,并簽署知情同意書,符合醫(yī)學倫理學要求并經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.1.1 納入標準 診斷為慢性阻塞性肺疾病合并NI患者。慢阻肺的診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]，因感染急性發(fā)作入院的慢阻肺患者，經(jīng)抗感染等治療癥狀緩解，感染控制2周再發(fā)生感染者；因非感染原因住院，入院后48 h以上發(fā)生感染者。肺功能分級也參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》；NI診斷標準參照原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》診斷有爭議時，由醫(yī)院感染專職人員與管床醫(yī)師討論決定；年齡40～90歲。

1.1.2 排除標準 入院時間<48 h；病例資料不全；合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等嚴重的基礎(chǔ)疾病患者；自動出院患者；死亡病例。

1.2 研究方法

1.2.1 病例匹配 采用1∶1配比，病例對照的研究方法，將符合條件的住院期間發(fā)生NI的慢阻肺患者作為病例組，按1∶1匹配未感染病例作為對照組。配對條件為：性別相同、病情嚴重程度相同、中位年齡±5歲、付費方式相同、住院時間相差不超過1年。配比條件中，以肺功能為基礎(chǔ)劃分的病情嚴重程度分級相同，患者基本情況類似，入院時間相差在1年以內(nèi)以減少通貨膨脹對住院費用的影響。

1.2.2 研究工具 請教3名呼吸內(nèi)科專家、2名院感專職人員及查閱大量文獻制成《呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病患者NI經(jīng)濟損失調(diào)查表》，經(jīng)過預調(diào)查及復查，確認該調(diào)查表切實可行。表格內(nèi)容包括患者基本情況及各項住院費用，基本情況包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、住院天數(shù)、是否感染、感染部位、肺功能分級、付費方式等；住院費用包括：治療費、護理費、床位費、西藥費、檢查費、化驗費、材料費等，見表2。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。查閱病歷后，調(diào)查表由經(jīng)過培訓的科研助手及本人填寫完成后，各個項目編碼由雙人整理錄入電腦，建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，先進行描述性分析，觀察匹配因素在病例組與對照組之間的均衡性，入選病例與未入選病例間的均衡性。研究對象的一般特征用均數(shù)±標準差、構(gòu)成比描述；由于住院費用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，兩組之間的比較采用獨立樣本非參數(shù)檢驗(秩和檢驗)和t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 自2014年7月1日至2017年6月30日該院呼吸內(nèi)科慢阻肺患者共發(fā)生NI者118例。根據(jù)匹配條件：第一診斷為慢阻肺、性別相同、病情嚴重程度相同、中位年齡±5歲、付費方式相同、住院時間相差不超過1年，1∶1匹配病例，如果同一時間段有多名患者符合條件，則將符合條件的患者編號，抽簽確定入選病例。118例感染患者中75例感染患者找到匹配病例。因此75例感染患者組成病例組，所匹配的75例非感染患者組成對照組。入選的75例感染患者住院總費用與非入選的43例感染患者總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。病例組與對照組年齡、性別、病情嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 感染病例病例組與對照組住院總費用

表2 病例組與對照組基本情況

2.2 住院天數(shù)及住院費用

2.2.1 慢阻肺患者NI對住院日的影響 病例組住院天數(shù)中位數(shù)為25 d；對照組住院天數(shù)中位數(shù)為11 d。病例組比對照組延長住院天數(shù)為14 d，經(jīng)非參數(shù)Wilcoxon檢驗，組間比較，P<0.01，見圖1。

2.2.2 慢阻肺患者NI對總費用的影響 病例組患者每人住院總費用中位數(shù)為33 757.08元，對照組患者每人住院總費用中位數(shù)為11 477.27元，病例組比對照組患者每人多花費22 279.81元，兩組每人住院總費用比較，P<0.01，見表3、圖2。

表3 慢阻肺患者病例組與對照組住院天數(shù)、各項住院費用中位數(shù)及其構(gòu)成

2.2.3 慢阻肺患者醫(yī)院感染對各項費用的影響 為了解住院總費用中各分項費用情況，更好地控制醫(yī)療成本，對住院總費用按收費項目進行了拆分。具體費用及構(gòu)成如表3所示：各項費用中，病例組與對照組均以西藥費最高，病例組西藥費中位數(shù)為33 757.08元，對照組西藥費中位數(shù)5 051.22元，病例組高于對照組，P<0.01；病例組住院費用位居第二位的是治療費3 899.00元，對照組位于第二位的也是治療費1 463.00元，病例組高于對照組，P<0.01；病例組材料費中位數(shù)為3 121.00元，位居第三；而對照組花費位于第三位的是化驗費，中位數(shù)1 420.00元。雖病例組與對照組各項費用在各組中位次不完全相同，除其他費用外，兩組各項費用比較，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.4 慢阻肺患者醫(yī)院感染對日均費用的影響 慢阻肺患者NI明顯增加了住院費用，延長了住院日，為了明確慢阻肺NI對日均住院費用的影響，將兩組患者的各項日均費用進行了比較。該研究發(fā)現(xiàn)日均總費用比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01，病例組中位數(shù)為1 315.69元，對照組中位數(shù)為1 004.71元。日均總費用、日均藥費、日均材料費、日均護理費、日均治療費與對照組相應費用比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01，見表4。

表4 病例組與對照組各項日均住院費用

3 討論

NI造成的可量化的經(jīng)濟損失是住院費用的增加及住院時間的延長。據(jù)報道，國外一項關(guān)于NI導致的經(jīng)濟損失的研究發(fā)現(xiàn)每例醫(yī)院獲得性肺炎患者的經(jīng)濟損失達5 124美元[6]，NI所致經(jīng)濟負擔引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注，然而關(guān)于慢阻肺患者NI經(jīng)濟損失的文獻尚未檢索到。為明確慢阻肺患者因NI帶來的經(jīng)濟損失，特進行了此研究。本研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者病例組住院天數(shù)及及總費用中位數(shù)比對照組比較均增加，與殷環(huán)[7]2014年研究的關(guān)于某三級甲等醫(yī)院NI的平均直接經(jīng)濟損失26 493(中位數(shù))元及延長的平均住院日13 d相接近，但顯著高于周曉平[8]2016年關(guān)于9所醫(yī)療機構(gòu)NI所造成的每例患者經(jīng)濟損失(中位數(shù))7 129.00元及延長的平均住院日7 d。不同疾病NI造成的經(jīng)濟損失不同，李海峰[9]2017年關(guān)于高血壓腦出血患者NI經(jīng)濟損失顯示，每例NI患者總費用增加1 5242.81元，住院天數(shù)因感染部位不同而存在差異，下呼吸道感染延長住院天數(shù)5.5 d，血液系統(tǒng)感染延長住院天數(shù)18 d，而顱內(nèi)感染則延長住院天數(shù)21 d。姜雪錦[10]關(guān)于食管癌手術(shù)患者NI經(jīng)濟損失的報道是每例患者增加了14 839.75元，住院時間延長2.77 d。研究范圍不同、疾病不同，再加上地域、經(jīng)濟水平不同，年份不同，不同程度受通貨膨脹的影響，增加的住院費用及延長的住院時間不同。但研究的結(jié)果都是增加了住院費用及延長了住院時間。慢阻肺患者發(fā)生NI后，為明確病因或控制感染，會增加化驗檢查、抗菌藥物或其他藥物的使用，隨之治療費、材料費等都會增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組與對照組住院費用的各分項費用除其他費用外，其他差異均有統(tǒng)計學意義。各分項費用包括:西藥費、中成藥費、化驗費、檢查費、治療費、材料費、護理費等較對照組均有增加，慢阻肺NI在各分項上都增加了額外支出。病例組各項花費居前三位的是：西藥費最高，中位數(shù)為33 757.08，這與國內(nèi)相關(guān)研究一致[9-11]；其次是治療費，中位數(shù)為3 899.00元；居第三位的是材料費，中位數(shù)為3 121.00元。對照組同樣是西藥費最高，中位數(shù)為5 051.22元；居第二的也是治療費，中位數(shù)為1 463.00元；而對照組花費位于第三位的是化驗費，中位數(shù)為1 420.00元。由此可見，為治療慢阻肺NI增加了大量的西藥費、治療費、材料費。慢阻肺作為內(nèi)科疾病，保守治療是其主要的治療方法，NI發(fā)生后，勢必會增加藥物的使用量，尤其是抗菌藥物；對于慢阻肺患者：無創(chuàng)呼吸機的使用、氧氣吸入、血氣分析的采集及轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室等治療措施都會相應增多，因此患者的治療費、材料費等費用會大幅增加。

慢阻肺NI可導致住院時間延長，誤工費、陪護費增加，本研究對兩組患者日均費用進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將總費用平均后，除日均總費用、日均藥費、日均材料費、日均護理費、日均治療費兩組存在差異；NI的發(fā)生致使高級別抗菌藥物的使用增加，耐藥菌的增加，二重感染的上升，甚至導致患者死亡。如果能采取有效措施控制NI將會降低NI造成的損失，美國疾病預防控制中心(CDC)曾經(jīng)的一次大規(guī)模研究顯示：只要預防6%的NI，醫(yī)院就可從中受益，大部分NI是可以防控的[12]。因此采取有力措施防控NI會降低患者的疾病負擔，降低醫(yī)院成本，減少醫(yī)療資源的浪費，產(chǎn)生良好的經(jīng)濟效益和社會影響。