朱艷花 魯曉蕾 錢麗娟 盧炳利

克拉瑪依市中心醫(yī)院信息科，834000 新疆 克拉瑪依

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已步入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出不合理的增長趨勢;同時控費(fèi)問題亦是當(dāng)前醫(yī)療改革中最為突出的難題。如何更好地控制醫(yī)療費(fèi)用地不合理增長，且又不損害其合理增長的部分，是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的問題[1]。某院作為某市唯一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)、急救為一體的大型綜合性“三級甲等”醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著某市及周邊地區(qū)300余萬人口的疑難雜癥及急危重癥的救治及各項醫(yī)療衛(wèi)生工作。為了解患者住院費(fèi)用的構(gòu)成變動情況，控制住院費(fèi)用的過快增長，對某院2015—2019年期間所有住院治療的患者費(fèi)用采用結(jié)構(gòu)變動分析法進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期為醫(yī)院進(jìn)一步建立合理控費(fèi)機(jī)制提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料均來源于某院HIS信息系統(tǒng)2015年1月至2019年12月期間的費(fèi)用數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。出院患者的費(fèi)用明細(xì)分為藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)和其他費(fèi)用，共計9項。

1.2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)變動分析法分析2015—2019年該院住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況[2-4]。結(jié)構(gòu)變動值(VSV)指一個事物各組成部分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值之差；VSV>0，表示結(jié)構(gòu)正向變動，說明期末該費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成較期初增加；反之，則表示結(jié)構(gòu)負(fù)向變動。結(jié)構(gòu)變動度(DSV)指一個事物各組成成分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值差值的絕對值之和，用來反映期內(nèi)事物構(gòu)成變化的特征和發(fā)展趨勢；結(jié)構(gòu)變動度的值在0%～100%之間波動，波動值越大，說明期內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動程度越大。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率指各組成成分的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占比重，反映了某組成成分的變化對總的結(jié)構(gòu)變動影響的大小。計算公式如下：

(1)結(jié)構(gòu)變動值：

VSV=Xi1-Xi0，

其中,i為費(fèi)用項目序列號；0代表期初；1代表期末；Xi1表示期末第i項費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比，Xi0表示期初第i項費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比。

(2)結(jié)構(gòu)變動度：

DSV=∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，…，9。

(3)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率:

|Xi1-Xi0|/DSV×100。

2 結(jié)果

2.1 患者人均住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2015—2019年住院費(fèi)用中主要以藥品費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)為主。藥品費(fèi)用構(gòu)成比呈逐年下降趨勢，由2015年的33.27%下降至2019年的23.90%；材料費(fèi)用構(gòu)成比總體呈微下降趨勢；手術(shù)治療費(fèi)構(gòu)成比呈明顯上升趨勢；床位費(fèi)、診察費(fèi)的構(gòu)成比變化不大；檢查費(fèi)與化驗(yàn)費(fèi)構(gòu)成比整體呈增長趨勢。人均住院費(fèi)用逐年增長，至2018年達(dá)到峰值后略有下降。見表1。

表1 2015—2019年人均住院費(fèi)用及構(gòu)成

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值和變動度情況

結(jié)構(gòu)變動度能夠綜合反映一定時期內(nèi)事物構(gòu)成變化的特征及變化的趨勢，故將2015—2019年劃分成5個時間階段。各階段內(nèi)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動值與結(jié)構(gòu)變動度見表2。2015—2019年住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動度為26.45%，其中2015—2016年為結(jié)構(gòu)變動的峰值，為12.36%。這一階段的結(jié)構(gòu)變動主要是由藥品費(fèi)降低，手術(shù)治療費(fèi)、材料費(fèi)增加所引起。三者的累計變動度達(dá)10.12%，占該階段總變動度的81.88%；而2016年后結(jié)構(gòu)變動度發(fā)生明顯下降。

表2 2015—2019年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值和變動度 單位:%

2.3 費(fèi)用項目結(jié)構(gòu)變動方向

結(jié)構(gòu)變動值的正負(fù)能夠反映費(fèi)用構(gòu)成的變動方向。藥品費(fèi)在各時間段內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動值都為負(fù)值，說明藥品費(fèi)用在各時間段內(nèi)都有下降；化驗(yàn)費(fèi)在2015—2016年結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)值，而在2016—2019年間結(jié)構(gòu)變動值都為正值，說明化驗(yàn)費(fèi)有上升趨勢；手術(shù)治療費(fèi)在各時間段內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動值都為正值，說明手術(shù)治療費(fèi)在各時間段內(nèi)都呈上升趨勢。2015—2019年的總費(fèi)用中出現(xiàn)明顯上升的費(fèi)用項目主要有手術(shù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)；出現(xiàn)明顯下降的費(fèi)用項目有藥品費(fèi)和材料費(fèi)；而診察費(fèi)、床位費(fèi)及其他費(fèi)用的變化不大。見圖1。

圖1 2015—2019年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動方向

2.4 各項費(fèi)用對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率情況

各時間段內(nèi)的各項費(fèi)用對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率的排名次序各不相同。2015—2016年貢獻(xiàn)率居于前3位的是藥品費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、材料費(fèi)；2016—2017年貢獻(xiàn)率居于前3位的是材料費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、藥品費(fèi)；2017—2018年貢獻(xiàn)率居于前3位的是藥品費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；2018—2019年貢獻(xiàn)率居前3位的是材料費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。這5個時間段內(nèi)藥品費(fèi)和材料費(fèi)輪流位居貢獻(xiàn)率的第1位，藥品費(fèi)的貢獻(xiàn)率呈明顯的“W”型變化趨勢；而材料費(fèi)的貢獻(xiàn)率呈明顯的“M”型變化趨勢，與藥品費(fèi)剛好相反。手術(shù)治療費(fèi)在各時間段內(nèi)的貢獻(xiàn)率都居于第2位，而診察費(fèi)、床位費(fèi)及其他費(fèi)用在各時間段內(nèi)的變動不是很明顯。就2015—2019年整體而言，藥品費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、材料費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的主要因素，三者的累計貢獻(xiàn)率達(dá)78.07%。

表3 2015—2019年各項費(fèi)用對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

5年來該院人均住院費(fèi)用呈逐年上升至2019年略有下降的趨勢，費(fèi)用結(jié)構(gòu)出現(xiàn)較大波動。2015—2019年費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為26.45%。藥品費(fèi)用是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動下降的主要項目，其貢獻(xiàn)率為35.45%；能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的手術(shù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診察費(fèi)等項目均為正向變動，四者的累計貢獻(xiàn)率為42.45%，說明醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到了很大程度地重視。住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用所占比例逐年下降，且下降趨勢明顯，說明該院自2015年底實(shí)行藥品零差價后對于住院藥品費(fèi)用的控制效果顯著；同時也說明藥品零差價的實(shí)行是患者住院藥費(fèi)用下降的主要原因，這與李凌華[2]等的研究一致。另外，手術(shù)治療、化驗(yàn)檢查等費(fèi)用地增加也會造成藥占比一定程度地降低。

在住院藥費(fèi)大幅下降的情況下,患者的住院總費(fèi)用扔在持續(xù)增長，一方面是與新技術(shù)引進(jìn)，新業(yè)務(wù)開展以及收治危重癥病人數(shù)增加有關(guān)；另一方面是由于材料費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)地不合理增長所導(dǎo)致。2015—2018年間材料費(fèi)用的構(gòu)成比都僅次于藥品費(fèi)用，位居第2，提示材料費(fèi)用應(yīng)成為繼藥品費(fèi)用后控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長的重點(diǎn)項目之一。衛(wèi)生材料費(fèi)用占比過高，是由于隨著新型技術(shù)在臨床的應(yīng)用，需要新型的醫(yī)用材料，并且目前醫(yī)用衛(wèi)生材料主要由企業(yè)自主定價，缺乏有效審查和監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價格虛高，進(jìn)而使得衛(wèi)生材料費(fèi)用增加[5]。針對衛(wèi)生材料費(fèi)用過高問題，一方面建議物價部門能夠制定國產(chǎn)醫(yī)用材料的定價規(guī)則及進(jìn)口醫(yī)用材料的加價規(guī)則，從而達(dá)到合理定價的目的；另一方面要求醫(yī)院實(shí)施材料零加成，按要求合理控制醫(yī)用材料及其他高值耗材的使用，并加強(qiáng)對醫(yī)師行為的監(jiān)管工作。自2018年底該院開始實(shí)行材料零加成，同時院方管理層針對耗材成本做出了相關(guān)措施。在這一系列的舉措下，2019年材料費(fèi)用的構(gòu)成比出現(xiàn)明顯下降，構(gòu)成順位由原來的第2位下降至第3位。說明材料零差價措施能夠一定程度地控制材料費(fèi)用的過度增長，同時管理的干預(yù)也能有效地控制材料費(fèi)用的增長。

新醫(yī)改的醫(yī)改調(diào)整辦法中，對檢查與化驗(yàn)項目進(jìn)行了降價處理，而結(jié)果顯示化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)在2015—2019年為正向變動，費(fèi)用在持續(xù)增長。筆者認(rèn)為造成化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)不降反增的原因有：一是由于引進(jìn)新技術(shù)和開展新業(yè)務(wù)所引起的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用的增長；二是由于患者的維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，許多醫(yī)生為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，從而要求患者做更多的檢查[6]；三是由于藥品零差價導(dǎo)致藥品收入下降和在財政補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)院通過增加化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)收入，來彌補(bǔ)藥品費(fèi)收入下降對醫(yī)院帶來的影響[7]。針對這一問題，一方面建議醫(yī)院注重醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)，逐步糾正醫(yī)生的檢查依賴；另一方面建議加強(qiáng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)督查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對高費(fèi)用檢查和化驗(yàn)的陽性率進(jìn)行監(jiān)督控制[9]。

住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的不合理也與醫(yī)院內(nèi)部的管理存在一定的相關(guān)。因此，在醫(yī)院管理層面，在積極執(zhí)行宏觀政策的同時，應(yīng)逐步走向精細(xì)化管理，結(jié)合臨床路徑管理、疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、QCC等現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理模式，強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理，全面提升醫(yī)院管理水平[8]。

綜上所述，影響患者住院費(fèi)用的因素復(fù)雜多變，應(yīng)采用綜合性管理措施加以管控，使醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理化的同時，也能進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。