張瑩 寇京莉 張佟 孫雪楓 岳敏

留置胃管是腸內(nèi)營養(yǎng)灌注重要的途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式[1]。老年人由于器官功能退化引起吞咽功能障礙，需要經(jīng)胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)灌注[2]。因此，對長期留置胃管的老年病人的護理，應(yīng)加以有效的護理干預(yù)[3]。為避免非計劃拔管，我科不斷改進(jìn)固定方法，從傳統(tǒng)的膠布固定改為線繩加膠布固定法，但膠布在鼻翼部遇到油脂、汗液可使膠布黏度下降，頻繁的更換膠布造成鼻翼部出現(xiàn)醫(yī)用黏膠性皮膚損傷，病人舒適度較差。因此，為了既保證胃管固定的安全性同時又避免醫(yī)用黏膠性皮膚損傷，提高病人舒適度，我科應(yīng)用胃管線繩一體化固定方法，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年5月老年科收治的留置胃管時間>40 d的病人68例，其中男49例，女19例;年齡69～97歲，平均(81.4±9.2)歲;其中腦卒中病人28例，AD病人23例，晚期腫瘤病人17例。用數(shù)字隨機表將所有病人分為觀察組和對照組，每組各34例。本研究已經(jīng)倫理委員會審核，征得病人及家屬知情同意。

1.2 方法 留置胃管均使用巴德聚氨酯鼻胃管，使用期限為40 d，2組均按照規(guī)范留置胃管操作流程放置胃管。對照組應(yīng)用線繩加3M膠布固定鼻翼雙固定法，觀察組應(yīng)用胃管線繩一體化固定方法。

1.2.1 線繩制作方法：(1)將吸氧管前端軟管部剪一段，長度為40 cm；(2)剪一長度56～60 cm棉線；(3)用導(dǎo)絲將棉線穿入輸液管(吸氧管軟管)中；(4)將帶線軟管在中間部位對折，在對折凸起處剪一0.5 cm的豁口，并將棉線繩從豁口處拉出5～8 cm長。

1.2.2 線繩固定方法：胃管放置成功后，將拉出的棉線繩挽成“∞”型后對折套入放置好的胃管刻度線上，將線繩兩端拉緊經(jīng)雙耳上方系于枕后，松緊為可容納2指為宜。

1.2.3 對照組固定方法：剪一塊長6 cm，寬3 cm的3M膠布，在膠布寬3 cm一端的中間部分豎向剪開呈成“Y”型，將另一端貼鼻翼上，分叉處一端交叉固定在胃管上。胃管線繩雙固定法如圖1。

圖1 胃管線繩雙固定法

1.2.4 觀察組固定方法：剪一塊長8 cm，寬1 cm的3M膠布，將剪好的膠布長邊從胃管下方穿過近鼻部露出部分，使膠布中間部分貼在胃管上，然后將膠布兩端拉伸后與胃管、線繩交叉纏繞固定在一起，形成了線繩、膠布、胃管一體化固定；此法使用的棉線繩為直徑2 mm，便于穿過吸氧管前端軟膠管，而且系成結(jié)后直徑<5 mm,且線繩固定于枕后，平臥時由于生理彎曲，細(xì)小的繩結(jié)不會給病人造成明顯異物感；胃管線繩一體化固定方法如圖2。

1.3 評估指標(biāo) (1)非計劃拔管：以留置胃管正確位置標(biāo)準(zhǔn)刻度線為準(zhǔn)，胃管脫出10 cm以上為非計劃拔管；(2)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷：皮膚出現(xiàn)紅、癢、脫屑、水泡、破潰判定為醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷；(3)舒 適度評分：采用VAS評價病人舒適狀況,0～4分為舒適，5～7分為中度不適，8～10分為極度不適[4]。護士在留置胃管期間應(yīng)加強巡視及嚴(yán)格交接班，詳細(xì)記錄胃管留置深度及醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率，病人留置胃管后7 d評價舒適度。

2 結(jié)果

2.1 2組病人在年齡、性別、診斷、留置胃管時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較(n=34)

2.2 2組非計劃拔管、醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率、舒適度比較 2組病人非計劃拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率明顯低于對照組，舒適度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組非計劃拔管、醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷、舒適度比較(n,%，n=34)

3 討論

吞咽障礙的老年病人常需要長期留置胃管，胃管是腸內(nèi)營養(yǎng)灌注的必要途徑，因此，在保證胃管牢固固定的基礎(chǔ)上,更需要保護皮膚黏膜，提高病人的舒適度。我科于2015～2016年對長期留置胃管的老年病人采用線繩加膠布固定的方法，以期降低非計劃拔管的發(fā)生率，但發(fā)現(xiàn)仍存在諸多問題。首先，由于鼻翼部油脂及汗腺分泌豐富，膠布容易失去黏性，胃管容易移位、滑脫，不但增加非計劃拔管的風(fēng)險，而且膠布反復(fù)粘貼刺激，容易發(fā)生接觸性皮炎、水泡等皮膚損傷情況，從而增加了病人的痛苦[5]。其次，胃管緊緊壓迫鼻腔上部，導(dǎo)致鼻黏膜水腫、潰瘍，病人疼痛不適，常常將胃管自行拔出，這也是非計劃拔管的重要原因之一[6]。本研究中非計劃性拔管2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。臨床上為了防止膠布不黏，會反復(fù)加貼膠布，增加了護士頻繁更換固定膠布及清潔胃管和病人皮膚的膠布痕跡護理工作量[7]。而老年人皮膚由于皮脂腺功能衰退，皮脂分泌減少，導(dǎo)致皮膚干燥、脫屑，膠布反復(fù)粘貼更容易造成皮膚損傷和皮膚瘙癢，病人常常出現(xiàn)抓、撓、蹭的現(xiàn)象，加重皮膚損傷。固定鼻部的膠布也因此松懈或脫落，變成線繩單固定，而線繩單固定不能有效固定胃管，如出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏等，因胃管自身重力而下滑或不慎拉扯，均可造成非計劃拔管的風(fēng)險，加之護士為防止病人抓撓鼻部，常常給予病人手部約束，給病人及家屬帶來了身體和心理上的雙重痛苦。因此，改進(jìn)固定方法正是緊緊圍繞病人的需求，提前干預(yù)保護皮膚[8]。

基于此原因我科2016～2018年對線繩加膠布雙固定方法進(jìn)行了改良，改為胃管線繩一體化固定方法，這種方法不需要膠布粘貼鼻部固定，而是用膠布將線繩與胃管固定在一起，線繩經(jīng)雙耳系于枕后。選用的吸氧管前端軟膠管，柔軟有彈性，軟管空腔，病人側(cè)臥壓迫時對皮膚有緩沖減壓的作用，避免造成皮膚壓力性損傷；去除膠布固定鼻部皮膚，也就避免了黏膠性皮炎的發(fā)生，減少了病人的痛苦，也減少了非計劃拔管的風(fēng)險；清潔鼻腔和洗臉不受影響，能滿足病人清潔的生理需要，也能顯著提高病人舒適度[9]。胃管線繩一體化固定方法需要注意的是，此方法主要靠線繩固定，一旦線繩固定不牢，就可造成非計劃拔管，所以需要護士對鼻飼病人加強巡視，每班查看線繩固定是否牢固。本研究表明，應(yīng)用線繩加膠布粘貼鼻翼雙固定法，因長期反復(fù)粘貼鼻翼部，造成醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率為67.65%，病人舒適度差；而使用胃管線繩一體化固定方法，去除膠布粘貼鼻部，醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率為0，病人舒適度高。此外，護士只需每周更換1次固定線繩的膠布，保持膠布清潔，減少了工作量，也節(jié)約了膠布耗材成本。

綜上所述，本研究表明采用胃管線繩一體化固定方法，可減少非計劃拔管，避免醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生，增加病人舒適度，維護了老年人的形象與自尊，讓老年病人享受到有溫度的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，同時也減少護士工作量，降低耗材成本，使用安全，取材方便，操作簡單，價格低廉，值得推廣。