林學(xué)揚(yáng)，朱智奇，劉振華，王德桂，楊建華，饒海軍，高梁斌

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度降低，在外力作用下導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折[1]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇，OVCF的發(fā)病率越來(lái)越高[2]。椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)、椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療OVCF的常用術(shù)式，其療效已被臨床所證實(shí)[3-4]。然而，PVP在治療過(guò)程中常發(fā)生骨水泥滲漏造成嚴(yán)重并發(fā)癥，PKP術(shù)后存在骨水泥滲漏及椎體再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)是針對(duì)PVP和PKP的缺陷發(fā)展起來(lái)的一種新型術(shù)式，術(shù)中在PKP的基礎(chǔ)上向椎體內(nèi)置入骨填充網(wǎng)袋，再將骨水泥注入網(wǎng)袋中，利用骨填充網(wǎng)袋的包裹作用減少骨水泥滲漏并加固椎體，達(dá)到加固椎體的效果[6]。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療OVCF的臨床效果滿意，但目前尚缺乏較全面的與PVP和PKP對(duì)比的研究，本文采用前瞻性研究法，從圍手術(shù)期指標(biāo)、傷椎恢復(fù)情況、Cobb角、疼痛情況、功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥等方面對(duì)三種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，擬探明OVCF的最佳治療術(shù)式以期為OVCF的臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片、CT及MRI檢查明確診斷為單個(gè)椎體壓縮性骨質(zhì)；(2)經(jīng)CT掃描檢查明確診斷為骨質(zhì)疏松；(3)無(wú)椎弓根及后柱骨折、無(wú)脊髓損傷或神經(jīng)壓迫癥狀；(4)具有手術(shù)適應(yīng)證；(5)資料完整，表示愿意積極配合本研究中的所有調(diào)查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折患者或手術(shù)部位皮膚條件較差；(2)伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病、凝血功能障礙；(3)合并全身腫瘤或其他部位局部腫瘤；(4)合并可能影響手術(shù)效果的其他部位骨折；(5)骨折至手術(shù)時(shí)間超過(guò)2周；(6)既往有脊柱相關(guān)手術(shù)史。

2015年3月—2018年2月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院收治OVCF患者225例。采用隨機(jī)數(shù)字表法及隨機(jī)余數(shù)分組法將225例患者分為網(wǎng)袋組、PVP組和PKP組，每組75例。網(wǎng)袋組：男性45例，女性30例；年齡52～81歲，平均62.9歲；骨折類(lèi)型：I型19例，II型38例，III型18例；骨折部位：T109例，T1114例，T1219例，L116例，L27例，L36例，L44例；致傷原因：摔傷31例，道路交通傷40例，高處墜落傷1例，擊打傷3例。PVP組：男性42例，女性33例；年齡54～80歲，平均63.3歲；骨折類(lèi)型：I型18例，II型37例，III型20例；骨折部位：T108例，T1113例，T1220例，L115例，L28例，L37例，L44例；致傷原因：摔傷33例，道路交通傷41例，擊打傷1例。PKP組：男性46例，女性29例；年齡51～82歲，平均64.8歲；骨折類(lèi)型：I型20例，II型36例，III型19例；骨折部位：T109例，T1114例，T1220例，L116例，L26例，L36例，L44例；致傷原因：摔傷29例，道路交通傷44例，高處墜落傷2例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究獲深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

PVP組：患者取俯臥位腹部稍墊高，牽引復(fù)位后取克氏針2枚，采用十字交叉法固定于患者腰背部，采用C型臂X線機(jī)透視定位傷椎目標(biāo)位置，做好標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪巾，采用局部浸潤(rùn)麻醉機(jī)椎弓根附件麻醉，麻醉滿意后將注射器針頭留置于皮下，在C型臂X線機(jī)透視下利用該針頭定位目標(biāo)位置，定位點(diǎn)即穿刺點(diǎn)。利用穿刺針頭常規(guī)穿刺，控制穿刺針的外展角使穿刺針至椎體中央，透視顯示穿刺針經(jīng)過(guò)椎弓根到達(dá)傷椎前1/3處后停止進(jìn)針，工作通道建立后將調(diào)制好的高黏度骨水泥經(jīng)推注器緩慢注入椎體，骨水泥注入過(guò)程中C型臂X線機(jī)透視觀察防止骨水泥滲漏。退針后對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒并敷以無(wú)菌敷料結(jié)束手術(shù)，無(wú)需縫合。

PKP組：PKP組術(shù)前準(zhǔn)備及工作通道的建立方法同PVP組。工作通道建立后，放置球囊擴(kuò)張器，常規(guī)進(jìn)行傷椎擴(kuò)張操作，C型臂X線機(jī)透視下觀察擴(kuò)張滿意，保持壓力穩(wěn)定3min后取出球囊擴(kuò)張器并將調(diào)制好的骨水泥注入傷椎內(nèi)，骨水泥注入過(guò)程中采用C型臂X線機(jī)透視觀察，防止骨水泥滲漏。之后其他操作同PVP組。

網(wǎng)袋組：工作通道建立方法及之前的操作方法同PKP組。工作通道建立后沿著工作通道將骨鉆刺入椎體內(nèi)，鉆頭尖達(dá)到椎體前壁2～3mm處拔出骨鉆，置入擴(kuò)張矯形器。順時(shí)針緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)擴(kuò)張手輪，擴(kuò)張復(fù)位椎體，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)恢復(fù)初始位置，然后轉(zhuǎn)動(dòng)手柄30°，重復(fù)直至共轉(zhuǎn)動(dòng)180°，退出擴(kuò)張矯形器后，置入骨填充網(wǎng)袋(Mesh-Hold，山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)，注入骨水泥，骨水泥注入過(guò)程中緩慢旋轉(zhuǎn)螺旋推進(jìn)器以獲得骨水泥與組織嵌合，骨水泥注入過(guò)程中采用C型臂X線機(jī)透視密切觀察，嚴(yán)防骨水泥滲漏。

3 術(shù)后處理及隨訪

三組患者均由同一組醫(yī)師制定同樣的康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)治療。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，患者每3個(gè)月回院復(fù)查1次，至少隨訪12個(gè)月。

4 觀察指標(biāo)

(1)記錄比較三組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨水泥用量、術(shù)后下地時(shí)間。(2)于術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用正側(cè)位X線片檢查測(cè)量傷椎前緣高度。(3)于術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用正側(cè)位X線片檢查測(cè)量矢狀位后凸Cobb角，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)參照Phillips測(cè)量法。(4)于術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分法和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)估患者的疼痛程度和功能恢復(fù)情況，VAS評(píng)分共0～10分，得分越高表明疼痛程度越重。ODI評(píng)分0～50分，得分越高，功能障礙程度越嚴(yán)重。(5)比較三組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 病例脫落情況及典型病例

PVP組病例脫落3例，其中1例術(shù)后第6個(gè)月失訪，2例第12個(gè)月失訪；PKP組病例脫落2例，其中1例術(shù)后第6個(gè)月失訪，1例第9個(gè)月失訪；網(wǎng)袋組病例脫落4例，第6、第9個(gè)月各失訪1例，第12個(gè)月失訪2例。典型病例見(jiàn)圖1。

2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

手術(shù)時(shí)間PVP組短于PKP組和網(wǎng)袋組(P<0.05)，但PKP組與網(wǎng)袋組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組切口長(zhǎng)度、骨水泥用量、術(shù)后下地時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3 三組傷椎前緣高度比較

術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月三組傷椎前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月傷椎前緣高度較術(shù)前明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組傷椎前緣高度比較

4 三組矢狀位后凸Cobb角比較

三組術(shù)前矢狀位后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月三組矢狀位后凸Cobb角小于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月PKP組和網(wǎng)袋組矢狀位后凸Cobb角小于PVP組(P<0.05)，但PKP組與網(wǎng)袋組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組矢狀位后凸Cobb角比較

5 三組VAS評(píng)分比較

三組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月三組VAS評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月網(wǎng)袋組VAS評(píng)分低于PVP組和PKP組(P<0.05)，但PKP組與PVP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組VAS評(píng)分比較分)

6 三組ODI評(píng)分比較

三組術(shù)前ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月三組ODI評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月網(wǎng)袋組ODI評(píng)分低于PVP組和PKP組(P<0.05)，但PKP組與PVP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組ODI評(píng)分比較分)

7 并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪期間內(nèi)，PVP組共有14例發(fā)生并發(fā)癥，其中椎體再骨折6例，骨水泥滲漏8例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%(14/72)； PKP組共有11例發(fā)生并發(fā)癥，其中椎體再骨折6例，骨水泥滲漏5例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.07%(11/73)；網(wǎng)袋組有6例發(fā)生并發(fā)癥，其中椎體再骨折5例，骨水泥滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.45%(6/71)。并發(fā)癥的發(fā)生率PVP組與PKP組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.436，P=0.509)，但網(wǎng)袋組低于PVP組和PKP組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.829，P=0.045)。PVP組8例骨水泥滲漏患者中，骨折類(lèi)型：II型3例，III型5例；骨折部位：T112例，T121例，L12例，L23例。PKP組5例骨水泥滲漏患者中，骨折類(lèi)型：II型2例，III型3例；骨折部位：T111例，T121例，L11例，L22例。網(wǎng)袋組骨折類(lèi)型為II型，骨折部位為T(mén)12。

討 論

OVCF是一種嚴(yán)重性骨折，除骨折本身的危害外，可壓迫脊髓引起脊髓功能障礙，增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者發(fā)生OVCF后的長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致感染、壓瘡和深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[7-8]。目前，PVP、PKP是治療OVCF的首選術(shù)式，在治療OVCF中療效較滿意[9]。然而，越來(lái)越多的學(xué)者研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，PVP或PKP治療OVCF中，骨水泥滲漏發(fā)生率高，嚴(yán)重影響治療效果。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)是一種新型的椎體成形術(shù)，相對(duì)與PKP而言，該術(shù)式采用聚對(duì)苯二甲酸類(lèi)塑料制成表面布滿微孔的可吸收網(wǎng)袋，骨水泥可從網(wǎng)袋的孔眼滲出并嵌入骨小梁中，從而大幅度降低骨水泥滲漏發(fā)生率，達(dá)到“疏而不漏”的效果，有利于增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度、穩(wěn)定性和抗剪切能力[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PVP組手術(shù)時(shí)間短于PKP組和網(wǎng)袋組，分析其原因是PVP手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中透視次數(shù)少。這表明，在OVCF治療中，PVP術(shù)治療手術(shù)時(shí)間更短，適宜手術(shù)耐受性較差的患者。唐沖等[13]的研究顯示，PVP手術(shù)時(shí)間短于PKP，本研究與其基本一致。三組術(shù)后各觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度較術(shù)前明顯增加，說(shuō)明三種術(shù)式均可獲得良好的傷椎高度，療效均滿意。另有研究[14]表明，雖然三種術(shù)式均可獲得良好的傷椎高度，但骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)效果更佳，與本研究略有差異，其原因可能是病例差異或樣本含量差異造成的。PKP組與網(wǎng)袋組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是PKP和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)通過(guò)擴(kuò)張球囊和網(wǎng)袋使塌陷的椎體復(fù)位，能更好地恢復(fù)脊柱矢狀面力線使移位的中心后移，從而使這兩種術(shù)式能更好地矯正椎體后凸畸形，而PKP和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)在擴(kuò)張球囊或網(wǎng)袋方面的效果類(lèi)似，使得二者術(shù)后矢狀位后凸Cobb角差異不明顯。術(shù)后3d三組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分低于術(shù)前，說(shuō)明三種術(shù)式均可快速有效緩解患者的疼痛，獲得較滿意的活動(dòng)功能。PVP和PKP治療OVCF術(shù)后患者疼痛程度及活動(dòng)功能已被臨床所證實(shí)[15]，PVP與PKP的止痛機(jī)制可能與骨水泥的穩(wěn)定及支撐作用有關(guān)，骨水泥在傷處變形形成凝固的團(tuán)塊，糾正脊柱畸形，彌補(bǔ)骨折導(dǎo)致的支撐力降低，避免了因擠壓、摩擦神經(jīng)根而產(chǎn)生疼痛；另外，骨水泥凝固時(shí)釋放的熱量會(huì)損毀神經(jīng)末梢，能有效降低疼痛感。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)效果更佳的原因可能是：其一，網(wǎng)袋設(shè)計(jì)允許骨水泥滲漏出網(wǎng)袋表面，使之與周?chē)墙M織緊密錨合，獲得良好的椎體快速穩(wěn)定，減輕疼痛；其二，骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)通過(guò)擴(kuò)張矯形器擴(kuò)張復(fù)位椎體后放置網(wǎng)袋，通過(guò)注射骨水泥使網(wǎng)袋膨脹，網(wǎng)袋可以包裹住絕大部分骨水泥，有效避免了骨水泥無(wú)序滲漏，降低了骨水泥無(wú)序滲漏帶來(lái)的疼痛及對(duì)活動(dòng)功能的影響。

從手術(shù)安全性方面看：骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于PVP組和PKP組，說(shuō)明骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療OVCF可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性良好，與王孝林等[16]的研究基本一致。其原因可能是：(1)骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)中所用的網(wǎng)袋由聚對(duì)苯二甲酸乙二酯組成，具有組織相容性良好的特點(diǎn)，在椎體內(nèi)使用對(duì)患者骨細(xì)胞生長(zhǎng)無(wú)明顯的影響[17-18];(2)骨水泥可通過(guò)網(wǎng)袋上的小孔滲入骨小梁間隙，促使絞鎖結(jié)構(gòu)的形成，提高穩(wěn)定性的同時(shí)也能有效預(yù)防骨水泥滲漏[19]。從PVP組與PKP組骨水泥滲漏患者的骨折類(lèi)型與骨折部位看，兩組發(fā)生骨水泥滲漏患者的骨折部位及骨折分型相近，推斷兩組骨水泥滲漏發(fā)生率差異不是由于骨折嚴(yán)重程度及骨折部位導(dǎo)致的，而其決定因素是手術(shù)方式。

綜上所述，三種術(shù)式治療OVCF均可獲得良好效果，其中骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)在術(shù)后快速緩解患者疼痛、活動(dòng)功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，特別是降低骨水泥滲漏方面的作用更值得青睞。