陳 家，徐 丹，汪國棟，劉曦明

脛骨平臺骨折術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、活動受限在臨床較為常見，其發(fā)生原因與受傷時伸膝裝置受損、關(guān)節(jié)面損傷、外科手術(shù)過程中局部軟組織破壞有關(guān)[1]。骨折術(shù)后的膝關(guān)節(jié)制動時間超過3～4周，可造成一定程度的永久性關(guān)節(jié)僵硬。對于大多數(shù)脛骨平臺骨折來說，早期堅強內(nèi)固定和關(guān)節(jié)活動，可望最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動范圍[2]。本研究回顧性分析2009年7月—2018年1月筆者醫(yī)院骨科收治的脛骨平臺(Schatzker Ⅴ型)骨折68例，旨在探討早期康復(fù)訓(xùn)練的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、X線片檢查及醫(yī)師確診為脛骨平臺骨折；(2)均進行內(nèi)固定手術(shù)治療；(3)年齡25～63歲，臨床資料完整，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷；(2)合并有同側(cè)下肢其他部位骨折；(3)合并交叉韌帶斷裂及半月板Ⅲ度損傷；(4)重度骨質(zhì)疏松；(5)陳舊性脛骨平臺骨折；(6)既往有膝關(guān)節(jié)功能障礙；(7)存在意識、精神障礙者，無法進行正常溝通；(8)妊娠或哺乳期患者。

本組患者68例。根據(jù)術(shù)后開始康復(fù)時間不同分為3組，A組18例，B組22例，C組28例。三組患者性別、骨折類型、骨折原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1手術(shù)方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，于傷后2周內(nèi)進行手術(shù)治療。腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉后，取仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，復(fù)位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)面下空腔以同種異體骨植骨，選擇合適接骨板行內(nèi)固定。合并有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板損傷及副韌帶損傷，需行相應(yīng)修復(fù)。術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)至120°，骨折穩(wěn)定無移位，內(nèi)固定無松動。

2.2術(shù)后康復(fù) 三組患者術(shù)后均將患肢抬高約30°，局部冷療10～15min/次，2次/d。術(shù)后6～8h可行患肢股四頭肌及腘繩肌功能鍛煉。每2h 1次，5～10min/次。待麻醉恢復(fù)后行股四頭肌神經(jīng)肌肉電刺激，30min/次，2次/d?？芍鸩叫邢轮蓖忍Ц呋顒?。術(shù)后48h內(nèi)使用抗生素。術(shù)后第2天拔除引流管，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及膝關(guān)節(jié)CT三維重建。

A、B、C組患者分別于術(shù)后2周、1周和第1天進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。在康復(fù)醫(yī)師輔助下，被動活動患側(cè)膝關(guān)節(jié)，初始第1天可屈曲膝關(guān)節(jié)30°～45°，上午下午各1次，2～3周，活動度數(shù)逐日增加，以患者疼痛可耐受為度。訓(xùn)練期間記錄患者最大屈伸幅度，根據(jù)其耐受程度調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈伸幅度。術(shù)后3周，患者進行膝關(guān)節(jié)屈伸主動運動，屈伸時維持10s，持續(xù)實施10次屈伸為1組，3組/次，每周根據(jù)患者實際屈伸幅度及耐受狀況增加5°～10°，根據(jù)患者骨痂形成情況，酌情增加訓(xùn)練頻率。術(shù)后6周開始輔助患肢抗沙袋(3kg)屈膝屈髖訓(xùn)練，5組/次，2次/d，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸將沙袋重量增加至8kg，訓(xùn)練組次數(shù)增加至30組/次?？勺们閷嵤┲衅骰蚬照容o助下地行走，行走時注意姿勢正確。術(shù)后3～6個月實施主動壓腿、下蹲、負(fù)重訓(xùn)練等，直至正常行走屈至90度。

2.3術(shù)后隨訪 患者出院時制定康復(fù)計劃，囑咐患者在家中進行膝關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量康復(fù)訓(xùn)練。囑患者術(shù)后1、2、3、6、12個月門診復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較3組患者康復(fù)運動前、術(shù)后隨訪12個月膝關(guān)節(jié)功能評分，參照美國特種外科(HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，總分100分，分優(yōu)、良、可、差4個等級，綜合評分>80分為優(yōu)；70～79分為良；60～69分為可；<60分為差。(2)比較3組患者康復(fù)運動前、術(shù)后隨訪12個月疼痛評分，采用VAS評分[4]：0分表示無痛；10分表示劇痛。(3)護理滿意度：采用筆者醫(yī)院自行設(shè)計的護理滿意度調(diào)查表對患者進行調(diào)查問卷，分為滿意、較滿意、不滿意3個等級。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 膝關(guān)節(jié)功能評分比較

隨訪12個月后，三組患者膝關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組HSS 膝關(guān)節(jié)綜合評分比較 [n(%)]

2 VAS評分比較

三組患者康復(fù)訓(xùn)練前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月進行隨訪，三組患者VAS評分相比康復(fù)訓(xùn)練前均明顯下降，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組間比較，B、C組VAS評分顯著低于A組(P<0.05)；C組VAS評分顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組不同時間VAS評分比較分)

3 護理滿意度的比較

三組患者對護理滿意度為C組>B組>A組，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組間比較，B、C組患者護理滿意度明顯優(yōu)于A組(P=0.045和P=0.006)，C組優(yōu)于B組(P=0.037)。見表4。

表4 護理滿意度比較 [n(%)]

4 并發(fā)癥發(fā)生比較

C組術(shù)后當(dāng)天鍛煉期間，未見傷口引流管出血量增加。隨訪12個月期間，三組患者無手術(shù)傷口感染、無復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動情況發(fā)生，也未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

討 論

脛骨平臺骨折影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性[5]。脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥較多，常見并發(fā)癥包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[6]。手術(shù)治療脛骨平臺骨折只是治療的一部分，術(shù)后早期積極正確的功能鍛煉可有效減少并發(fā)癥，提高臨床療效[7]。

術(shù)后功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要組成部分[8]。但是很多患者不愿意配合術(shù)后進行功能康復(fù)鍛煉，或康復(fù)訓(xùn)練不能堅持執(zhí)行，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬或者活動度丟失，達不到預(yù)期治療效果[9]。術(shù)后功能恢復(fù)很大程度上取決于患者是否能夠嚴(yán)格依照醫(yī)護人員提供的康復(fù)功能鍛煉方案執(zhí)行[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺SchatzkerⅤ型骨折術(shù)后當(dāng)天、1、2周開始行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后12個月三組患者膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。且隨訪期間，三組均未發(fā)生傷口感染、復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。尤其是C組術(shù)后當(dāng)天開始康復(fù)訓(xùn)練未對傷口產(chǎn)生影響。但是本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪12個月后，VAS評分C組B組>A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，可能是由于患者越早進行康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳，進而護理滿意度越高。

綜上所述，脛骨平臺Schatzker Ⅴ型骨折堅強內(nèi)固定術(shù)后，盡早行患肢功能康復(fù)鍛煉，并不會對患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不利影響，且患者更容易接受。