張蕊子 吳凱

2018 年9 月18 日，法國(guó)總統(tǒng)埃馬紐埃爾?馬克龍頒布了《我的健康2022》改革法案（Ma santé 2022, un engagement collectif）①M(fèi)inistère des solidarités et de la santé, Ma santé 2022, un engagement collectif. September 18, 2018. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ma_sante_2022_pages_vdef_.pdf [2020-1-2]，內(nèi)容涉及改革法國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系。2019 年7 月16 日，法國(guó)議會(huì)通過(guò)了該法案。隨后，2019 年11 月4 日頒布的《關(guān)于進(jìn)入醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、牙科學(xué)和助產(chǎn)學(xué)培訓(xùn)的法令》②Legifrance, L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique. November 04, 2019. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000039309386&categorieLien=id[2020-2-1]（L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique）明確規(guī)定了醫(yī)學(xué)教育體系的具體改革措施。此次改革基于前期扎實(shí)的調(diào)研和廣泛的咨詢(xún)，創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)與非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)靈活的轉(zhuǎn)換途徑。法國(guó)將于2020 年9 月開(kāi)始啟用新的醫(yī)學(xué)教育體系，涉及47000 名醫(yī)學(xué)生。本研究的主要目的是通過(guò)梳理法國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系和2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革的背景，分析改革的目標(biāo)和具體內(nèi)容，探討改革面臨的主要問(wèn)題，對(duì)于我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展應(yīng)有一定借鑒意義。

一、法國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系簡(jiǎn)介

嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出的精英式醫(yī)學(xué)教育是法國(guó)耗時(shí)最長(zhǎng)的一種教育體系,分為3 個(gè)階段（圖1）,學(xué)習(xí)時(shí)間根據(jù)專(zhuān)業(yè)不同而長(zhǎng)短不一。本文根據(jù)這3 個(gè)不同的階段來(lái)詳細(xì)介紹法國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系。

圖1 法國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系流程圖（改革前）①筆者根據(jù)法國(guó)教育部網(wǎng)站相關(guān)信息歸納總結(jié)。Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr

（一）醫(yī)學(xué)教育的第1 階段

法國(guó)醫(yī)學(xué)教育的第1 個(gè)階段（Premier Cycle des Etudes Médicales，簡(jiǎn)稱(chēng)PCEM），時(shí)長(zhǎng)為3 年。第1 年是面向醫(yī)學(xué)、口腔學(xué)、藥學(xué)和助產(chǎn)學(xué)專(zhuān)業(yè)統(tǒng)一開(kāi)設(shè)的“第1 年健康公共課程”（Prémière Année Commune aux Etudes de Santé，簡(jiǎn)稱(chēng)PACES），無(wú)論文科還是理科的高中畢業(yè)生都可以注冊(cè)就讀。學(xué)生在第1 年基礎(chǔ)健康課程結(jié)束后參加“PACES 考試”（Concour PACES），考試由各個(gè)醫(yī)學(xué)院自主出題。法國(guó)教育部和衛(wèi)生部根據(jù)當(dāng)年全法國(guó)對(duì)醫(yī)生的需要，制定全法醫(yī)學(xué)院校的招生數(shù)量，因此各醫(yī)學(xué)院校在第1 學(xué)年結(jié)束時(shí)就明確了其招生人數(shù)，此舉被稱(chēng)為“入學(xué)人數(shù)限制”（Numerus Clausus，源自拉丁文，意為“封閉限額”）。每名學(xué)生共有2 次參加考試的機(jī)會(huì)（每年1 次），如果有幸通過(guò)遴選考試，才可以進(jìn)入第1階段的第2 年開(kāi)始正式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)，或者進(jìn)入與口腔學(xué)、藥學(xué)和助產(chǎn)學(xué)相應(yīng)的教育體系學(xué)習(xí)。2019 年，法國(guó)59257 名學(xué)生參加了PACES 考試，共錄取了9134 名學(xué)生，全國(guó)平均錄取率僅為15.4%①Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。第1 階段學(xué)習(xí)結(jié)束后學(xué)生將獲得“醫(yī)學(xué)普通教育文憑”（Dipl?me de Formation Générale en Sciences Médicales，簡(jiǎn)稱(chēng)DFGSM），相當(dāng)于學(xué)士學(xué)位。

（二）醫(yī)學(xué)教育的第2 階段

法國(guó)醫(yī)學(xué)教育的第2 個(gè)階段（Deuxième Cycle des Etudes Médicales，簡(jiǎn)稱(chēng)DCEM），時(shí)長(zhǎng)3 年。學(xué)生需完成36 個(gè)月的實(shí)習(xí)培訓(xùn)，因此這個(gè)階段被稱(chēng)為“實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)”階段（Externat）。學(xué)生周一至周五半天在一個(gè)科室實(shí)習(xí)，半天在學(xué)校上課。實(shí)習(xí)生具有醫(yī)院雇員的身份，享有工資和每年五周的帶薪假期，醫(yī)院為其繳納社會(huì)保險(xiǎn)和養(yǎng)老金。學(xué)生完成所有教學(xué)單元學(xué)習(xí)，修完學(xué)分并取得“臨床技能資格證書(shū)”（Certificat de Compétence Clinique）后將獲得“醫(yī)學(xué)深入教育文憑”（Dipl?me de Formation Approfondie en Sciences Médicales，簡(jiǎn)稱(chēng)DFASM），該文憑相當(dāng)于碩士學(xué)位。

在醫(yī)學(xué)教育第2 階段的最后一個(gè)學(xué)期，醫(yī)學(xué)生將參加每年6 月份舉行的“國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)考”（Epreuves Classantes Nationales，簡(jiǎn)稱(chēng)ECN）。每年約有8400 名學(xué)生參加該考試②Jean-Luc DUBOIS-RANDé and Quentin HENNION-IMBAULT, Rapport : Mission deuxième cycle des études de médecine. December 25, 2017. http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/mission-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine/[2020-2-2]。考試結(jié)束后，學(xué)生根據(jù)成績(jī)排名先后在全國(guó)44 個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科中選擇自己心儀的住院醫(yī)師職位及其所在的大學(xué)附屬醫(yī)院（Centre Hospitalier Universitaire，簡(jiǎn)稱(chēng)CHU），每人有1 次來(lái)年重考的機(jī)會(huì)。住院醫(yī)生職位的數(shù)量和地點(diǎn)由法國(guó)教育部和衛(wèi)生部統(tǒng)籌制定。

（三）醫(yī)學(xué)教育的第3 階段

法國(guó)醫(yī)學(xué)教育的第3 個(gè)階段（Troième Cycle des Etudes Médicale，簡(jiǎn)稱(chēng)TCEM），時(shí)長(zhǎng)3 至5 年，由于該階段完全是在醫(yī)院進(jìn)行的，因此這個(gè)階段被稱(chēng)為“住院醫(yī)生培訓(xùn)”階段（Internat 或Résidanat）。住院醫(yī)生在高一級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下獨(dú)立完成診斷、檢查、處方和治療的全過(guò)程，擁有一定的處方權(quán)。住院醫(yī)生具有醫(yī)院雇員的身份，享有工資和每年五周的帶薪假期，醫(yī)院為其繳納雇員的社會(huì)保險(xiǎn)和養(yǎng)老金。第3 階段的時(shí)長(zhǎng)從3 至5 年不等，全科醫(yī)學(xué)為3 年，專(zhuān)科醫(yī)學(xué)為5 年。住院醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)生將獲得“醫(yī)學(xué)專(zhuān)科研究文憑”（Dipl?me d’Etudes Spécialisées，簡(jiǎn)稱(chēng)DES）。學(xué)生還要撰寫(xiě)博士畢業(yè)論文并進(jìn)行答辯，答辯通過(guò)后將獲得國(guó)家醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（Dipl?me d’état de Docteur en Médecine，簡(jiǎn)稱(chēng)D.E.D.M）。至此，基本的醫(yī)學(xué)教育才最終結(jié)束。如果需要，學(xué)生還可以繼續(xù)進(jìn)行2 年以上的“總住院醫(yī)生或主治醫(yī)生”培訓(xùn)，獲得“專(zhuān)業(yè)補(bǔ)充教育文憑”（Dipl?me d’études Spécialisées Complémentaires）。

二、法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革的背景

為滿(mǎn)足人才培養(yǎng)和社會(huì)發(fā)展的需要，法國(guó)自二戰(zhàn)后一直對(duì)醫(yī)學(xué)教育體系進(jìn)行頻繁的改革。本次改革一方面旨在革除法國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系存在的弊端，另一方面旨在應(yīng)對(duì)法國(guó)社會(huì)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的客觀(guān)需求。

（一）法國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系存在弊端

1. 造成醫(yī)學(xué)人才斷代

為節(jié)省在醫(yī)學(xué)教育方面的財(cái)政支出，法國(guó)政府于1971 年實(shí)施了醫(yī)學(xué)生“入學(xué)人數(shù)限制”（Numerus Clausus）政策，隨后的20 年內(nèi)大幅縮減了醫(yī)學(xué)生的錄取人數(shù)。20 世紀(jì)70年代年平均錄取人數(shù)為8000 人，80 年代為6400 人，90 年代為3700 人（圖2）。由于醫(yī)學(xué)生錄取人數(shù)急劇下降，再加上70 年代高產(chǎn)期培養(yǎng)的醫(yī)生現(xiàn)今都進(jìn)入了退休年齡，導(dǎo)致近年來(lái)法國(guó)醫(yī)生群體老年化現(xiàn)象嚴(yán)重。

圖2 1972 年來(lái)法國(guó)錄取的醫(yī)學(xué)生人數(shù)①M(fèi)inistère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. September 10, 2019. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr[2020-1-20]

意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重，法國(guó)政府從2001 年起增加了PACES 考試的錄取人數(shù)，2019 年達(dá)到了9134 人①Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。2018 年法國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)注冊(cè)醫(yī)生總數(shù)為296755 人，比2013 年增長(zhǎng)了4.5%。然而在崗醫(yī)生人數(shù)為226021 人，比2017 年下降1.3%。2010 年至2018 年，在崗醫(yī)生人數(shù)已減少10%，且55 歲以上的醫(yī)生所占比例高達(dá)51%（圖3）。近10 年來(lái)，法國(guó)每年退休的醫(yī)生人數(shù)在8000 人左右，而每年入職的醫(yī)生人數(shù)僅在4000 人左右，新入職的醫(yī)生不足以填補(bǔ)退休醫(yī)生的空缺。為解決醫(yī)生數(shù)量不足的問(wèn)題，法國(guó)積極從歐盟和世界各國(guó)引進(jìn)醫(yī)生。據(jù)法國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2019 年每4 個(gè)在該協(xié)會(huì)注冊(cè)的新醫(yī)生中就有1 個(gè)在法國(guó)以外的國(guó)家取得博士學(xué)位。同時(shí)法國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量在不斷下降，2010 年法國(guó)擁有93975 名全科醫(yī)生，2018 年為87578 名，9 年間減少了6397 名。據(jù)法國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)，從2019 至2025年，法國(guó)的全科醫(yī)生總數(shù)還將減少近6000 名②Conseil Nationale de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale 2018. April 17, 2019. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2 018_0.pdf[2020-1-26]。

圖3 2018 年法國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量及性別分布③Conseil Nationale de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale 2018.April 17, 2019. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2 018_0.pdf[2020-1-26]

早在2017 年競(jìng)選總統(tǒng)時(shí)，埃馬紐埃爾·馬克龍（Emmanuel Macron）就表達(dá)了撤銷(xiāo)“入學(xué)人數(shù)限制”的意愿，并指出“入學(xué)人數(shù)限制”是不公平和低效率的，承諾將招收和培養(yǎng)更多的醫(yī)生。當(dāng)選后，法國(guó)總理愛(ài)德華·菲利普（Edouard Philippe）希望社會(huì)各界對(duì)法國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系的改革，特別是對(duì)“入學(xué)人數(shù)限制”的改革進(jìn)行“無(wú)禁忌”地討論。但由于法國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系耗時(shí)很長(zhǎng)，學(xué)生從入學(xué)到執(zhí)業(yè)最短需要9 年，最長(zhǎng)需要16 年，遠(yuǎn)水救不了近渴，醫(yī)生數(shù)量的增長(zhǎng)還需等待一段時(shí)間。

2. 造成教育資源浪費(fèi)和人才損失

法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育是精英式的培養(yǎng)制度，人才的選拔通過(guò)第1 年結(jié)束后的PACES 考試和第6 年結(jié)束后的ECN 考試來(lái)進(jìn)行。許多優(yōu)秀的高中畢業(yè)生注冊(cè)了第1 年健康公共課程PACES，由于PACES 考試的錄取率僅為10%至30%，絕大多數(shù)人成為了失敗者。得益于歐盟的學(xué)分認(rèn)證體系，部分法國(guó)學(xué)生為實(shí)現(xiàn)學(xué)醫(yī)的夢(mèng)想轉(zhuǎn)到歐盟其他國(guó)家學(xué)醫(yī)，待到醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第2 階段結(jié)束時(shí)再回到法國(guó)參加ECN 考試。2019 年的近9000 名ECN 考試報(bào)名者中有524 名來(lái)自歐盟的其他國(guó)家，其中60%來(lái)自意大利和羅馬尼亞①Jean-Luc DUBOIS-RANDé and Quentin HENNION-IMBAULT, Rapport : Mission deuxième cycle des études de médecine. December 25, 2017. http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/mission-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine/[2020-2-2]。同PACES 考試一樣，ECN 考試也受到強(qiáng)烈地批評(píng)。學(xué)生幾乎把整個(gè)6 年級(jí)甚至整個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的第2 階段都用來(lái)準(zhǔn)備ECN 考試。這兩個(gè)考試內(nèi)容主要為理論知識(shí)，形式為多項(xiàng)選擇題，沒(méi)有主觀(guān)論述題，不考慮學(xué)生的其他能力，如臨床實(shí)踐能力，醫(yī)患溝通能力，團(tuán)隊(duì)合作能力和領(lǐng)導(dǎo)能力等，無(wú)法促進(jìn)學(xué)生整體醫(yī)療能力的構(gòu)建。只根據(jù)學(xué)生的應(yīng)試能力對(duì)學(xué)生進(jìn)行分類(lèi)，忽視學(xué)生符合不同專(zhuān)科或衛(wèi)生系統(tǒng)需求的其他優(yōu)點(diǎn)。除了通過(guò)率較低外，考試的區(qū)分度也較低，在2019年的PACES 考試中，第1 名和第7000 名之間僅有5 分的差距（法國(guó)考試總分為20 分）。由于每人有2 次參加PACES 考試的機(jī)會(huì)，40%至60%的學(xué)生選擇復(fù)讀第1 年基礎(chǔ)健康課程PACES②Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。復(fù)讀只能使學(xué)生的考試成績(jī)有所提高，而沒(méi)有明顯的后續(xù)收益。大部分學(xué)生復(fù)讀后仍然未通過(guò)考試，而這2 年的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)沒(méi)有任何文憑，只能轉(zhuǎn)到其他本科專(zhuān)業(yè)第1年從頭讀起。同樣，由于每人有2 次參加ENC 考試的機(jī)會(huì)，為了在考試中獲得較高的分?jǐn)?shù)來(lái)選擇熱門(mén)的專(zhuān)科，許多學(xué)生選擇復(fù)讀1 年，造成教育資源浪費(fèi)和人才損失。

3. 造成學(xué)生背景單一

在法國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系中，99%的醫(yī)學(xué)生在高中期間為理科生。 此外，學(xué)生在大學(xué)期間幾乎把所有時(shí)間都用在了準(zhǔn)備考試，無(wú)暇兼顧個(gè)人綜合素質(zhì)的提高，造成學(xué)科背景單一。隨著醫(yī)患關(guān)系的改變和醫(yī)學(xué)發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)面臨著新的挑戰(zhàn)?！爸粫?huì)拿手術(shù)刀”的普通臨床醫(yī)生已經(jīng)不能滿(mǎn)足時(shí)代發(fā)展的需求。相反，培養(yǎng)有更寬厚全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)，有著更深厚的人文底蘊(yùn)，具有崇高的品質(zhì)和良好的道德情操的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才已經(jīng)成為各國(guó)關(guān)注的重點(diǎn)。

4. 導(dǎo)致學(xué)生壓力較大

PACES 考試和ENC 考試被法國(guó)人稱(chēng)為“學(xué)生屠宰場(chǎng)”，其極高的淘汰率導(dǎo)致學(xué)生壓力較大。2016 年法國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)法國(guó)醫(yī)學(xué)生心理健康的研究調(diào)查，21768 名醫(yī)學(xué)生參加了此項(xiàng)調(diào)查。其中66%的受訪(fǎng)者患有焦慮癥，28%患有抑郁癥，26%曾有過(guò)自殺的想法①Le conseil national de l’Ordre des médecins, Enquête sur la santé des étudiants enmédecine et des jeunes médecins. June 24, 2016. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/1u012ze/sante_et_jeunes_me decins.pdf[2020-2-5]。為應(yīng)付學(xué)業(yè)的壓力，特別是PACES 考試和ENC 考試，除了使用煙草和酒精消減壓力外，33%的醫(yī)學(xué)生使用神經(jīng)興奮劑來(lái)使自己長(zhǎng)時(shí)間地學(xué)習(xí)，其中29.7%使用非處方產(chǎn)品，6.7%使用處方藥，5.2%使用非法毒品。他們使用的非處方產(chǎn)品包括咖啡因丸和能量飲料；處方藥物包括利他林、皮質(zhì)類(lèi)固醇、莫達(dá)非尼和吡拉西坦；非法毒品包括安非他命和可卡因②Fond G, et al. (Mis)use of Prescribed Stimulants in the Medical Student Community: Motives and Behaviors: A Population-Based Cross-Sectional Study. Medicine (Baltimore), 2016, (4), p16-22.。

5. 國(guó)家干預(yù)較強(qiáng)

各高校PACES 考試和ECN 考試的錄取人數(shù)和學(xué)科設(shè)置由法國(guó)衛(wèi)生部和教育部共同制定。這種自上而下的行政命令使錄取人數(shù)和學(xué)科設(shè)置往往不能反映各地對(duì)于醫(yī)生的真實(shí)需求。如20 世紀(jì)90 年代PACES 考試錄取人數(shù)的急劇下降造成了目前法國(guó)醫(yī)學(xué)人才的斷代；又如ECN 考試將理論知識(shí)作為唯一選擇標(biāo)準(zhǔn)，而不考慮各地區(qū)對(duì)于醫(yī)生學(xué)科的需要和學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃，一刀切的考試排名是決定學(xué)生未來(lái)學(xué)科的唯一決定因素。歷年來(lái)最先被選完的住院醫(yī)生實(shí)習(xí)職位都是一些高收入的學(xué)科，如整形美容學(xué)、皮膚學(xué)和眼科學(xué)。而急診醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)、老年病學(xué)、公共衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)等則不受歡迎，每年剩余大量職位③Angélique Bonnaud-Antignac, et al. Comment lutter contre les déserts médicaux ?. TRéSOR-éCO, N° 247, Octobre 2019, p.12.。

（二）法國(guó)社會(huì)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的客觀(guān)需求

1. 人口老齡化加劇

根據(jù)法國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，雖然法國(guó)人口數(shù)量在不斷增加，2010 年法國(guó)人口總數(shù)約為6 千4 百萬(wàn)人，2018 年約為6 千7 百萬(wàn)人，9 年間增長(zhǎng)了3 百萬(wàn)人口。但由于1946 至1973 年法國(guó)“嬰兒潮”時(shí)期出生人口逐漸老去，再加上生育率一直不高，導(dǎo)致目前法國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象加劇。2010 年法國(guó)60 歲以上的人口占總?cè)丝诘谋壤秊?2.8%，2018 年上升為25.8%，9 年內(nèi)60 歲以上的人口增加了約250 萬(wàn)人④L'INSEE et la statistique publique, les résultats des recensements de la population.December 30, 2019. https://www.insee.fr/fr/information/2008354[2020-2-5]。老人口老齡化直接導(dǎo)致慢性病患者人數(shù)的增長(zhǎng)和民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加。

2. 醫(yī)療資源分布不均

2018 年法國(guó)在崗醫(yī)生總數(shù)為22.6 萬(wàn)名，達(dá)到歷史最高值，每千人擁有3.4 名醫(yī)生，居北約國(guó)家中位，但醫(yī)療資源的分布仍然存在巨大的差距。2007 年至2015 年間地區(qū)間醫(yī)療資源差異在持續(xù)擴(kuò)大：中北部醫(yī)療資源密度較低地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量持續(xù)減少，而南部沿海醫(yī)療資源密度已經(jīng)超過(guò)全國(guó)平均水平地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量卻持續(xù)增加。根據(jù)法國(guó)衛(wèi)生部的定義，若一個(gè)地區(qū)每千人醫(yī)生數(shù)在全國(guó)平均水平的30%以下或每人每年可獲得的門(mén)診次數(shù)少于2.5 次時(shí)，該地區(qū)被稱(chēng)為“醫(yī)學(xué)荒漠”（Désert Médical）①Commission des affaires sociales, Examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertificationmédicale (n°1542). May 11, 2017. http://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/75019/769380/version/1/file/Projet+de+rapport+désertific ation+médicale.pdf[2020-2-5]。法國(guó)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)研究中心（Organisation de la direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques，簡(jiǎn)稱(chēng)DREES）的一項(xiàng)報(bào)告顯示，2015 年法國(guó)有250 萬(wàn)人生活在“醫(yī)療荒漠”中， 2019 年上升至380 萬(wàn)人②Commission des affaires sociales, Examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertificationmédicale (n°1542). May 11, 2017. http://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/75019/769380/version/1/file/Projet+de+rapport+désertific ation+médicale.pdf[2020-2-5]。“醫(yī)荒”不僅存在于農(nóng)村和山區(qū)，也涉及城市地區(qū)，其中最嚴(yán)重的地區(qū)是擁有180 萬(wàn)居民法蘭西島大區(qū)（大巴黎地區(qū)），其次為擁有31.8 萬(wàn)人的中央盧瓦爾河谷大區(qū)。四年內(nèi)這兩個(gè)地區(qū)全科醫(yī)生的數(shù)量分別下降了4.2%和5.8%”。醫(yī)生短缺的后果是患者等待時(shí)間的延長(zhǎng)。在全國(guó)范圍內(nèi)平均而言，等待看兒科醫(yī)生或放射科醫(yī)生的時(shí)間為20天，婦科醫(yī)生的時(shí)間為40 天，眼科醫(yī)生的時(shí)間為80 天③3,8 millions de personnes vivaient dans un désert médical en 2018. February 16, 2020. https://www.topsante.com/medecine/votre-sante-vous/acces-aux-soins/3-8-millions-de-personnes-vivaient-dans-u n-desert-medical-en-2018-635091[2020-2-6]。因此與醫(yī)療資源分布不均作斗爭(zhēng)是法國(guó)《我的健康2022》改革法案的核心。

為解決以上問(wèn)題，法國(guó)政府設(shè)計(jì)出了一些補(bǔ)充醫(yī)生人手不足的措施。如開(kāi)展“遠(yuǎn)程醫(yī)療”（Télémédecine）和設(shè)立4000 名“醫(yī)療助理”（Assistants médicaux）崗位，主要是幫助醫(yī)生處理一些基本的醫(yī)務(wù)工作，如測(cè)量血壓、體溫等，并做一些問(wèn)診前的準(zhǔn)備工作和部分行政協(xié)調(diào)工作。法國(guó)政府還計(jì)劃在“醫(yī)荒”地區(qū)聘用400 個(gè)合同制醫(yī)生。

但真正能解決“醫(yī)荒”問(wèn)題的措施是增加醫(yī)生的數(shù)量，合理調(diào)整和配置各地區(qū)醫(yī)療資源。法國(guó)政府在《我的健康2022》改革法案中提出了到2022 年增加2000 名醫(yī)生和在醫(yī)療資源不足地區(qū)增加住院醫(yī)生崗位和全科醫(yī)生崗位的目標(biāo)。為此，必須對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)的“源頭”——醫(yī)學(xué)教育體系進(jìn)行改革。

（三）一些改革經(jīng)驗(yàn)取得初步效果

自2014 年來(lái)，法國(guó)一直在對(duì)醫(yī)學(xué)教育體系進(jìn)行改革，這些改革取得了一些初步效果，給2020 改革提供了參考思路。

2014 年，16 所大學(xué)開(kāi)展了Alter PACES 模式。在該模式下，非醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科第1 年和第3 年的學(xué)生可以選修醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，在取得本科學(xué)位后可申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育第1 階段的第2 年，選擇醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、口腔和助產(chǎn)學(xué)中的一個(gè)方向進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2014 年，昂熱大學(xué)開(kāi)展了Pluri PASS 模式。在這一模式下，醫(yī)學(xué)教育的第1 年為面向醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、口腔、助產(chǎn)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和作業(yè)治療6 個(gè)專(zhuān)業(yè)方向開(kāi)設(shè)的健康公共課程。取消了第1 年結(jié)束后的PACES 考試，取而代之的是階段性的持續(xù)考核。學(xué)生完成第1 年的學(xué)習(xí)后可以獲得相應(yīng)的學(xué)分，如果學(xué)生沒(méi)有通過(guò)考核而無(wú)法繼續(xù)深造的話(huà)，他們可以攜帶第1 年獲得的學(xué)分轉(zhuǎn)到其他專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。

2018 年，巴黎的四所大學(xué)開(kāi)展了PACES One 模式，禁止學(xué)生復(fù)讀第1 年健康公共課程，而法國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系允許學(xué)生有1 次復(fù)讀的機(jī)會(huì)。

三、法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革的目標(biāo)

本次法國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系改革突出“多元”和“靈活”的特征?！岸嘣奔凑惺詹煌瑢W(xué)科背景的學(xué)生，培養(yǎng)多元學(xué)科背景的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)對(duì)社會(huì)的發(fā)展要求?！办`活”強(qiáng)調(diào)打通不同專(zhuān)業(yè)之間的隔閡，讓醫(yī)學(xué)和其他專(zhuān)業(yè)之間的轉(zhuǎn)換更加順暢。通過(guò)制度層面的引導(dǎo)，根據(jù)學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)背景和職業(yè)興趣逐步地將學(xué)生分流到不同的專(zhuān)業(yè)，讓他們找到職業(yè)定位?；诖?，本次醫(yī)學(xué)教育體系改革具有4 個(gè)目標(biāo)。

（一）擴(kuò)增學(xué)生人數(shù)

《我的健康2022》改革法案提出了擴(kuò)增醫(yī)學(xué)生人數(shù)的目標(biāo)，即2018 年至2022 年學(xué)生人數(shù)增加20%。將通過(guò)取消醫(yī)學(xué)生“入學(xué)人數(shù)限制”（Numerus Clausus），實(shí)施“入學(xué)人數(shù)開(kāi)放”(Numerus Apertus)來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。2018 年，法國(guó)第1 年健康公共課程共招收13523人（8205 名臨床醫(yī)學(xué)，3124 名藥學(xué)，1203 名口腔學(xué)和991 名助產(chǎn)學(xué)），按照計(jì)劃2022 年將增至16228 人。

（二）打破專(zhuān)業(yè)隔閡

在法國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系中，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和其他專(zhuān)業(yè)之間沒(méi)有通暢的轉(zhuǎn)換通道，如果學(xué)生未通過(guò)PACES 考試，則不可學(xué)醫(yī)，也不可直接轉(zhuǎn)換到其他專(zhuān)業(yè)的第2 年就讀，需要從其他專(zhuān)業(yè)的第1 年讀起。此次改革的目標(biāo)之一就是打破醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科之間的間隔，承認(rèn)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)期間的學(xué)分，學(xué)生可帶學(xué)分直接轉(zhuǎn)換到其他專(zhuān)業(yè)的相應(yīng)年級(jí)，同時(shí)其他專(zhuān)業(yè)也有了轉(zhuǎn)換到醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的途徑，以實(shí)現(xiàn)分流學(xué)生和培養(yǎng)多元學(xué)科背景醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。

（三）實(shí)施多元考核

法國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系采用傳統(tǒng)的考核方法來(lái)選拔學(xué)生，即PACES 考試和ECN 考試。這些考試的題型均為多項(xiàng)選擇題，只關(guān)注醫(yī)學(xué)理論中微小的細(xì)節(jié)，很少有主觀(guān)問(wèn)答題，不利于考核學(xué)生的真實(shí)水平。此次改革的目標(biāo)之一就是考核方式的改革。各醫(yī)學(xué)院校將采用多元考核和階段性考核的方式，科學(xué)制訂考核指標(biāo)，全面評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，不再一刀切。具體來(lái)說(shuō)就是總成績(jī)?yōu)楦麟A段考核成績(jī)的平均分，大幅減少多項(xiàng)選擇題的數(shù)量，加入問(wèn)答題和面試，以多樣化的方式評(píng)估學(xué)生的技能，各種題型的比重由各醫(yī)學(xué)院校自主設(shè)置。

（四）緩解競(jìng)爭(zhēng)壓力

PACES 考試的高淘汰率以及ECN 考試根據(jù)排名先后選擇專(zhuān)業(yè)這種“一試定終身”的制度導(dǎo)致學(xué)生精神壓力巨大。2018 年法國(guó)上映了一部名為《一年級(jí)》的電影，真實(shí)反映了PACES考試的激烈競(jìng)爭(zhēng)和學(xué)生的痛苦。此次改革的目標(biāo)之一就是減輕醫(yī)學(xué)生的精神壓力，改善醫(yī)學(xué)生的生活質(zhì)量，凸顯人文關(guān)懷化。

四、法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革的主要內(nèi)容

法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革主要涉及醫(yī)學(xué)教育的第1 階段，即取消第1 年健康公共課程PACES，取消PACES 考試，設(shè)置學(xué)醫(yī)的2 條途徑：PASS 和L.AS（圖4）；同時(shí)還將取消ECN 考試。其余部分與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育體系一致。改革前，全法國(guó)僅有65 個(gè)高校開(kāi)設(shè)PACES課程；改革后，全法國(guó)將有112 個(gè)高校開(kāi)設(shè)PASS 和L.AS 課程。

圖4 醫(yī)學(xué)教育第1 階段流程圖（改革后）①L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique. November 4, 2019.https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000039309386&categorieLien=id[202 0-2-1]

法國(guó)的考試成績(jī)總分為20 分，本文假設(shè)某高校將自主劃定進(jìn)入MMOPK 的分?jǐn)?shù)線(xiàn)為17 分。

（一）醫(yī)學(xué)教育第1 階段改革

1. 設(shè)置PASS 途徑

在醫(yī)學(xué)院內(nèi)，醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的第1 年將由“第1 年健康公共課程PACES”，改為“醫(yī)學(xué)特別通道”（Parcours Spécifique Accès Santé，簡(jiǎn)稱(chēng)PASS）。PACES 考試也隨之被取消。全法將設(shè)有35 個(gè)PASS①Partout en France dès la rentrée 2020 :la nouvelle offre de formation en 1ère année de santé. December 20, 2019. https://www.parcoursup.fr/documentspdf/sante_map_A3_11x2.pdf[2020-2-8]。PASS 學(xué)習(xí)結(jié)束后，符合條件的學(xué)生可進(jìn)入MMOPK（醫(yī)學(xué)、助產(chǎn)學(xué)、牙醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和運(yùn)動(dòng)療法，Médecine, Ma?eutique, Odontologie, Pharmacie, Kinésithérapie，簡(jiǎn)稱(chēng)MMOPK）。進(jìn)入MMOPK 的學(xué)生可以申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第1 階段的第2 年學(xué)習(xí)開(kāi)始正式學(xué)醫(yī)，或者申請(qǐng)進(jìn)入助產(chǎn)學(xué)、牙醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和運(yùn)動(dòng)療法其中一個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。PASS 的錄取比率由各高校制定，但不能超過(guò)各高校MMOPK 錄取總?cè)藬?shù)的50%。文理科高中畢業(yè)生都可以通過(guò)“大學(xué)志愿申報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)Parcoursup 在任何一家擁有醫(yī)學(xué)院的大學(xué)注冊(cè)就讀PASS。主修醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)輔修一個(gè)非醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)課程（10 學(xué)分），如法學(xué)、生物學(xué)、數(shù)學(xué)和文學(xué)等。若學(xué)生在PASS 這一年各科考試成績(jī)總平均分大于等于10 分（總分為20 分）的話(huà)，將獲得60 學(xué)分；小于10 分將被終止PASS，PASS 禁止復(fù)讀，學(xué)生可轉(zhuǎn)到L.AS 第1 年就讀。各高校將自主劃定一個(gè)分?jǐn)?shù)線(xiàn)（假設(shè)為17 分），在該分?jǐn)?shù)線(xiàn)以上的學(xué)生將自動(dòng)進(jìn)入MMOPK；而在分?jǐn)?shù)線(xiàn)以下的學(xué)生將參加由筆試和口試組成的選拔考試（Concour Médecine），通過(guò)考試的學(xué)生可進(jìn)入MMOPK；未通過(guò)選拔考試的學(xué)生可以通過(guò)歐洲學(xué)分轉(zhuǎn)移系統(tǒng)直接注冊(cè)就讀L.AS 第2 年，或者在Parcoursup 系統(tǒng)中重新選擇一個(gè)專(zhuān)業(yè)從1 年級(jí)開(kāi)始就讀。

2. 設(shè)置L.AS 途徑

作為另外一條通往MMOPK 的途徑，“本科專(zhuān)業(yè)附加醫(yī)學(xué)入口”（Licence Accès Santé，簡(jiǎn)稱(chēng)L.AS）是這次改革的創(chuàng)新，是非醫(yī)學(xué)類(lèi)本科專(zhuān)業(yè)與醫(yī)學(xué)課程的整合。各高校在非醫(yī)學(xué)類(lèi)本科專(zhuān)業(yè)的第1 年、第2 年和第3 年每年附加一門(mén)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程（10 學(xué)分），讓學(xué)生獲得之后申請(qǐng)學(xué)醫(yī)所需的基本能力。課程內(nèi)容主要為與醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)。比如主修本科生物學(xué)專(zhuān)業(yè)的同時(shí)輔修助產(chǎn)學(xué)專(zhuān)業(yè)。全法國(guó)將開(kāi)設(shè)450 個(gè)L.AS，其中有162 個(gè)健康技術(shù)科學(xué)專(zhuān)業(yè)，44 個(gè)法律專(zhuān)業(yè)，44 個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)專(zhuān)業(yè)，94 個(gè)人文專(zhuān)業(yè)，25 個(gè)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)和17 個(gè)體育活動(dòng)科學(xué)與技術(shù)專(zhuān)業(yè)。L.AS 的錄取比率為由各高校制定，不能超過(guò)各高校MMOPK 錄取總?cè)藬?shù)的50%。學(xué)生可以在法國(guó)所有大學(xué)（包括那些沒(méi)有醫(yī)學(xué)院的大學(xué)）就讀L.AS。選擇L.AS 途徑的學(xué)生將有2 次通過(guò)參加選拔考試進(jìn)入MMOPK 的機(jī)會(huì)，分別在第2 學(xué)年末和第3 學(xué)年末。與其他大學(xué)本科專(zhuān)業(yè)一樣，L.AS 允許復(fù)讀。所以對(duì)于選擇PASS 途徑但無(wú)法進(jìn)入MMOPK 的學(xué)生來(lái)說(shuō)，L.AS 可作為他們學(xué)醫(yī)的第2 次機(jī)會(huì)。因?yàn)镻ASS途徑的學(xué)生不可復(fù)讀，但可以申請(qǐng)直接就讀LA.S 第2 年。他們可以在LA.S 的第2 年或者第3 年再次申請(qǐng)進(jìn)入MMOPK。

改革后，進(jìn)入MMOPK 的學(xué)生人數(shù)不再由教育部和衛(wèi)生部統(tǒng)一制定。相反，大學(xué)將與地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，了解當(dāng)?shù)貙?duì)于醫(yī)生的需求，從而確定各所大學(xué)MMOPK 的招生人數(shù)以及PASS 途徑和L.AS 途徑的招生比率。大學(xué)有了更大的自主權(quán)，使招生人數(shù)與各地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的真實(shí)需求相匹配，成為守護(hù)醫(yī)學(xué)教育體系公平性和高效性的主體。同時(shí)，改革讓擁有不同履歷的學(xué)生都有了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的機(jī)會(huì)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和其他專(zhuān)業(yè)之間相互轉(zhuǎn)換的通道也被打開(kāi)，讓他們學(xué)醫(yī)和就業(yè)之路更加順暢。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，考核的方式不再是一刀切的選拔考試，而是根據(jù)他們的平均成績(jī)和個(gè)人綜合情況來(lái)選拔。各醫(yī)學(xué)院校將制定錄取方案，除了選拔考試外，還要審核個(gè)人材料，增加面試或補(bǔ)充考試。

以法國(guó)格勒諾布爾-阿爾卑斯大學(xué)為例，其PASS 和L.AS 的課程設(shè)置如下：

表2 法國(guó)格勒諾布爾-阿爾卑斯大學(xué)PASS 和L.AS 的課程設(shè)置①Université Grenoble Alpes，La première année de santé et l'accès aux études de santé à la rentrée 2020. February 14, 2020. https://www.univ-grenoble-alpes.fr [2020-2-20]

（二）國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)考ECN 改革

國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)考ECN 是醫(yī)學(xué)生在第6 年結(jié)束時(shí)需要參加的一項(xiàng)考試，通過(guò)考試的學(xué)生可以進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育第3 階段，并根據(jù)考試成績(jī)排名先后來(lái)選擇進(jìn)行住院醫(yī)生培訓(xùn)的職位和醫(yī)院，是一項(xiàng)事關(guān)醫(yī)生未來(lái)從事專(zhuān)科的重要考試。

鑒于該考試存在的諸多弊端，ECN 考試將在2023 年被完全取消，涉及從2020 學(xué)年開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育第2 階段的學(xué)生。改革后，學(xué)生將直接向醫(yī)學(xué)院校申請(qǐng)住院醫(yī)生的專(zhuān)科職位。為了讓學(xué)生的素質(zhì)和條件與申請(qǐng)的職位相匹配，ECN 考試將由“匹配”（Matching）代替②A(yíng)ssociation Nationale des étudiants en Médecine de France. Réforme du deuxième cycle des études de médecine (R2C) : Mise en application rentrée 2020, fin des ECNi en 2023. January 13, 2020. https://www.anemf.org/blog/2020/01/13/reforme-du-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine-r2c-mise-en-applic ation-rentree-2020-fin-des-ecni-en-2023-maj-decembre-2019/[2020-2-10]，主要通過(guò)以下三個(gè)因素進(jìn)行匹配：

1. 學(xué)生在“知識(shí)測(cè)驗(yàn)”中的成績(jī)

“知識(shí)測(cè)驗(yàn)”（Examen de Connaissances）是指將在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第5 年末設(shè)置的一項(xiàng)全國(guó)性的醫(yī)學(xué)能力檢測(cè)考試，與ECN 考試相比，考試涵蓋的知識(shí)量將減少1/3。改革后醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第2 階段將只教授A(yíng) 級(jí)和B 級(jí)的知識(shí)，刪除C 級(jí)和過(guò)度專(zhuān)業(yè)化的知識(shí)，C 級(jí)知識(shí)將被放到醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第3 階段教授。學(xué)生需至少答對(duì)80%的A 級(jí)題目才有資格進(jìn)入醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的第3 個(gè)階段。B 級(jí)的題目將根據(jù)不同的專(zhuān)科而具有不同的權(quán)重。比如心臟病學(xué)的題目對(duì)于申請(qǐng)心內(nèi)/外科學(xué)學(xué)生的權(quán)重系數(shù)為5，對(duì)于申請(qǐng)皮膚學(xué)學(xué)生的權(quán)重系數(shù)為1。法國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)理事會(huì)正在主持創(chuàng)建免費(fèi)的在線(xiàn)學(xué)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)，以劃定醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第2 階段ABC 三級(jí)知識(shí)大綱。其基本構(gòu)架如下：A 級(jí)知識(shí)：醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第2 階段必須絕對(duì)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，特別是急診和病理學(xué)知識(shí)；B 級(jí)知識(shí)：醫(yī)生應(yīng)掌握的基本專(zhuān)業(yè)知識(shí)；C 級(jí)知識(shí)：醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第3 階段中的專(zhuān)科知識(shí)。

2. 學(xué)生在“結(jié)構(gòu)化客觀(guān)臨床考試”中的成績(jī)

“結(jié)構(gòu)化客觀(guān)臨床考試” (Examen Clinique Objectif Structuré，簡(jiǎn)稱(chēng)ECOS)是指將在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第6 年末設(shè)置的一項(xiàng)旨在考核學(xué)生臨床實(shí)踐技能和醫(yī)患溝通能力考試，主要采取模擬臨床測(cè)試的方式。作為一種評(píng)估模型，ECOS 已被加拿大和瑞士的醫(yī)學(xué)院校廣泛使用，法國(guó)的魯昂醫(yī)學(xué)院和圖盧茲醫(yī)學(xué)院也已長(zhǎng)期使用了這種考試方式?？荚囍?，學(xué)生將面臨不同的臨床情況，須達(dá)到要求的目標(biāo)才可通過(guò)考試。盡管考試是由考官進(jìn)行考核，但由于考試設(shè)置了評(píng)分等級(jí)，因此評(píng)分是標(biāo)準(zhǔn)化的。

3. 學(xué)生的教育背景和經(jīng)歷

學(xué)生的教育背景和經(jīng)歷是指學(xué)生在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第1、2 階段中各科成績(jī)、選修課程、輔修課程、實(shí)習(xí)情況、科研情況、論文情況、專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)、外語(yǔ)水平、參與的國(guó)際交流項(xiàng)目和職業(yè)規(guī)劃等。各醫(yī)學(xué)院校將根據(jù)以上三個(gè)方面來(lái)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行綜合考核，確定其在第3 階段（住院醫(yī)生階段）的專(zhuān)科職位。

五、法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革面臨的主要問(wèn)題

法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革方案公布以來(lái)遭到了不少質(zhì)疑和批評(píng)，主要爭(zhēng)論集中在以下五個(gè)方面。

（一）改革不能真正解決醫(yī)荒

法國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全國(guó)委員會(huì)主席帕特里克·布埃特（Patrick Bouet）在一次采訪(fǎng)中表示：“法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革將無(wú)法解決醫(yī)荒的問(wèn)題。醫(yī)荒產(chǎn)生的根本原因是法國(guó)各省之間，大城市與郊區(qū)和農(nóng)村之間醫(yī)療資源的分布不均，改革提出的到2022 年擴(kuò)招20%醫(yī)學(xué)生的目標(biāo)并不能真正解決醫(yī)荒問(wèn)題”①La suppression du numerus clausus va repeupler les déserts médicaux : ah bon t'es s?r?. October 29, 2019. https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/la-suppression-du-numerus-clausus-va-repeupler-les-deserts-medicauxah-bon-tes-sur[2020-2-10]。絕大部分醫(yī)學(xué)生都希望留在大城市工作。為此20%至30%的學(xué)生選擇參加兩次ECN 考試，以期獲得更靠前的排名來(lái)以選擇自己想要的專(zhuān)科和地區(qū)②A(yíng)ngélique Bonnaud-Antignac, et al. Qualité de vie et santé des étudiants, Suivi de cohorte en première année commune d’étude en santé (PACES). Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, Volume 25, Issue 2, June 2015, p58-65.。相比簡(jiǎn)單地從增加醫(yī)學(xué)生數(shù)量來(lái)進(jìn)行改革，還有很多選擇，如優(yōu)化生源構(gòu)成，為來(lái)自北部省份、小城市、農(nóng)村地區(qū)和低收入郊區(qū)的學(xué)生制定定向醫(yī)學(xué)生招生計(jì)劃，降低錄取分?jǐn)?shù)，提供獎(jiǎng)學(xué)金補(bǔ)助等。錄取后，相關(guān)部門(mén)與這些學(xué)生簽署定向就業(yè)協(xié)議，學(xué)生畢業(yè)后獲得工作補(bǔ)貼赴“醫(yī)荒地區(qū)”工作且在一定年限內(nèi)不得違約就業(yè)。

（二）改革將降低醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量

在不增加教師數(shù)量和教學(xué)設(shè)施投入的基礎(chǔ)上取消“入學(xué)人數(shù)限制”將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校的資源不能滿(mǎn)足學(xué)生人數(shù)增加的需求。此外各大學(xué)附屬醫(yī)院也沒(méi)有能力招收更多的實(shí)習(xí)醫(yī)生（Externe）和住院醫(yī)生（Interne）。由于實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師具有正式雇員的身份，醫(yī)院需向其支付工資，購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)和養(yǎng)老金，因此醫(yī)院雇用一名實(shí)習(xí)醫(yī)生的月成本約為6000至7000 歐元①Bernard Granger, ? Ma santé 2022 ? : un plan ambitieux, des moyens limités. Le Débat, 2019/1 (n° 203), p98-108.，在法國(guó)經(jīng)濟(jì)低迷的大背景下，政府沒(méi)有單獨(dú)的預(yù)算來(lái)支持醫(yī)院增加實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師的職位。法國(guó)醫(yī)學(xué)界和教育界擔(dān)憂(yōu)此次改革在教學(xué)硬件準(zhǔn)備不充分的條件下就貿(mào)然增加招生數(shù)量會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的下降。

（三）改革方案復(fù)雜

此次改革方案十分復(fù)雜，不僅要擴(kuò)大申請(qǐng)人范圍，增加申請(qǐng)途徑，還要改革選拔考核方式。對(duì)高中畢業(yè)生及其父母來(lái)說(shuō)，理解此次改革的方式和規(guī)則并選擇適合自己的學(xué)醫(yī)途徑將是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。對(duì)醫(yī)學(xué)院校的教師和附屬醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也需要投入大量時(shí)間和精力來(lái)應(yīng)對(duì)改革過(guò)程中教學(xué)和考核方式相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。此外，由于醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)能力有限，醫(yī)院能夠提供的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生的職位數(shù)量也不可能大幅增加，因此改革不能根本性地改變法國(guó)精英式醫(yī)學(xué)教育高淘汰率的本質(zhì)。此次改革取消了選拔性考試，將多方面地綜合考核申請(qǐng)人的背景，選拔的客觀(guān)性降低了主觀(guān)性增加了，因此各醫(yī)學(xué)院校是否能公平公正地選拔學(xué)生就成為了社會(huì)各界關(guān)心的焦點(diǎn)。另外L.AS 途徑的學(xué)生每學(xué)年的醫(yī)學(xué)輔修課程僅有10 個(gè)學(xué)分，他們的知識(shí)儲(chǔ)備和資質(zhì)是否能讓他們順利地轉(zhuǎn)入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)也是社會(huì)各界關(guān)心的問(wèn)題。

（四）改革的資金不足

除了增加招生人數(shù)外，此次改革的一項(xiàng)內(nèi)容就是取消以大量課堂理論教學(xué)和客觀(guān)題占主導(dǎo)PACES 考試和ECN 考試，轉(zhuǎn)向?qū)嵺`教學(xué)和全過(guò)程階段性考核。學(xué)生數(shù)量的增加和教學(xué)方式、考核方式的轉(zhuǎn)變意味著人力物力財(cái)力投入的增加。法國(guó)政府已劃撥1600 萬(wàn)歐元的專(zhuān)項(xiàng)資金來(lái)支持此次改革，之后還有每年9 百萬(wàn)歐元的資金投入，但每所醫(yī)學(xué)院校獲得的資金支持每年僅為15 至25 萬(wàn)歐元②Fin de la Paces : Buzyn débloque plus de moyens pour calmer les inquiétudes des doyens. January 17, 2020. https://www.egora.fr/actus-pro/etudes-de-medecine/54715-fin-de-la-paces-buzyn-debloque-plus-de-moyens-pour-calmer-les[2020-2-20]。法國(guó)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)聯(lián)合會(huì)主席讓?西比利亞（Jean Sibilia）教授在法國(guó)費(fèi)加羅報(bào)的采訪(fǎng)中指出，這個(gè)數(shù)量的資金支持遠(yuǎn)不能在短時(shí)間內(nèi)推動(dòng)如此顛覆性的改革，起碼還需要3 倍的資金支持。

（五）改革的時(shí)間緊迫

另一個(gè)問(wèn)題就是時(shí)間緊迫。法國(guó)2019 年11 月4 日才頒布了關(guān)于醫(yī)學(xué)教育體系的改革法案，但要求必須從2020 年9 月開(kāi)始實(shí)施。不到一年的準(zhǔn)備時(shí)間讓各醫(yī)學(xué)院校措手不及。法國(guó)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)聯(lián)合會(huì)于2019 年12 月初分別致信法國(guó)教育部部長(zhǎng)弗雷德里克·維達(dá)爾（Frédérique Vidal）和衛(wèi)生部長(zhǎng)和阿涅斯·布贊（Agnès Buzyn）以尋求幫助，表示高校缺乏時(shí)間和金錢(qián)來(lái)執(zhí)行這項(xiàng)必須在2020 年9 月年前完成的改革①Réforme des études de médecine : les doyens de facs en appellent au gouvernement. December 11, 2019. https://www.europe1.fr/societe/information-europe-1-reforme-des-etudes-de-medecine-les-doyens-de-facs-en-ap pellent-au-gouvernement-3936645[2020-2-20]。法國(guó)高中畢業(yè)生志愿填報(bào)系統(tǒng)Paroursup 于2019 年12 月20 日至2020 年1 月22 日期間開(kāi)放，學(xué)生可以在這段期間登錄系統(tǒng)查看各大學(xué)本科專(zhuān)業(yè)介紹，2020 年1 月22 日至3 月12 日進(jìn)行志愿填報(bào)。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，2019 年12 月底全法35 個(gè)醫(yī)學(xué)院校中仍有一半尚未在Paroursup 系統(tǒng)上發(fā)布本校醫(yī)學(xué)課程專(zhuān)業(yè)介紹，而是趕在2020 年1 月22 日前匆忙發(fā)布②Plan santé : Emmanuel Macron doit-il supprimer le numerus clausus?. September 18, 2018. https://www.capital.fr/polemik/etudes-de-medecine-doit-on-supprimer-le-numerus-clausus-1305707[2020-2-22]。這從一個(gè)側(cè)面反映出各高校無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)做好改革的準(zhǔn)備，這種混亂的情況將直接影響改革涉及的第一屆學(xué)生。

六、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)國(guó)務(wù)院于2017 年7 月印發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》，希望將醫(yī)學(xué)教育回歸到教育精英化的本質(zhì)上來(lái)，全面提升人才培養(yǎng)的質(zhì)量。同時(shí)也提出了推進(jìn)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)③參見(jiàn)2017 年7 月11 日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》。。法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革的很多理念、模式和內(nèi)容都可以為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系的設(shè)計(jì)帶來(lái)新的啟發(fā)和思考。然而任何改革都不可避免地存在各種的問(wèn)題和困難，因此需要結(jié)合國(guó)情，客觀(guān)地審視和思考。法國(guó)2020 醫(yī)學(xué)教育體系改革將于今年開(kāi)始實(shí)施，具體效果和存在的問(wèn)題需要更多的持續(xù)關(guān)注。