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臨床藥師參與1例急性心力衰竭患者治療實(shí)踐

2020-08-26 07:37:44賈新梅
甘肅科技 2020年11期
關(guān)鍵詞:氣短胸悶雙下肢

賈新梅

(武威市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 武威 733000)

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征,其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限),以及液體潴留 (肺淤血和外周水腫)[1]。急性心力衰竭(AHF)治療目標(biāo)為改善急性心衰癥狀,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),維護(hù)重要臟器功能,避免急性心衰復(fù)發(fā),改善遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。通過一例AHF患者的治療過程,探討這類疾病的中醫(yī)治療方案和藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。

1 病例簡介

患者女,43 歲,93kg,身高 168cm,體重指數(shù) 33。2018年1月8日因胸悶、氣短伴雙下肢水腫2周余,加重2d入院。患者1年前出現(xiàn)胸悶氣短癥狀,并雙下肢輕度浮腫,活動(dòng)后上述癥狀加重,休息后緩解,后因受涼后胸悶、氣短癥狀明顯加重,并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難,間斷心慌不適,先后兩次以擴(kuò)張性心肌病聯(lián)合心瓣膜病、心律失常心房顫動(dòng)醫(yī)院住院,經(jīng)強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)出院。2周前患者感冒后再次出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀,夜間及活動(dòng)后癥狀加重,間斷心慌,自覺心跳加速,食欲不振,疲乏無力,雙下肢水腫。入院前1d患者出現(xiàn)夜間不能平臥,咳嗽,咯粉紅色泡沫樣痰,遂來醫(yī)院急診以“急性心力衰竭”收住。既往慢性心力衰竭病史1年,自2016年12月至今服用華法林鈉片2.5mg po qd;地高辛片0.125mg po qd;螺內(nèi)酯片20mg po qd。既往有磺胺類藥物過敏史。入院查體:T36.2℃,P66 次/分,R15 次/分,BP100/50mmHg。心率80次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。眼瞼浮腫,雙下肢水腫。輔助檢查:心臟彩超示:左心、右房增大;左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低;左室收縮功能明顯減低(LVEF30%);主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全;二、三尖瓣重度關(guān)閉不全;估測肺動(dòng)脈收縮壓約46mmHg;心包積液(少量)。心電圖示:異位心律,心房顫動(dòng)伴室性早搏;完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)示:NEUT%48.70%,LYMPH%41.10%,MONO%8.30%,MCHC316g/L,RDWCV16.9%,RDWSD56.5fl,PCT0.34%。生化全項(xiàng)示:BUN5.3mmol/L,CREA 69.3umol/L,UA 502umol/L,TBIL75.3umol/L,DBIL22.5umol/L,IBIL52.8umol/L,γ -GT 49U/L,LDH 335U/L,α -HBDH262U/L,HDL-C0.81mmol/L,ApoA1 A10.69g/L,HCY20umol/L,F(xiàn)e++11.1umol/L,Mg++0.84mmol/L,P1.10mmol/L,Zn++12.0umol/L,Na+140.5mmol/L,K+3.8mmol/L,Ca++2.1mmol/L,Cl-97.8mmol/L。 胸部(正位)片示:雙肺紋理重,心影異常,多考慮心衰。NT-proBNP8618.46pg/ml。入院診斷:中醫(yī):心衰病 氣陰虛兼血瘀證;西醫(yī):(1)急性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)(NYHA);(2) 擴(kuò)張型心肌病 聯(lián)合瓣膜病 二尖瓣中度關(guān)閉不全三尖瓣中度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全;(3)心律失常心房顫動(dòng) 室性早搏完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

2 藥物治療過程

1月8日入院后,患者腎功能、電解質(zhì)均正常,予以托拉塞米注射液40mg iv st、螺內(nèi)酯片20mg po qd利尿以減輕心臟負(fù)荷,地高辛片0.125mg po qd以發(fā)揮正性肌力作用和控制心室率,注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg ivgtt qd以改善心肌缺氧,華法林1.25mg po qd抗凝,枸櫞酸鉀顆粒2g po tid補(bǔ)鉀,注射用紅花黃色素100mg ivgtt qd以活血化瘀、通絡(luò)止痛。

1月9日患者癥狀緩解不明顯,T36.3℃,P76次/分,R19 次/分,晨起血壓 120/78mmHg,16 時(shí)血壓115/78mmHg,入量 1250mL,出量 3100mL。繼予以托拉塞米注射液20mg ivgtt qd利尿。

1月11日患者胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、夜間呼吸困難癥狀稍改善,雙下肢水腫略減輕,自覺腹脹,睡眠安,面色、口唇紫紺,舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈細(xì),小便量少。 T36.6℃,P82 次/分,R19 次/分,晨起血壓125/79mmHg,16 時(shí)血壓 128/74mmHg,入量2100mL,出量 1780mL。 腹部彩超示:(1)肝淤血、肝大;(2)膽囊壁增厚行改變;(3)腹腔積液。心臟彩超示:全心增大,左心為著;左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低;左室收縮功能明顯減低(LVEF35%);主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全;二、三尖瓣重度關(guān)閉不全;估測肺動(dòng)脈收縮壓約59mmHg;心包積液(少量);心律失常(符合擴(kuò)張型心肌病超聲表現(xiàn))。予以硝酸異山梨酯片5mg po tid以擴(kuò)張血管、減輕肺淤血。

1月12日患者面色白,疲乏無力,胸悶、氣短較前緩解,夜間氣短癥狀改善,雙下肢水腫略減輕,睡眠差,食納欠佳,汗多,口干欲飲,苔薄白,脈細(xì)緩,小便量少。 T36.2℃,P84 次/分,R19 次/分,晨起血壓125/79mmHg,入量 2120mL,出量 2250mL。托拉塞米注射液調(diào)整為30mg ivgtt qd;停用注射用紅花黃色素,予以注射用益氣復(fù)脈5.2givgtt qd以益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津。

1月16日患者自訴昨日口服硝酸異山梨酯片后頭痛明顯,雙下肢水腫略減輕,T36.3℃,P82次/分,R21 次/分,晨起血壓 136/82mmHg,入量1650mL,出量3000mL?;颊哳^痛明顯,考慮硝酸異山梨酯引起的血管擴(kuò)張性頭痛,且入院后血壓持續(xù)上升,藥師建議停用硝酸異山梨酯片和注射用益氣復(fù)脈,醫(yī)生采納。

1月17日患者仍感胸悶、氣短,停服硝酸異山梨酯后頭痛減輕,腹脹消失,雙下肢水腫明顯減輕。T36.3℃ ,P90 次/分 ,R20次/分 ,晨起血壓103/60mmHg,入量 1890ml,出量 2100mL。復(fù)查離子測定Na+131.9mmol/L,Cl-93.0mmol/L,K+4.8mmol/L,Ca++2.6mmol/L。藥師建議減少托拉塞米劑量,醫(yī)生采納,將托拉塞米注射液調(diào)整為20mg ivgtt qd。

1月18日患者仍感胸悶、氣短,其余癥狀明顯改善,T36.2℃,P96 次/分,R17 次/分, 晨起血壓 131/74mmHg,入量1900mL,出量2690mL。心率偏快考慮地高辛或二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的正性肌力作用所致,因患者長期服用地高辛,藥師建議停用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣,予以瓜蔞皮注射液12mL ivgtt qd以行氣除滿,開胸除痹,醫(yī)生采納。

1月21日患者胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn),心慌,頭暈?zāi)垦?,咳嗽痰多,面色紫紺,雙下肢輕微水腫,舌質(zhì)紫暗,苔濁膩,脈沉緩,T36.2℃,P88次/分,R17次/分,晨起血壓137/91mmHg,入量2050mL,出量2290ml。予以通陽泄?jié)帷⒔∑⒗婊钛鲋畡褐瓢赘阶?g肉桂5g茯苓15g麩炒白術(shù)10g干姜5g澤瀉10g鹽車前子30g瓜蔞12g薤白9g法半夏9g桃仁10g紅花10g川芎10g當(dāng)歸10g酒白芍10g三劑,每日一劑煎湯分兩次口服。

1月24日患者無胸悶、氣短,無頭痛、頭暈,無咳嗽、咳痰,雙下肢水腫消失,眠安,飲食可,二便調(diào)。T36.3℃,P87 次/分,R18 次/分,晨起血壓 135/80mmHg,入量2260mL, 出量2020mL。 離子測定:Ca++2.7mmol/L,Na+138.0mmol/L,K+4.7mmol/L,Cl-101.2mmol/L。 辦理出院。

3 分析與討論

3.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1.1 出入量管理

每天液體攝入量宜在1500mL以內(nèi),不超過2000mL,保持每天出入量負(fù)平衡在500mL以內(nèi),嚴(yán)重肺水腫時(shí)水負(fù)平衡為1000-2000mL/d,以減少水鈉潴留,緩解癥狀[3]。3~5d后,如肺淤血、水腫明顯消退,應(yīng)減少水負(fù)平衡量,逐漸過渡至出入量大體平衡[4]。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等,限制鈉攝入<2g/d?;颊咦≡浩陂g的生命體征情況見表1。

3.1.2 利尿劑

托拉塞米初始劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量,逐漸增加劑量至尿量增加,一旦癥狀緩解,即以最小有效劑量長期維持,并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整劑量[5]。托拉塞米可導(dǎo)致血容量不足,發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂;螺內(nèi)酯可引起腎功能惡化、高血鉀及胃腸道反應(yīng)。應(yīng)用前應(yīng)檢測患者腎功能和電解質(zhì),并于進(jìn)食時(shí)或餐后服藥,以減少胃腸道反應(yīng)[6]。且該患者予以枸櫞酸鉀顆粒。治療后每日監(jiān)測血壓,1周后監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能,保持血鉀濃度在 4.0~4.5 mmol/L,血鈉水平在 140~145 mmol/L。如血鉀>5.5 mmol/L,即應(yīng)停用或減少螺內(nèi)酯和(或)或枸櫞酸鉀劑量;如血鉀<3.5 mmol/L,即應(yīng)停藥或增加枸櫞酸鉀顆粒劑量[5]。

表1 患者住院期間生命體征情況

3.1.3 洋地黃類

地高辛不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí),包括心律失常,最常見為室性期前收縮,快速性房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是其特征性表現(xiàn);胃腸道反應(yīng);神經(jīng)精神癥狀。不良反應(yīng)常見于血清地高辛藥物濃度>2.0ng/mL時(shí),也見于地高辛藥物濃度較低時(shí),如低鉀、低鎂、心肌缺血、腎功能不全、高鈣、甲狀腺功能減退時(shí)[5]。使用后監(jiān)測血藥濃度及心電圖,如果出現(xiàn)上述不良反應(yīng),應(yīng)視具體情況減量或停藥。

3.1.4 抗凝藥

心力衰竭合并心房顫動(dòng)時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,如無禁忌證,所有CHADS2評(píng)分≥2分者,應(yīng)長期口服抗凝藥物治療[5]。瓣膜病心房顫動(dòng)只能使用華法林抗凝[7]。調(diào)整華法林劑量使INR維持在2.0~3.0,盡量使INR在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比>60%~70%[6]。服藥2~4d起效后開始監(jiān)測INR,每周監(jiān)測至少1~2次,根據(jù)數(shù)值調(diào)整,每次增減幅度為原劑量的左右或0.5mg,調(diào)整后重新監(jiān)測INR,于2~4周達(dá)到目標(biāo)范圍。因華法林受多種食物、藥物影響,當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量固定后,應(yīng)每4周監(jiān)測患者INR、生化全項(xiàng)、血常規(guī)。還應(yīng)密切觀察患者有無口腔黏膜、鼻腔、皮下及大便隱血、血尿等[9]。若發(fā)生輕度出血,應(yīng)減量或停藥,嚴(yán)重出血可注射維生素K。

3.2 中醫(yī)辨證論治探討

心衰中醫(yī)基本證候特征可用氣虛血瘀統(tǒng)馭,在此基礎(chǔ)上可有陰虛、陽虛的轉(zhuǎn)化,常兼見痰、飲[10]?;颊呔貌∈юB(yǎng),心之氣陰兩虛,氣虛則鼓動(dòng)血脈運(yùn)行無力,陰虛則心失濡養(yǎng),血行滯澀,停而為瘀,血瘀日久,復(fù)耗心之氣陰,加重本病。故見胸悶氣短,心慌,呼吸困難,神疲乏力,面色、口唇紫暗,聲息低微,虛煩不寐,身腫,納差,小便短少,舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈澀緩。故予以注射用紅花黃色素,其具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血,降低血壓、擴(kuò)張血管、改善器官供血,抑制血小板聚集、延長凝血酶原時(shí)間等作用[11]。使用4日后,患者面色白,疲乏無力,胸悶、氣短較前緩解,夜間氣短癥狀改善,雙下肢水腫略減輕,睡眠差,汗多,口干欲飲,苔薄白,脈細(xì)緩,小便量少。蓋因患者久病體虛,真陰虧損,虛而不復(fù),以致氣陰兩虛,故見神疲乏力,面色白,聲息低微,虛煩不寐,汗多,口干欲飲,苔薄白,脈虛細(xì)緩,故停用注射用紅花黃色素,予以注射用益氣復(fù)脈,其成份為紅參、麥冬、五味子,可增加心輸出量和升高血壓。使用4d后,患者血壓持續(xù)上升,考慮注射用益氣復(fù)脈所致,故停用。2d后,患者仍感胸悶、氣短,心率偏快,其余癥狀明顯改善。胸悶、氣短蓋因痰濁阻絡(luò)所致,故予以瓜蔞皮注射液,其成分為瓜蔞皮提取液,有擴(kuò)張冠脈,抗心肌缺血,擴(kuò)張微血管及微循環(huán),抑制血小板聚集,抗心律失常等作用。使用3d后,患者精神尚可,胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn),仍心慌,頭暈?zāi)垦?,咳嗽痰多,雙下肢輕微水腫,面色、口唇紫紺,舌質(zhì)紫暗,苔濁膩,脈沉緩?;颊咝臍馓撊?,血脈運(yùn)行無力,故頭暈?zāi)垦?,神疲乏力,面色、口唇紫紺,舌質(zhì)紫暗;胸陽失展,氣機(jī)痹阻,津液不布,聚而成痰,故見胸悶氣短,心慌,咳嗽痰多,雙下肢水腫,苔濁膩,脈沉緩。故予以通陽泄?jié)?、健脾利水兼活血化瘀之劑,方中瓜蔞滌痰散結(jié),開胸通痹;薤白通陽散結(jié),化痰散寒,能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸,共為君藥。半夏燥濕化痰,降逆散結(jié);茯苓健脾滲淡利濕,均為臣藥。佐以白附子祛痰散結(jié),以助半夏祛痰之力;肉桂、干姜通陽散寒,助茯苓氣化以行水;澤瀉、車前子利水消腫,白術(shù)健脾燥濕,使中焦健運(yùn),則水濕自除;桃仁、紅花力主活血化瘀;川芎活血行氣、調(diào)暢氣血,以助活血之功;當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng);芍藥養(yǎng)血和營,以增補(bǔ)血之力;諸藥配伍,使胸陽振,痰濁降,陰寒消,氣機(jī)暢,則諸證可除。

4 小結(jié)

急性心力衰竭的規(guī)范治療是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)。臨床藥師參與藥物治療過程,制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃,根據(jù)患者病情綜合考慮,協(xié)助醫(yī)生中西醫(yī)結(jié)合制定治療方案,取得滿意的治療效果。

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